王田田，李海燕，蘇晴晴，房 曉

隨著我國人口老齡化進程的加速，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）在臨床上廣泛開展［1］。行THA的患者多為老年人，腸道功能減退，術(shù)后患者活動受限、飲食改變和鎮(zhèn)痛類藥物的不良反應使腸道功能受到抑制，易導致便秘發(fā)生［2］。研究顯示，THA術(shù)后患者便秘的發(fā)生率為90.4%［3］。便秘一旦發(fā)生，影響患者術(shù)后康復，增加下肢深靜脈血栓形成的風險，導致患者住院時間延長及醫(yī)療費用增加［4］。因此，及時預防THA術(shù)后患者便秘的發(fā)生，對保障手術(shù)效果及促進術(shù)后康復具有重要意義。超聲藥物透入治療是近年來國內(nèi)外出現(xiàn)的一種藥物滲透的新方法，目前在普外科術(shù)后患者中已廣泛應用并且效果顯著，但在THA術(shù)后患者中鮮有報道。該文旨在探討超聲藥物透入治療對老年患者THA術(shù)后排便效果的影響，為臨床上預防老年患者術(shù)后便秘提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年1月—2019年2月在青島市某三級甲等醫(yī)院關(guān)節(jié)外科初次行單側(cè)THA的老年患者208例，按照病區(qū)分為觀察組和對照組，每組各104例。對照組患者實施THA術(shù)后常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上加用超聲藥物透入治療?；颊呒{入標準：（1）年齡≥60歲；（2）初次單側(cè)接受THA；（3）術(shù)前排便規(guī)律，可控制排便且無便秘、結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變及腹部手術(shù)史；（4）自愿參加該研究。排除標準：（1）患有嚴重心、肺、腎、血液系統(tǒng)等疾病和精神病者，尤其是放置心臟支架及安裝心臟起搏器患者；（2）術(shù)前術(shù)后使用促胃腸動力藥物者；（3）懷疑有乙醇、阿片類藥物濫用病史者；（4）語言表達有障礙、軀體感覺異常者；（5）術(shù)前長期臥床者。觀察組男73例，女31例，平均年齡（69.84±6.41）歲；對照組男69例，女35例，平均年齡 （68.73±4.59）歲。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施THA術(shù)后常規(guī)護理。THA術(shù)后患者安返病房，常規(guī)予以患者去枕平臥6 h，術(shù)側(cè)下肢墊枕抬高，兩腿中間放置一軟枕，保持髖外展15～30°，穿“丁”字鞋保持足部中立位；遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)護和吸氧，密切觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化；妥善固定引流管，術(shù)后2 h打開引流管保持引流通暢，觀察并記錄引流液的性質(zhì)、顏色和量；對患者疼痛進行評估，合理使用鎮(zhèn)痛方法，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛泵或藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后2 d遵醫(yī)囑使用抗生素預防切口感染；密切注意肢端血液循環(huán)情況，指導患者正確進行功能鍛煉，預防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生；予以患者心理疏導、飲食指導、排便方式指導、人工腹部按摩以促進排便。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用超聲藥物透入治療。（1）在關(guān)節(jié)外科成立THA便秘防治小組：由護士長擔任組長，4名工作滿3年以上的護師為組員，組長定期組織小組成員開會，會上分析典型案例、討論案例發(fā)生原因、采取措施及結(jié)果，通過查閱大量文獻總結(jié)預防TKA術(shù)后便秘發(fā)生的具體措施。對參與研究的護士進行培訓，系統(tǒng)學習THA術(shù)后便秘預防相關(guān)知識，全面掌握超聲藥物透入治療的方法。（2）具體實施措施：THA術(shù)后第1天患者開始使用超聲藥物透入治療，1周為1個療程，具體方法如下：告知患者使用超聲電導儀的目的、意義及注意事項，取得患者理解后使用超聲電導儀及導電凝膠貼片（由北京諾亞同舟醫(yī)療器械有限公司提供）。統(tǒng)一設(shè)定超聲電導儀的治療參數(shù)，將超聲電導儀的導電凝膠貼片金屬膜固定在治療頭的圓凹內(nèi)，并將2片胃腸寧分別置于2個貼片的金屬凹槽內(nèi)，固定藥片及治療頭于患者下腹部兩側(cè)皮膚表面，用綁帶固定治療頭，使其緊貼皮膚，啟動治療儀，治療30 min/次，取下治療頭后再將藥片保留45 min，2次/d，上、下午各一次，治療1個療程。操作過程中應防止導電凝膠貼片脫落，以免電極貼片直接接觸患者皮膚，造成皮膚損傷。

