李士強(qiáng)，尚愛加，陶本章，白少聰，高 干

骨軟骨瘤最常見于四肢，而位于脊髓腹側(cè)且壓迫脊髓的軟骨瘤十分罕見。大多數(shù)頸椎管內(nèi)腫瘤都可經(jīng)后方或后外側(cè)入路，通過(guò)椎板和關(guān)節(jié)突切除來(lái)處理，而經(jīng)前方入路來(lái)切除頸椎管內(nèi)腫瘤在臨床上非常少見，筆者所在科室收治1例頸椎管內(nèi)脊髓腹側(cè)軟骨瘤患者，經(jīng)前方入路椎體次全切手術(shù)成功治愈，現(xiàn)報(bào)告如下并探討手術(shù)適應(yīng)證。

1 臨床資料

患者，男，60歲，因“頸部、右上肢疼痛3年余，加重1年”入院，于2015年開始無(wú)誘因逐漸出現(xiàn)頸部疼痛、右上肢疼痛，性質(zhì)為夜間痛，持續(xù)性、酸困疼痛，休息無(wú)緩解，并逐漸發(fā)展至右手示指指尖麻木，并指無(wú)力，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)大小便功能障礙，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，頸椎MRI示頸椎管內(nèi)占位。查體：意識(shí)清楚，語(yǔ)言流利，顱神經(jīng)檢查無(wú)異常，頸軟，右上肢肌力Ⅳ+，右手并指較差，余肢體肌力、肌張力正常；右側(cè)頸部及右手示指指尖淺感覺減退，余肢體淺感覺、深感覺正常。雙側(cè)巴氏征陰性。頸椎X線顯示：頸椎生理彎曲變直，椎體邊緣骨質(zhì)硬化、變尖，部分椎間隙變窄（圖1a）。頸椎CT顯示：頸3下緣-頸5上緣椎管內(nèi)見條形軟組織影，硬膜囊受壓，椎管變窄（圖1b）。頸椎MRI顯示：頸椎間盤不同程度脫水變性呈短T2信號(hào)，頸5-6、6-7及頸7-胸1椎間盤向后突出，硬膜囊受壓。頸3-頸5椎體后緣沿椎管縱軸的等 T1、短 T2信號(hào)影（圖 1c、1d）；水平位見頸髓受壓，與鄰近硬脊膜、椎體分界清晰，髓內(nèi)未見異常信號(hào)（圖1e）。增強(qiáng)掃描見占位無(wú)明顯強(qiáng)化（圖 1f）。

圖1 患者術(shù)前影像學(xué)資料

2 診療經(jīng)過(guò)

患者術(shù)前診斷考慮為：（1）頸椎管內(nèi)占位；（2）頸椎多發(fā)椎間盤突出。術(shù)前完善常規(guī)檢查，擬定了經(jīng)前方入路椎體次全切、鈦籠植入、鈦板內(nèi)固定術(shù)切除椎管內(nèi)占位的手術(shù)方案?；颊呷砺樽?，取仰臥位，于頸部前下頜約齊頸3皮紋處橫形切口，長(zhǎng)約5cm。剪刀鈍性分離皮下，并沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣向下分離，同時(shí)應(yīng)用雙極電凝聯(lián)合止血。將氣管、食管向中線適當(dāng)鈍性牽拉，顯露頸長(zhǎng)肌。將頸長(zhǎng)肌向兩側(cè)拉開，顯露椎體前緣。骨蠟止血后，術(shù)野內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血。分離至椎體前緣。術(shù)中C型臂定位C3/4椎間隙。尖刀、刮勺聯(lián)合髓核咬骨鉗清除C3/4、C4/5椎間盤后，用咬骨鉗、磨鉆將C4椎體行次全切。保留松質(zhì)骨后期植骨。此時(shí)觀察硬膜外脊髓腹側(cè)有一大小約3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm白色質(zhì)軟腫物，包膜完整，脊髓受壓明顯（圖2a）。尖刀分離腫物，取瘤鉗完整切除腫物，達(dá)到全切除。脊髓恢復(fù)正常形態(tài)，搏動(dòng)好。C4椎體間隙給予合適鈦籠植入，并植骨融合（圖2b）。C3～5椎體前緣鈦板內(nèi)固定，復(fù)位好，固定妥當(dāng)。術(shù)中C型臂透視滿意。逐層縫合肌膜、皮下、皮膚，切除的腫瘤標(biāo)本送病理檢查。

圖2 術(shù)中所見椎管內(nèi)軟骨瘤及鈦籠植入

術(shù)后常規(guī)病理報(bào)告為軟骨瘤。患者術(shù)后疼痛及肢體麻木癥狀較術(shù)前好轉(zhuǎn)，未發(fā)生感染、腦脊液漏、氣管食管瘺等并發(fā)癥，患者對(duì)手術(shù)效果滿意，術(shù)后7 d手術(shù)切口愈合良好，拆線后痊愈出院。頸椎X線檢查顯示內(nèi)固定位置良好，頸椎生理前曲恢復(fù)，頸椎穩(wěn)定（圖3a）。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，MRI顯示脊髓減壓滿意，無(wú)病變殘余（圖3b、3c）?；颊邿o(wú)不適主訴，神經(jīng)功能檢查正常。

