邵佳 蔣康 陳可安 謝璽 于志堅(jiān) 鄧剛

過去十幾年間，泌尿內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)于疾病的篩查及治療有了較大的進(jìn)步與發(fā)展，但上尿路尿路上皮癌患者的生存率并無顯著改善［1］。近50%高級(jí)別浸潤性患者5 年內(nèi)死亡，目前有學(xué)者提倡采用新輔助化療［2］，以調(diào)高預(yù)后。根治性腎輸尿管切除術(shù)前進(jìn)行新輔助化療，起初是基于膀胱內(nèi)侵襲性上尿路尿路上皮癌的相關(guān)研究［3］，有研究報(bào)道晚期膀胱尿路上皮癌根治手術(shù)前給予新輔助化療，能夠顯著降低患者的病理分期［4］。本研究旨在探究對(duì)于浸潤性上尿路尿路上皮癌患者采用新輔助化療方式對(duì)于相關(guān)治療、病理和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2011 年1 月至2018 年12 月期間至本院就診住院的上尿路尿路上皮癌患者，經(jīng)輸尿管軟鏡術(shù)行術(shù)前病理組織活檢，據(jù)病理和影像學(xué)明確診斷為“浸潤性高級(jí)別上尿路尿路上皮癌”的患者為觀察對(duì)象，所有觀察對(duì)象均經(jīng)胸、CTU 及骨盆CT 對(duì)腫瘤進(jìn)行評(píng)估，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移?？傆?jì)納入120 例患者，根據(jù)患者的治療方案，按照入院順序隨機(jī)分組，觀察組患者在根治性腎輸尿管切除術(shù)前行新輔助化療，對(duì)照組患者僅行手術(shù)治療，年齡29～85 歲，兩組間一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］

1.2 基本研究設(shè)計(jì) 觀察組由術(shù)前影像評(píng)估T2-T3 分期，組織活檢證實(shí)為浸潤性高級(jí)別上尿路尿路上皮癌患者組成，經(jīng)新輔助化療及后續(xù)根治性手術(shù)治療方案，新輔助化療方案為GC（吉西他濱和順鉑）和MVAC（甲氨蝶呤、長春新堿、阿霉素、順鉑），治療1～3 周期，新輔助化療隊(duì)列內(nèi)患者根治性手術(shù)前無內(nèi)鏡下病灶治療既往史。對(duì)照組由術(shù)前影像評(píng)估T2～T3 分期，組織活檢證實(shí)為浸潤性高級(jí)別上尿路尿路上皮癌患者組成，患者僅接受根治性手術(shù)治療。兩組均在術(shù)后按照2014版泌尿外科診療指南行規(guī)范膀胱灌注化療方案。

1.3 變量采集 包括化療時(shí)間和方案，活檢病理觀察，腫瘤病理分期統(tǒng)計(jì)，術(shù)中淋巴結(jié)的清掃以及腫瘤的特點(diǎn)等，術(shù)后患者的生存率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料以n 或%表示，組間臨床與病理變量比較采用方差分析及Fisher 精確檢驗(yàn)，連續(xù)性變量采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 化療與手術(shù) 觀察組患者新輔助化療平均時(shí)間為（47.5±8.6）d，系統(tǒng)治療結(jié)束后接受根治性手術(shù)治療35～62d，平均（42.8±6.2）d。對(duì)照組患者入院后擇期手術(shù)治療。觀察組大部分患者（55.0%%）方案中聯(lián)合吉西他濱與順鉑；40.0%患者接受甲氨蝶呤、長春堿、阿霉素與順鉑治療；5%患者僅接受吉西他濱，吉西他濱聯(lián)合多西他賽，吉西他濱聯(lián)合順鉑與貝伐單抗；平均化療次數(shù)為（4.2±1.5）次。

2.2 兩組患者的腫瘤病理特征分布 見表2。

表2 兩組患者的腫瘤病理特征分布［n（%）］

2.3 生存率分析 受觀察時(shí)間限制，僅對(duì)兩組患者治療后1 年左右時(shí)間段內(nèi)生存率進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組患者治療1 年后的生存率間無顯著性差異（79.58% vs 73.23%，χ2=17.450，P=0.422）。

3 討論

國內(nèi)研究顯示，浸潤性上尿路尿路上皮癌是預(yù)后最差的尿路上皮癌類型之一，pT2/pT3 患者5 年疾病特異性生存率＜50%，pT4 患者則＜10%［5］。采用新輔助化療可降低腫瘤的病理分期和清除傳統(tǒng)分期系統(tǒng)可能遺漏的微轉(zhuǎn)移病灶。本資料中觀察組≥pT 2 期的患病率降低差異明顯，≥pT 3 期的患病率降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.38），同時(shí)本資料接受新輔助化療患者中完全緩解率為9.6%，雖然病理分級(jí)降低可能是接受新輔助化療患者生存預(yù)后改善的合理替代指標(biāo)，但目前仍不明確，同時(shí)患者的隨訪時(shí)間較短，因此術(shù)后1 年的生存率比較中未發(fā)現(xiàn)兩組觀察對(duì)象間的顯著性差異。

目前上尿路尿路上皮癌發(fā)病率相對(duì)較低，對(duì)局部晚期及腫瘤轉(zhuǎn)移患者的診療尚缺乏明確的指南依據(jù)，組織活檢研究證實(shí)的局部存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者通過術(shù)前化療與根治性手術(shù)可有利于患者的生存預(yù)后［6］。有研究報(bào)道顯示高度腎積水及腫瘤直徑＞1.5cm 患者浸潤性輸尿管癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)80%［7］；本資料顯示直徑較大的腫瘤與較高的病理T 分期相關(guān)（P＜0.001），據(jù)此術(shù)前的組織活檢和影像學(xué)檢查有助于化療前對(duì)患者的療效進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。同時(shí)需結(jié)合患者自身的情況評(píng)價(jià)化療的優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，根治性手術(shù)后慢性腎臟疾病的發(fā)病率較高，腎臟功能的部分缺失可使化療相關(guān)的并發(fā)癥增加，鉑類化療藥物的腎臟毒性亦可對(duì)患者的生存預(yù)后產(chǎn)生不利影響，圍手術(shù)期的死亡率以及手術(shù)治療的延遲等也是需要考慮的因素。

本資料中存在一定的局限性，表現(xiàn)在單中心的對(duì)照研究病例較少，由于上尿路尿路上皮癌發(fā)病率較低，死亡率較高，因此臨床開展前瞻性對(duì)照研究較為困難。綜上所述，高風(fēng)險(xiǎn)的上尿路尿路上皮癌患者在接受根治性手術(shù)之前給予新輔助化療可使患者相關(guān)的腫瘤病理分期降低，但仍需要大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。