高國(guó)峰，王海濤，李易楠，呂志峰

隨著人類社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，舒適化醫(yī)療已成為人們就醫(yī)的首選，婦科術(shù)后自控鎮(zhèn)痛技術(shù)的廣泛開(kāi)展和應(yīng)用，有效降低了手術(shù)后疼痛，提高了患者舒適度，而婦科微創(chuàng)腔鏡手術(shù)正逐步替代傳統(tǒng)手術(shù)方式，成為手術(shù)治療的主要方法，但是由于腔鏡氣腹、術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物等因素，增加了婦科患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生的概率，因此為了提高患者圍術(shù)期的舒適度，降低婦科手術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，筆者采用右美托咪定經(jīng)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）自控給藥，觀察其降低婦科術(shù)后惡心嘔吐的效果及可行性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年1月—2019年8月在筆者所在醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者120例，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。分為A、B、C三組，每組患者各40例，年齡29～48歲，三組患者身高、年齡、體重經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且無(wú)高血壓病、無(wú)心腦腎等重要臟器器質(zhì)性疾病。該研究采用隨機(jī)對(duì)照分組，獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法術(shù)前常規(guī)禁食、水，入室后邁瑞T5多功能監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、心電圖、呼吸及血氧飽和度，開(kāi)放外周靜脈輸液通道，麻醉誘導(dǎo)：所有患者均采用右美托咪定0.5 μg/kg，咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg靜脈注射序貫誘導(dǎo)，麻醉維持：三組患者術(shù)中均持續(xù)靜脈輸注丙泊酚3～5 mg/kg·h、瑞芬太尼 0.015～0.02 mg/kg·h 維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛狀態(tài)，術(shù)中根據(jù)具體情況實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)給藥劑量。術(shù)畢待患者意識(shí)清醒拔除氣管導(dǎo)管后，連接自控靜脈泵，A組鎮(zhèn)痛泵配方采用舒芬太尼150 μg＋右美托咪定100 μg，B組鎮(zhèn)痛泵配方采用舒芬太尼150 μg，C組鎮(zhèn)痛泵配方采用舒芬太尼 150 μg＋右美托咪定 200 μg，均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，背景輸注速率2 ml/h，單次負(fù)荷劑量2 ml，鎖定時(shí)間15 min。術(shù)后視患者情況，如有惡心嘔吐發(fā)生者，積極靜脈注射甲氧氯普胺10 mg鎮(zhèn)吐改善不適癥狀。

1.3監(jiān)測(cè)項(xiàng)目記錄三組患者術(shù)中麻醉維持阿片類藥物用量（瑞芬太尼用量）、氣腹壓力、氣腹時(shí)間、氣體消耗總量（即氣腹時(shí)二氧化碳消耗的量）。評(píng)估0～6 h（T1）、6～12 h（T2）、12～18 h（T3）、18～24 h（T4）、24～30 h（T5）各時(shí)間點(diǎn)三組患者惡心嘔吐及鎮(zhèn)靜評(píng)分，惡心嘔吐評(píng)分以各時(shí)間段內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐情況最為嚴(yán)重時(shí)做為記錄評(píng)估指標(biāo)，鎮(zhèn)靜評(píng)分以各時(shí)間段內(nèi) 6 h、12 h、18 h、24 h、30 h 為監(jiān)測(cè)點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估。惡心嘔吐評(píng)分參考高友光等［1］研究標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)反應(yīng)及胃部不適為4分；輕度惡心（1次），無(wú)嘔吐為3分；中度惡心（2～3次），嘔吐但無(wú)內(nèi)容物為2分；嚴(yán)重惡心（＞3次）伴嘔吐，有胃內(nèi)容物為1分。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用 Ramsay［2］評(píng)分法，評(píng)價(jià)患者清醒程度：1 分為清醒；2分為困倦，但反應(yīng)好；3分為入睡，但易喚醒；4分為入睡，喚醒困難，但睫毛反射存在；5分為入睡，睫毛反射消失。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時(shí)間、氣體消耗總量的比較三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時(shí)間、氣體消耗總量之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時(shí)間、氣體消耗總量的比較（）

表1 三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時(shí)間、氣體消耗總量的比較（）

注：與 B 組、C 組比較，＊P＞0.05。

組別 瑞芬太尼用量（mg）氣體消耗總量（L）A 組 1.6±0.4＊ 13.2±1.2＊ 87.0±16.0＊ 276.0±102.1＊B 組 1.7±0.5 13.0±1.0 83.5±16.8 281.1±103.0 C 組 1.6±0.5 13.1±1.0 83.5±13.0 275.8±102.6氣腹壓力（mmHg）氣腹時(shí)間（min）

2.2三組患者各時(shí)間點(diǎn)惡心嘔吐、Ramsay評(píng)分的比較A、C兩組相同時(shí)間點(diǎn)及組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)與T1比，惡心嘔吐評(píng)分無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A、C兩組各時(shí)間點(diǎn)與 B組比，惡心嘔吐評(píng)分在T2、T3、T4時(shí)間明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)與 T1比，Ramsay評(píng)分在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 與 B 組比：T1、T2時(shí)間點(diǎn) Ramsay評(píng)分明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與 C 組比：T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)Ramsay評(píng)分明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。 其中，B 組患者在 T3、T4及 T5的Ramsay評(píng)分均為（1±0.0）分，所以表 2中簡(jiǎn)寫(xiě)為1。

