李士強，尚愛加，陶本章，白少聰，高 干

骨軟骨瘤最常見于四肢，而位于脊髓腹側且壓迫脊髓的軟骨瘤十分罕見。大多數頸椎管內腫瘤都可經后方或后外側入路，通過椎板和關節(jié)突切除來處理，而經前方入路來切除頸椎管內腫瘤在臨床上非常少見，筆者所在科室收治1例頸椎管內脊髓腹側軟骨瘤患者，經前方入路椎體次全切手術成功治愈，現報告如下并探討手術適應證。

1 臨床資料

患者，男，60歲，因“頸部、右上肢疼痛3年余，加重1年”入院，于2015年開始無誘因逐漸出現頸部疼痛、右上肢疼痛，性質為夜間痛，持續(xù)性、酸困疼痛，休息無緩解，并逐漸發(fā)展至右手示指指尖麻木，并指無力，無頭痛、惡心、嘔吐，無大小便功能障礙，至當地醫(yī)院就診，頸椎MRI示頸椎管內占位。查體：意識清楚，語言流利，顱神經檢查無異常，頸軟，右上肢肌力Ⅳ+，右手并指較差，余肢體肌力、肌張力正常；右側頸部及右手示指指尖淺感覺減退，余肢體淺感覺、深感覺正常。雙側巴氏征陰性。頸椎X線顯示：頸椎生理彎曲變直，椎體邊緣骨質硬化、變尖，部分椎間隙變窄（圖1a）。頸椎CT顯示：頸3下緣-頸5上緣椎管內見條形軟組織影，硬膜囊受壓，椎管變窄（圖1b）。頸椎MRI顯示：頸椎間盤不同程度脫水變性呈短T2信號，頸5-6、6-7及頸7-胸1椎間盤向后突出，硬膜囊受壓。頸3-頸5椎體后緣沿椎管縱軸的等 T1、短 T2信號影（圖 1c、1d）；水平位見頸髓受壓，與鄰近硬脊膜、椎體分界清晰，髓內未見異常信號（圖1e）。增強掃描見占位無明顯強化（圖 1f）。

圖1 患者術前影像學資料

2 診療經過

患者術前診斷考慮為：（1）頸椎管內占位；（2）頸椎多發(fā)椎間盤突出。術前完善常規(guī)檢查，擬定了經前方入路椎體次全切、鈦籠植入、鈦板內固定術切除椎管內占位的手術方案?；颊呷砺樽恚⊙雠P位，于頸部前下頜約齊頸3皮紋處橫形切口，長約5cm。剪刀鈍性分離皮下，并沿胸鎖乳突肌內側緣向下分離，同時應用雙極電凝聯合止血。將氣管、食管向中線適當鈍性牽拉，顯露頸長肌。將頸長肌向兩側拉開，顯露椎體前緣。骨蠟止血后，術野內無活動性出血。分離至椎體前緣。術中C型臂定位C3/4椎間隙。尖刀、刮勺聯合髓核咬骨鉗清除C3/4、C4/5椎間盤后，用咬骨鉗、磨鉆將C4椎體行次全切。保留松質骨后期植骨。此時觀察硬膜外脊髓腹側有一大小約3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm白色質軟腫物，包膜完整，脊髓受壓明顯（圖2a）。尖刀分離腫物，取瘤鉗完整切除腫物，達到全切除。脊髓恢復正常形態(tài)，搏動好。C4椎體間隙給予合適鈦籠植入，并植骨融合（圖2b）。C3～5椎體前緣鈦板內固定，復位好，固定妥當。術中C型臂透視滿意。逐層縫合肌膜、皮下、皮膚，切除的腫瘤標本送病理檢查。

圖2 術中所見椎管內軟骨瘤及鈦籠植入

術后常規(guī)病理報告為軟骨瘤?；颊咝g后疼痛及肢體麻木癥狀較術前好轉，未發(fā)生感染、腦脊液漏、氣管食管瘺等并發(fā)癥，患者對手術效果滿意，術后7 d手術切口愈合良好，拆線后痊愈出院。頸椎X線檢查顯示內固定位置良好，頸椎生理前曲恢復，頸椎穩(wěn)定（圖3a）。術后6個月復查，MRI顯示脊髓減壓滿意，無病變殘余（圖3b、3c）?；颊邿o不適主訴，神經功能檢查正常。