1.3觀察指標觀察兩組患者在THA術(shù)后腸鳴音恢復時間及首次排氣、排便時間，記錄兩組患者術(shù)后便秘發(fā)生例數(shù)、糞便性狀（軟、干）及排便順暢程度（順暢、困難）。便秘根據(jù)《功能性便秘的羅馬Ⅲ標準》［5］進行診斷，符合以下二項或二項以上可診斷為便秘：（1）至少 25%的排便感到費力；（2）至少 25%的排便為干球狀便或硬便；（3）至少25%的排便有不盡感；（4）至少25%的排便有肛門直腸梗阻感/阻塞感；（5）至少25%的排便需要手法幫助（如用手指幫助排便、盆底支持）；（6）排便次數(shù)＜3 次/周。

1.4質(zhì)量控制在研究前取得醫(yī)院相關(guān)部門的同意和支持，由已進行培訓的工作滿3年以上的4名護師對符合納入標準的THA術(shù)后老年患者實施超聲藥物透入治療；由不參與干預措施實施的2名護士負責收集數(shù)據(jù)，避免主觀因素引起的偏倚；為保證研究的一致性，該研究所有數(shù)據(jù)均由收集者在每日固定時間采用同一測量方法獲取。腸鳴音聽診部位為右下腹，若持續(xù)3～5 min未聽到腸鳴音，且用手指輕彈腹壁后仍未聽到者，則視為腸鳴音未恢復；肛門首次排氣、排便時間應詢問患者，以其主訴為準。數(shù)據(jù)采集后，由研究者本人對數(shù)據(jù)進行審核，剔除無效數(shù)據(jù)，并進行編號，便于錄入和后期核對，由2名護理專業(yè)研究生負責錄入數(shù)據(jù)，并對數(shù)據(jù)進行核對確保準確無誤。

1.5統(tǒng)計學方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，統(tǒng)計處理前對資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后腸道功能恢復效果比較兩組患者THA術(shù)后腸道功能恢復效果進行比較，觀察組患者在術(shù)后腸鳴音恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間方面均短于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。 見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后腸道功能恢復效果比較（h，）

表1 兩組患者術(shù)后腸道功能恢復效果比較（h，）

組別 n 腸鳴音恢復時間 首次排氣時間 首次排便時間觀察組 104 15.07±1.48 25.43±6.55 29.87±6.17對照組 104 16.77±1.19 34.60±7.65 41.53±4.42 t值 - -4.888 -4.983 -8.423 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2兩組患者術(shù)后排便情況比較兩組患者術(shù)后便秘發(fā)生情況、糞便性狀及排便順暢程度比較，觀察組患者術(shù)后發(fā)生便秘的例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；觀察組患者術(shù)后糞便性狀、排便順暢程度均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。 見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后排便情況比較（例）