圖3 患者術(shù)后影像學(xué)資料

3 討論

骨軟骨瘤是軟骨源性的骨腫瘤，屬于良性骨腫瘤中最為常見的一種，約占骨腫瘤的8.5%［1］。軟骨瘤多見于四肢長(zhǎng)骨的干骺端，出現(xiàn)在椎管內(nèi)的比較少見，文獻(xiàn)報(bào)道約占骨軟骨瘤總數(shù)的1.3%～4.1%，占椎管內(nèi)腫瘤的0.4%［2］，其中的50%發(fā)生于頸椎，以C2節(jié)段最為常見。它的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能由于頸椎活動(dòng)度大，且活動(dòng)較多，因此受損傷的可能性增加，所以考慮軟骨瘤的發(fā)生可能與這種長(zhǎng)期出現(xiàn)的微小損傷有關(guān)［3］。

一般來(lái)說(shuō)，后方入路是頸椎管內(nèi)腫瘤的首選手術(shù)入路，此入路能夠有效顯露至硬膜囊外側(cè)4 cm處，多數(shù)位于椎管內(nèi)的腫瘤均可經(jīng)過(guò)后路椎板或半椎板切除來(lái)顯露，必要時(shí)可以切除小關(guān)節(jié)突［4］。這種入路的解剖結(jié)構(gòu)比較簡(jiǎn)單，更接近椎管，通過(guò)切除椎板便可直接顯露出硬膜囊，而且全椎板的切除能夠提供較大范圍的脊髓顯露。但是切除椎板時(shí)要注意既要切除盡量多的椎板，以便充分顯露，又應(yīng)盡可能不損傷兩側(cè)的小關(guān)節(jié)突，以保持脊柱的穩(wěn)定。

對(duì)于脊髓腹側(cè)的硬膜外腫瘤，如果選擇后方椎板切除入路來(lái)顯露，可能需要切斷或牽拉齒狀韌帶甚至非重要脊神經(jīng)后根來(lái)達(dá)到，其最大的缺點(diǎn)就是要過(guò)度牽拉脊髓，因顯微鏡視角所限，有時(shí)難以做到全切，而且對(duì)于年輕患者，全椎板切除造成的脊柱后柱結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致術(shù)后頸椎不穩(wěn)定，容易出現(xiàn)繼發(fā)性的脊柱畸形。經(jīng)前方入路來(lái)切除頸椎管內(nèi)腹側(cè)腫瘤在臨床上比較少見，此入路目前多用來(lái)治療頸椎間盤突出、脊髓型頸椎病、椎體腫瘤等，此入路用來(lái)切除椎管內(nèi)腫瘤時(shí)的主要缺點(diǎn)：（1）由于解剖位置較深，手術(shù)視野暴露受限，而且周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，鄰近有較多的重要血管和神經(jīng)，因此術(shù)中顯露和切除比較困難；（2）由于脊柱前、中柱破壞，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響大，須植骨融合固定；（3）脊髓前富含血管，容易引起硬膜外靜脈叢的出血；（4）術(shù)中嚴(yán)密縫合硬膜相當(dāng)困難，容易形成腦脊液漏［5，6］。

該患者腫瘤位于頸髓腹側(cè)中線附近的硬脊膜外，且已明顯壓迫脊髓，主治醫(yī)師設(shè)計(jì)了經(jīng)前方入路椎體次全切、鈦籠植入、鈦板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)方案，既可直接顯露病變，減少對(duì)脊髓的牽拉損傷，而且選擇植骨融合固定后，重建了頸椎的穩(wěn)定性及連續(xù)性，隨訪期間植骨愈合良好，無(wú)椎間塌陷、內(nèi)固定松動(dòng)及假關(guān)節(jié)形成。由于前方入路直接顯露病變，術(shù)者可以在直視下做到病變的全部切除，在切除病變時(shí)一邊小心分離一邊雙極電凝止血，避免了硬膜外靜脈叢的出血，而且病變位于硬脊膜外，也無(wú)須考慮硬膜的縫合困難及腦脊液漏問(wèn)題。術(shù)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且沒有新的神經(jīng)功能損害出現(xiàn)。術(shù)后半年隨訪，患者情況良好，影像學(xué)資料提示脊柱穩(wěn)定性維持良好，未見頸椎不穩(wěn)征象。

通過(guò)此病例，筆者認(rèn)為，當(dāng)腫瘤位于硬脊膜外，脊髓腹側(cè)中線附近，而且腫瘤血供不豐富時(shí)，可以采用經(jīng)前方入路。雖然這種前方入路切除椎管內(nèi)腫瘤的手術(shù)方式在臨床上并不常見，但遇到上述特殊類型的椎管內(nèi)腫瘤時(shí)，可以考慮采用前方入路，不僅能直接顯露病變，減少對(duì)脊髓的牽拉損傷，而且通過(guò)植骨融合固定后，也可保證脊柱的穩(wěn)定性。