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)惡心嘔吐、Ramsay評(píng)分的比較（分，）

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)惡心嘔吐、Ramsay評(píng)分的比較（分，）

注：與 T1比較，＊P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05；與 C 組比較，△P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 T5惡心嘔吐評(píng)分A 組 3.7±0.5 3.3±1.1 3.4±1.0 3.5±0.7 3.8±0.4 B 組 3.6±0.7 1.5±0.7＊#△ 1.9±0.7＊#△ 2.5±1.1＊#△ 3.5±0.7 C 組 3.8±0.4 3.3±0.8 3.5±0.7 3.6±0.7 3.7±0.4 Ramsay評(píng)分A 組 2.3±0.6 2.1±0.7 1.5±0.7＊ 1.3±0.5＊ 1.2±0.4＊B 組 1.6±0.5＊#1.2±0.4# 1 1 1 C 組 2.6±0.5 2.5±0.7△ 2.3±0.7△ 2.1±0.9△ 2.0±0.9△

3 討論

婦科手術(shù)后惡心嘔吐 （PONV）是常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率為20%～30%，分析原因可能與激素水平的變化有關(guān)，內(nèi)分泌的變化使腦干后極區(qū)對(duì)催吐刺激的敏感性發(fā)生變化［3，4］，再加上腔鏡氣腹、術(shù)中及術(shù)后阿片類藥物的使用等，這些因素更加重了PONV的發(fā)生，PONV不僅給患者帶來(lái)精神上不安和痛苦，嚴(yán)重者可因惡心嘔吐時(shí)腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致傷口裂開(kāi)，從而影響患者術(shù)后康復(fù)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。隨著加速康復(fù)外科理念的臨床推廣和應(yīng)用，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)療資源已成為臨床治療的首要宗旨。

周巖等［5］研究證實(shí)，全麻誘導(dǎo)時(shí)聯(lián)合應(yīng)用小劑量右美托咪定可以明顯降低婦科腔鏡手術(shù)后早期（PACU期間）惡心嘔吐的發(fā)生，與該文的研究相符。該文全麻誘導(dǎo)期采用右美托咪定0.5 μg/kg復(fù)合給藥，經(jīng)臨床觀察術(shù)后6 h內(nèi)無(wú)劇烈惡心嘔吐等不適癥狀發(fā)生，收到了很好的效果。這也解釋了為什么B組與A、C兩組T1時(shí)間點(diǎn)相比較，惡心嘔吐評(píng)分無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

筆者在PCIA中加入不同劑量右美托咪定，經(jīng)鎮(zhèn)痛泵術(shù)后自控給藥用于降低婦科手術(shù)后惡心嘔吐，經(jīng)臨床觀察A、C兩組各時(shí)間點(diǎn)與B組比，惡心嘔吐評(píng)分在T2、T3、T4時(shí)間明顯增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明PCIA在應(yīng)用阿片類藥物的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用右美托咪定能夠術(shù)后明顯減輕惡心嘔吐不適的癥狀，與筆者之前的研究相同［6］，因?yàn)閻盒膰I吐中樞位于延髓外側(cè)部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能夠收到從內(nèi)臟和胃腸道傳出的神經(jīng)沖動(dòng)，并對(duì)惡心嘔吐進(jìn)行支配，而右美托咪定不僅能夠收縮括約肌和抑制胃腸分泌，而且通過(guò)突觸前機(jī)制調(diào)節(jié)胃酸分泌，抑制交感神經(jīng)，對(duì)延髓交感信號(hào)的外向傳導(dǎo)產(chǎn)生一定的阻斷作用，減少兒茶酚胺的釋放，避免了胃動(dòng)素的高水平釋放［7，8］，從而減輕惡心嘔吐的發(fā)生。

該研究A、C兩組分別采用右美托咪定100 μg、200 μg加入PCIA聯(lián)合阿片類藥物進(jìn)行術(shù)后自控給藥，結(jié)果顯示：A、C兩組相同時(shí)間點(diǎn)及組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)與T1比較，惡心嘔吐評(píng)分無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是 T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn) Ramsay評(píng)分A組明顯低于C組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），間接說(shuō)明右美托咪定并不會(huì)隨著劑量增大，其減輕惡心嘔吐的作用也增強(qiáng)，提示右美托咪定能夠減輕炎癥反應(yīng)、優(yōu)化微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，降低突觸后膜的興奮性，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的覺(jué)醒反應(yīng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮效應(yīng)［9］，與阿片類藥物合用能夠產(chǎn)生協(xié)同作用。關(guān)于右美托咪定為什么減輕惡心嘔吐的作用沒(méi)有隨劑量加大而增強(qiáng)，有待臨床進(jìn)一步觀察和研究。

綜上所述，采用右美托咪定經(jīng)PCIA給藥，可以有效降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，臨床效果確切、安全可行。加入右美托咪定100 μg用以減輕婦科術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，安全性更加可靠、舒適、并發(fā)癥少，更有助于患者術(shù)后的快速康復(fù)，因此值得臨床工作中應(yīng)用和借鑒。