盧松科 張海鄰

兒童呼吸系統(tǒng)解剖、生理和免疫功能發(fā)育均不成熟，咳嗽反射弱，纖毛運(yùn)動(dòng)功能差，肺泡巨噬細(xì)胞功能欠佳等特點(diǎn)使得兒童易患呼吸道感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺氣腫、肺不張甚至呼吸衰竭。呼吸道感染是兒科最常見(jiàn)的疾病，門(mén)診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)均高居首位，同時(shí)也是兒科再入院的主要疾病之一。再入院不僅影響了患兒自身健康，也會(huì)增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，影響醫(yī)患關(guān)系和諧。Alyahya 等［1］提出醫(yī)患和醫(yī)院共同努力，探尋再入院的危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)，44%的再入院是可以避免的。現(xiàn)報(bào)道溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科再入院調(diào)查情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年7 月至2017 年6 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院兒童呼吸科因呼吸系統(tǒng)疾病住院4400 人次，因相同或相關(guān)疾病，出院-再入院間隔天數(shù)≤31d 作為再入院［2］。將呼吸系統(tǒng)疾病再入院的215 例患者設(shè)為病例組（因15 例患者連續(xù)2 次31d內(nèi)再入院，故共230 人次）。與病例組相近入院時(shí)間及年齡、相同疾病，非再次入院的215 例患者設(shè)為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：31d 內(nèi)因呼吸系統(tǒng)疾病再入院：（1）患者出院3ld內(nèi)因相同或相關(guān)呼吸道疾病再次入院；（2）相同疾病：指前次入院與再次入院ICD-10 疾病代碼相同的呼吸系統(tǒng)疾?。唬?）相關(guān)疾?。呵按稳朐杭膊〉膹?fù)發(fā)或惡化；前次入院疾病的并發(fā)癥；前次入院已存在的疾病未被診斷，因相似臨床表現(xiàn)再次入院而被診斷的疾病，且均為呼吸系統(tǒng)疾??；（4）出院—再入院間隔天數(shù)：指從患者出院的當(dāng)天開(kāi)始到再次入院當(dāng)天為止的間隔天數(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）當(dāng)天出院后轉(zhuǎn)其他科室再入院的患者；（2）31d 內(nèi)因非呼吸系統(tǒng)疾病再入院患者；（3）非本院再入院病例；（4）肺部腫瘤；（5）傳染性疾病：皰疹性咽峽炎、百日咳、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。

1.2 方法 （1）確定病例組病例：為了避免遺漏或重復(fù)，通過(guò)姓名、出生年月日、家長(zhǎng)信息、家庭住址、既往史等確認(rèn)再次入院患者。（2）確定對(duì)照組病例：根據(jù)相同疾病作為匹配因素，相近年齡，相近出院時(shí)間，通過(guò)確定病例組病例的方法確定非再次入院的患者為對(duì)照組，并電話確認(rèn)在其他醫(yī)院非再入院患者。（3）進(jìn)一步收集相關(guān)資料包括年齡、性別、出院診斷、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 9.2 統(tǒng)計(jì)軟件。通過(guò)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素，應(yīng)用非條件Logistic 回歸對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行影響程度和顯著性分析。P＜0.05 提示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 因呼吸道疾病再入院患者的臨床特征 兒童呼吸道疾病再入院率=因呼吸道疾病31d 內(nèi)再入院人次/因呼吸道疾病住院總?cè)舜?230/4400（人次）=5.2%。年齡特征：≤1 歲，143 例，占病例總數(shù)66.5%；≤3歲，198 例，占病例總數(shù)92.1%。合并癥：有合并癥的再入院病例122 例，占56.7%，合并百日咳綜合征24例，合并肝損害23 例，合并腹瀉23 例，位居前三位?；A(chǔ)疾?。河谢A(chǔ)疾病的再入院患兒112 例，占病例組的52.1%，總再入院次數(shù)＞4 次患兒，有基礎(chǔ)疾病占比100%。多個(gè)基礎(chǔ)疾病的32 例，占14.9%，先天性呼吸道畸形占首位42 例（其中喉氣管軟化25 例，氣管狹窄14 例，開(kāi)口異常3 例），冠心?。–HD）第二28 例，早產(chǎn)第三23 例，哮喘第四14 例。

