劉小南

認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是認知功能出現(xiàn)紊亂的疾病，具體表現(xiàn)為術(shù)前精神、認知功能正常的患者，術(shù)后出現(xiàn)異常，如精神活動及人格變化、認知能力異常、記憶力受損等［1］。研究顯示，POCD 的發(fā)生與患者年齡有關，≥65 歲患者在接受大型手術(shù)以及全身麻醉后容易出現(xiàn)POCD。 相關研究表明，包括血脂水平、血糖水平、血壓升高等在內(nèi)的與代謝綜合征（Metabolic Syndrome，MS）密切相關的心血管病高危因素均與POCD 密切相關［2-3］。因此，如何有效地減少麻醉藥物的影響，減少MS 老年患者術(shù)后POCD 的出現(xiàn)是臨床亟待解決的問題。本資料觀察了老年行胃腸道手術(shù)的MS 患者全身麻醉氣管插管后靜脈泵入右美托咪定后術(shù)后認知功能和神經(jīng)損傷標志物的水平變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月至2018 年12 月間行腹腔鏡下胃腸道腫瘤切除手術(shù)的MS 患者60 例。按照隨機數(shù)字表法，將60 例患者分為觀察組和對照組，每組各30 例。兩組患者年齡、性別、BMI、空腹血糖、甘油三酯、HDL-C 水平等一般情況差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由一名對研究不知情且不參與研究中手術(shù)的麻醉醫(yī)師配置術(shù)中所需的右美托咪定溶液和生理鹽水溶液。在實驗中，患者、負責S100β 和NSE 檢測的人員以及進行認知功能評分的人員對患者接受何種處理不知情。MS 診斷標準：符合以下四項中的三項：（1）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥25kg/m2；（2）餐后2h 血糖≥7.8mmol/L 或空腹血糖≥6.1mmol/L 或正在接受治療的糖尿病患者；（3）血壓＞140/90mmHg 或正在接受治療的高血壓患者；（4）空腹TG ≥1.7mmol/L 或HDLC＜0.9mmol/L。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉病情評估為Ⅰ或Ⅱ級；（3）簡易精神狀態(tài)量 表（Mini-Mental State Examination，MMSE） 文 盲≥17 分，小學≥20 分，中學≥22 分，大學≥23 分；（4）達到中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）的MS 診斷標準；（5）自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）術(shù)前伴有神經(jīng)病史，需要依賴鎮(zhèn)靜藥物，不能完成評分測定的患者；（2）存在腦血管意外史；（3）聽覺障礙、視覺障礙。剔除標準：（1）隨訪資料不全；（2）研究過程中出現(xiàn)死亡或不愿繼續(xù)配合者；（3）實驗方案未能嚴格執(zhí)行者；（4）術(shù)中出現(xiàn)嚴重不良反應。

1.2 實驗方法 術(shù)前均常規(guī)禁水、禁食，入室后監(jiān)測心率、血壓及血氧飽和度等指標，行0.5ml 的鹽酸戊乙奎醚靜脈注射。觀察組在麻醉誘導前給予2μg/ml 右美托咪定0.5ml/kg 靜脈泵注（15min），對照組以相同方式泵注等量生理鹽水。之后行麻醉誘導，兩組患者均靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，100mg/10ml）1～2mg/kg，枸櫞酸芬尼太注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，0.1mg/2ml）3～4μg/kg 行麻醉誘導。兩組患者麻醉維持方案：手術(shù)過程中，靜脈給予瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，1mg）0.05～0.2μg/（kg·h）和丙泊酚4～8mg/（kg·h）持續(xù)泵注，每隔30min 給予順式阿曲庫銨［東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，5mg］維持麻醉，術(shù)中行氣管插管機械通氣：VT6～12ml/kg，I：E=1 ∶2，維持PaCO235～45mmHg，維持SpO298%～100%。觀察組持續(xù)靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，2ml：200μg）0.2μg/（kg·h），對照組持續(xù)泵注等量生理鹽水。根據(jù)手術(shù)情況，在必要時靜脈注射阿托品、去甲腎上腺素等。術(shù)后患者均使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛。