3 討論

老年患者THA術(shù)后易發(fā)生便秘的原因可以總結(jié)為以下幾點：（1）年齡：老年THA術(shù)患者隨著年齡的增長，腸壁平滑肌及提肛肌等收縮力有所下降，腸道功能減退，腸蠕動減慢，排便動力不足，導致食物殘渣在結(jié)腸中運行過程延長，易發(fā)生便秘［6］。（2）飲食原因：一方面患者術(shù)前須禁食，另一方面為防止患者術(shù)后因麻醉作用引起嘔吐等不適，多數(shù)患者術(shù)后4～6 h不能進食或拒絕進食，當允許飲食后患者由于切口疼痛又無食欲，進而抑制患者腸道功能；此外，家屬為促進患者早期恢復，常給予營養(yǎng)豐富不宜消化的高蛋白高脂肪低纖維飲食，造成大便干燥，易導致便秘發(fā)生。（3）活動受限原因：老年患者THA術(shù)后臥床休息時間較長、活動減少，胃腸蠕動功能減慢，易引起便秘發(fā)生［7］。（4）心理原因：患者術(shù)后突然失去行走及自理能力，擔心預后，缺乏疾病相關(guān)知識，均使患者容易產(chǎn)生緊張、焦慮等心理變化，引起胃腸功能紊亂，導致便秘發(fā)生［8］。（5）排便姿勢改變：患者由術(shù)前蹲便或坐便，改為術(shù)后須在床上進行大小便，患者不適應便盆排便，同時擔心床上排便氣味會影響別人，思想上有顧慮，有意識控制便意，導致糞便在腸道積聚時間較久以致便秘。（6）藥物原因：患者術(shù)后常需使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，該藥物會抑制腸道活動和排便反射，促使便秘發(fā)生［2］；另外，老年患者常合并多種疾病，長期服用某些藥物，如抗高血壓藥、抗抑郁藥、制酸劑、鐵劑、抗帕金森藥物等，這些藥物會抑制腸蠕動，引起便秘［9］。

超聲藥物透入治療是借助超聲波對媒介的彌散和改變細胞膜通透性使藥物通過滲透皮膚進入機體的無注射靶位的特殊給藥方式。研究表明，通過該方法用藥藥物療效可達皮下組織6～12 cm，而且藥物在深部組織的濃度比經(jīng)口服和靜脈給藥時高［10，11］。另外，該研究中使用的胃腸寧片主要成分是中藥大承氣湯，為瀉下劑，可促進胃動力素釋放，提高腸管的興奮性，增強腸蠕動，促進胃腸功能的恢復。超聲與藥物結(jié)合達到雙重治療效果［12］。

3.1對THA術(shù)后老年患者的腸道功能恢復有促進該研究結(jié)果顯示，觀察組患者在THA術(shù)后腸鳴音恢復時間短于對照組的患者，且肛門首次排氣、排便時間也相較于對照組患者縮短，說明超聲藥物透入治療可促進老年患者THA術(shù)后腸鳴音恢復及早期排氣排便，縮短腸道功能恢復的時間，加速患者術(shù)后康復。THA術(shù)后早期，患者由于年齡限制，加之疼痛刺激，造成關(guān)節(jié)功能活動障礙，導致患者臥床時間較長，腸道功能受到抑制［13，14］。 通過超聲電導儀將胃腸寧藥片透入可直接作用于胃腸道，在局部積累較高的藥物濃度，增加血液中胃動力素含量，促進胃腸蠕動，縮短腸道功能恢復的時間。該研究與超聲藥物透入治療應用于普外科術(shù)后患者改善腸道功能的結(jié)果一致［15，16］。

3.2對THA術(shù)后老年患者的排便情況有改善該研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后發(fā)生便秘的例數(shù)低于對照組；觀察組術(shù)后糞便性狀、排便順暢程度均優(yōu)于對照組，說明超聲藥物透入治療可有效預防老年患者THA術(shù)后便秘的發(fā)生，促進患者腸蠕動，發(fā)揮通便的效果。超聲藥物透入治療通過超聲波震動使藥物彌散至體內(nèi)，直接在胃腸道發(fā)揮藥效，既避免了外敷用藥難以進入皮膚或黏膜的缺點，也克服了口服給藥時肝臟的“首過消除效應”，將藥物準確導入需要發(fā)揮藥理作用的部位［17，18］，更有利于發(fā)揮藥物療效，預防便秘的發(fā)生。同時超聲波通過興奮結(jié)腸肌的電活動，增加峰值電位，進而興奮腸肌，阻礙腸道內(nèi)水分的吸收，有效改善患者糞便性狀，促進腸內(nèi)容物的排出。