2.2 病例組和對(duì)照組單因素分析 見(jiàn)表1。

表1 病例組和對(duì)照組單因素分析［n（%）］

2.3 病例組和對(duì)照組相關(guān)因素非條件logistic 回歸分析 通過(guò)多因素非條件logistic 回歸分析得出基礎(chǔ)疾病統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著差異（P＜0.01），合并癥有顯著差異（P＜0.05），根據(jù)OR 值（即相對(duì)危險(xiǎn)度），基礎(chǔ)疾病OR 值37.119 是最主要的危險(xiǎn)因素，合并癥OR 值4.55是次要的危險(xiǎn)因素。

2.4 特定因素對(duì)患者再入院影響非條件logistic 回歸分析 進(jìn)一步分析3 個(gè)基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨院粑阑?、CHD、早產(chǎn)）和4 個(gè)合并癥（巨細(xì)胞病毒感染、百日咳綜合征、肝損害、腹瀉病），得出腹瀉病統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著性差異（P＞0.05），對(duì)患者31d 內(nèi)再入院影響不大。早產(chǎn)、CHD 和先天性呼吸道畸形三者統(tǒng)計(jì)學(xué)均有顯著性差異（P＜0.01），其再入院風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)基礎(chǔ)疾病的5.8、35.1 和41 倍。百日咳綜合癥、肝損害、巨細(xì)胞病毒感染三者統(tǒng)計(jì)學(xué)均有顯著性差異（P＜0.01），其再入院風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)合并癥病例的3.2、4.4 和17.5 倍。

3 討論

本資料分析得出兒童呼吸科患者因呼吸系統(tǒng)疾病再入院的再入院率為5.2%。與美國(guó)相關(guān)研究的再入院率相近，Neuman 等［3］通過(guò)對(duì)美國(guó)27 個(gè)州的兒童醫(yī)院30d 內(nèi)再入院的統(tǒng)計(jì)指出因反復(fù)肺炎再次入院率為3.1%；波斯頓兒童醫(yī)院的一項(xiàng)在美國(guó)26 個(gè)州開(kāi)展的關(guān)于兒童下呼吸道感染30d 內(nèi)再入院的研究中指出，因下呼吸道感染再入院的再入院率為5.2%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)不同醫(yī)院的再入院存在顯著差異，有降低再入院率的空間［4］。