1.3 觀察指標 （1）血清S100β 和NSE 檢測：分別在麻醉前、術(shù)后24h 和術(shù)后3d 3 個時間點采集靜脈血5ml，枸櫞酸鈉抗凝，3500r/min，離心10min 后分離血清，置于EP 管內(nèi)，-80℃凍存。待全部采樣完成后，使用ELISA 法測定血清中S100β 和NSE 水平，試劑盒采購自上海哈靈生物科技公司，檢測方法按試劑盒說明書標注。（2）認知功能評分：術(shù)前1d 及術(shù)后3d、7d 應用MMSE 對患者評分，評估POCD 發(fā)生情況。量表評分≤23 分者為存在認知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間血清S100β 和NSE 水平變化 見表1、2。

表1 兩組患者不同時間血清S100β水平［μg/L，（）］

表1 兩組患者不同時間血清S100β水平［μg/L，（）］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后3d觀察組 0.121±0.018 0.172±0.019*# 0.147±0.020*#對照組 0.120±0.021 0.252±0.028* 0.185±0.021*

表2 兩組患者不同時間血清NSE水平［μg/L，（）］

表2 兩組患者不同時間血清NSE水平［μg/L，（）］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后3d觀察組 6.05±1.52 8.85±2.11*# 6.22±1.66對照組 5.90±1.49 12.72±2.55* 6.13±1.57

2.2 兩組患者不同時間MMSE 評分變化 見表3。

表3 兩組患者不同時間MMSE評分變化［分，（）］

表3 兩組患者不同時間MMSE評分變化［分，（）］

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后24h 術(shù)后3d觀察組 29.15±1.02 25.82±0.95*# 26.72±0.89*#對照組 29.43±1.11 23.27±1.06* 23.95±0.79*

3 討論

POCD 是一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，具體表現(xiàn)為術(shù)前精神、認知功能正常的患者，術(shù)后出現(xiàn)異常，如社交能力改變、精神錯亂、認知能力異常、記憶力受損等變化。至今，POCD 的發(fā)病原因尚未明確，近年來研究認為麻醉易引起老年患者POCD。近年來有許多學者對麻醉引起的POCD 機制開展了相關研究。

隨著老年人年齡的增長，本身神經(jīng)功能下滑。同時，腦血管硬化加重，從而引起腦血量減少，大腦功能減退，也是導致POCD 出現(xiàn)的原因。相關研究表明，患有MS 的患者POCD 發(fā)生率高于正常人群［3］。這可能是由于高血糖可能導致的毛細血管基底膜病變和高血壓導致的小血管痙攣，在手術(shù)的刺激和麻醉藥物的影響下，可能導致發(fā)生氧化應激性損傷，在術(shù)后血壓變動時也更容易發(fā)生大腦缺血缺氧，從而加劇了認知功能的喪失。

因此，如何有效地減少麻醉藥物的影響，減少MS 老年患者術(shù)后POCD 的出現(xiàn)是臨床亟待解決的問題?，F(xiàn)有的研究顯示，右美托咪定不僅可以降低腦細胞兒茶酚胺水平，調(diào)節(jié)神經(jīng)細胞凋亡，同時對腦神經(jīng)功能有保護作用。臨床實踐和實驗模型均已證明右美托咪定具有神經(jīng)保護的功能，包括降低POCD 的發(fā)生率、減少交感緊張和炎癥反應，同時可以維持血流動力學穩(wěn)定，保護正常換氣功能和睡眠結(jié)構(gòu)［4-6］。本資料結(jié)果顯示，在MS 患者手術(shù)麻醉中使用右美托咪定干預能夠降低術(shù)后血清S100β 和NSE 水平，同時能夠提升MMSE 評分。