圖3 患者術后影像學資料

3 討論

骨軟骨瘤是軟骨源性的骨腫瘤，屬于良性骨腫瘤中最為常見的一種，約占骨腫瘤的8.5%［1］。軟骨瘤多見于四肢長骨的干骺端，出現在椎管內的比較少見，文獻報道約占骨軟骨瘤總數的1.3%～4.1%，占椎管內腫瘤的0.4%［2］，其中的50%發(fā)生于頸椎，以C2節(jié)段最為常見。它的確切發(fā)病機制尚不清楚，可能由于頸椎活動度大，且活動較多，因此受損傷的可能性增加，所以考慮軟骨瘤的發(fā)生可能與這種長期出現的微小損傷有關［3］。

一般來說，后方入路是頸椎管內腫瘤的首選手術入路，此入路能夠有效顯露至硬膜囊外側4 cm處，多數位于椎管內的腫瘤均可經過后路椎板或半椎板切除來顯露，必要時可以切除小關節(jié)突［4］。這種入路的解剖結構比較簡單，更接近椎管，通過切除椎板便可直接顯露出硬膜囊，而且全椎板的切除能夠提供較大范圍的脊髓顯露。但是切除椎板時要注意既要切除盡量多的椎板，以便充分顯露，又應盡可能不損傷兩側的小關節(jié)突，以保持脊柱的穩(wěn)定。

對于脊髓腹側的硬膜外腫瘤，如果選擇后方椎板切除入路來顯露，可能需要切斷或牽拉齒狀韌帶甚至非重要脊神經后根來達到，其最大的缺點就是要過度牽拉脊髓，因顯微鏡視角所限，有時難以做到全切，而且對于年輕患者，全椎板切除造成的脊柱后柱結構破壞，導致術后頸椎不穩(wěn)定，容易出現繼發(fā)性的脊柱畸形。經前方入路來切除頸椎管內腹側腫瘤在臨床上比較少見，此入路目前多用來治療頸椎間盤突出、脊髓型頸椎病、椎體腫瘤等，此入路用來切除椎管內腫瘤時的主要缺點：（1）由于解剖位置較深，手術視野暴露受限，而且周圍結構復雜，鄰近有較多的重要血管和神經，因此術中顯露和切除比較困難；（2）由于脊柱前、中柱破壞，對脊柱穩(wěn)定性影響大，須植骨融合固定；（3）脊髓前富含血管，容易引起硬膜外靜脈叢的出血；（4）術中嚴密縫合硬膜相當困難，容易形成腦脊液漏［5，6］。

該患者腫瘤位于頸髓腹側中線附近的硬脊膜外，且已明顯壓迫脊髓，主治醫(yī)師設計了經前方入路椎體次全切、鈦籠植入、鈦板內固定術的手術方案，既可直接顯露病變，減少對脊髓的牽拉損傷，而且選擇植骨融合固定后，重建了頸椎的穩(wěn)定性及連續(xù)性，隨訪期間植骨愈合良好，無椎間塌陷、內固定松動及假關節(jié)形成。由于前方入路直接顯露病變，術者可以在直視下做到病變的全部切除，在切除病變時一邊小心分離一邊雙極電凝止血，避免了硬膜外靜脈叢的出血，而且病變位于硬脊膜外，也無須考慮硬膜的縫合困難及腦脊液漏問題。術后患者癥狀明顯好轉，且沒有新的神經功能損害出現。術后半年隨訪，患者情況良好，影像學資料提示脊柱穩(wěn)定性維持良好，未見頸椎不穩(wěn)征象。

通過此病例，筆者認為，當腫瘤位于硬脊膜外，脊髓腹側中線附近，而且腫瘤血供不豐富時，可以采用經前方入路。雖然這種前方入路切除椎管內腫瘤的手術方式在臨床上并不常見，但遇到上述特殊類型的椎管內腫瘤時，可以考慮采用前方入路，不僅能直接顯露病變，減少對脊髓的牽拉損傷，而且通過植骨融合固定后，也可保證脊柱的穩(wěn)定性。