基礎(chǔ)疾病是引起兒童再入院的最主要危險(xiǎn)因素。本資料發(fā)現(xiàn)先天性呼吸道畸形、先天性心臟病、早產(chǎn)兒、哮喘是位于前四位。進(jìn)一步分析前三位再入院風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)基礎(chǔ)疾病的41、35.1 和5.8 倍。先天性呼吸道畸形再入院的高風(fēng)險(xiǎn)是由于氣道黏膜上皮細(xì)胞的破壞，清理呼吸道分泌物能力下降，同時(shí)伴有胃食管反流存在及食管蠕動(dòng)障礙等，部分患者表現(xiàn)為反復(fù)喘息為主，多發(fā)生在嬰幼兒期，隨著年齡的增加反復(fù)呼吸道感染的機(jī)會(huì)將會(huì)減少。先天性心臟病多數(shù)由于左向右的分流，增加了肺血流量和心臟負(fù)擔(dān)，部分也伴有營(yíng)養(yǎng)不良，這些因素增加了反復(fù)下呼吸道感染、呼吸衰竭、機(jī)械通氣的機(jī)會(huì)。早產(chǎn)更容易多次入院與來(lái)自母體的抗體量低下免疫功能差，肺儲(chǔ)備功能欠佳，另外早產(chǎn)引起支氣管肺發(fā)育不良（BPD）更易頻繁再入院，部分再入院病情重，對(duì)肺功能的影響可持續(xù)至成人期。Ozdogan 等［5］對(duì)學(xué)齡前兒童因喘息再入院的危險(xiǎn)因素評(píng)估的研究資料顯示11%的再入院患兒為BPD，所有BPD 者再入院≥3 次。張維溪等［6］通過(guò)對(duì)9 例BPD患兒1 歲以內(nèi)再入院臨床情況進(jìn)行分析指出：BPD 患兒明顯增加了生后1 年內(nèi)再入院風(fēng)險(xiǎn)，再入院病情較重，住院時(shí)間較長(zhǎng)，易繼發(fā)院內(nèi)感染，常需予以吸氧、糖皮質(zhì)激素及支持治療。本資料中共有5 例有BPD 基礎(chǔ)疾病的再入院患者，有3 例7 個(gè)月大的患者分別有3 次、5 次、5 次再入院。有2 例病情急，3 例病情危重。綜上所述，對(duì)于合并有基礎(chǔ)疾病的患者尤為關(guān)注，隨著二胎開(kāi)放這類(lèi)患者會(huì)有所增加，因此預(yù)防重于治療，加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，減少早產(chǎn)至關(guān)重要，進(jìn)而可降低BPD、先天性心臟病、甚至先天性呼吸道畸形的發(fā)生率。對(duì)于已存在基礎(chǔ)疾病的患兒建議個(gè)體化接種疫苗。參照美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）兒童流感指南中，建議≥6月齡且有高危因素者包括哮喘、血流動(dòng)力學(xué)變化明顯的心臟病、免疫缺陷等接種季節(jié)性流感疫苗［7］。原發(fā)性免疫缺陷病（PID）抗感染治療與預(yù)防專(zhuān)家共識(shí)中提出補(bǔ)體缺陷病建議完成針對(duì)莢膜細(xì)菌疫苗接種，如肺炎鏈球菌疫苗接種［8］。同時(shí)已住院的患者為其制定出院計(jì)劃、出院后照護(hù)方案、隨訪規(guī)劃。通過(guò)上述措施能有效降低再次住院負(fù)擔(dān)。

另外合并癥是再入院的次要相關(guān)危險(xiǎn)因素，其中巨細(xì)胞病毒感染，肝損害和百日咳綜合癥再入院風(fēng)險(xiǎn)分別是無(wú)合并癥病例的3.2、4.4 和17.5 倍。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，61 例嬰兒肝炎綜合征肝損害有11 例反復(fù)呼吸道感染，多數(shù)與人巨細(xì)胞病毒（HCMV）感染有關(guān)［9］。部分由于缺氧、其他病原體感染、藥物損害等易引起肝損害，而肝臟含有豐富的淋巴細(xì)胞，肝內(nèi)免疫細(xì)胞與分泌的細(xì)胞因子構(gòu)成一個(gè)整體，調(diào)節(jié)著肝臟局部和全身的免疫反應(yīng)，肝損害可能導(dǎo)致免疫紊亂，進(jìn)一步影響呼吸道感染患者的再入院。而百日咳綜合征由于呼吸道上皮破壞，致使黏膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)失調(diào)，分泌物不能排出氣道，也易使病情反復(fù)。關(guān)注小嬰兒肝損害是否合并巨細(xì)胞病毒感染，對(duì)肝損害患者加強(qiáng)護(hù)肝治療，對(duì)百日咳綜合癥患者補(bǔ)充維生素AD 促進(jìn)感染后呼吸道黏膜修復(fù)能降低再入院率。

文章的局限性是外院的住院和死亡的結(jié)局不能被統(tǒng)計(jì)而被低估再入院率，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道也有此類(lèi)局限［10］，本資料將31d 作為再入院的時(shí)限，同時(shí)通過(guò)設(shè)立對(duì)照（通過(guò)電話確定對(duì)照為非再入院），來(lái)減少這一局限性。