高國峰，王海濤，李易楠，呂志峰

隨著人類社會的進步與發(fā)展，舒適化醫(yī)療已成為人們就醫(yī)的首選，婦科術后自控鎮(zhèn)痛技術的廣泛開展和應用，有效降低了手術后疼痛，提高了患者舒適度，而婦科微創(chuàng)腔鏡手術正逐步替代傳統(tǒng)手術方式，成為手術治療的主要方法，但是由于腔鏡氣腹、術中及術后鎮(zhèn)痛使用阿片類藥物等因素，增加了婦科患者術后惡心嘔吐發(fā)生的概率，因此為了提高患者圍術期的舒適度，降低婦科手術后惡心、嘔吐的發(fā)生，筆者采用右美托咪定經(jīng)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）自控給藥，觀察其降低婦科術后惡心嘔吐的效果及可行性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2019年1月—2019年8月在筆者所在醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術的患者120例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。分為A、B、C三組，每組患者各40例，年齡29～48歲，三組患者身高、年齡、體重經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義；且無高血壓病、無心腦腎等重要臟器器質(zhì)性疾病。該研究采用隨機對照分組，獲醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2麻醉方法術前常規(guī)禁食、水，入室后邁瑞T5多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測動脈血壓、心電圖、呼吸及血氧飽和度，開放外周靜脈輸液通道，麻醉誘導：所有患者均采用右美托咪定0.5 μg/kg，咪達唑侖0.03～0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg靜脈注射序貫誘導，麻醉維持：三組患者術中均持續(xù)靜脈輸注丙泊酚3～5 mg/kg·h、瑞芬太尼 0.015～0.02 mg/kg·h 維持麻醉，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨維持肌肉松弛狀態(tài)，術中根據(jù)具體情況實時調(diào)節(jié)給藥劑量。術畢待患者意識清醒拔除氣管導管后，連接自控靜脈泵，A組鎮(zhèn)痛泵配方采用舒芬太尼150 μg＋右美托咪定100 μg，B組鎮(zhèn)痛泵配方采用舒芬太尼150 μg，C組鎮(zhèn)痛泵配方采用舒芬太尼 150 μg＋右美托咪定 200 μg，均用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 ml，背景輸注速率2 ml/h，單次負荷劑量2 ml，鎖定時間15 min。術后視患者情況，如有惡心嘔吐發(fā)生者，積極靜脈注射甲氧氯普胺10 mg鎮(zhèn)吐改善不適癥狀。

1.3監(jiān)測項目記錄三組患者術中麻醉維持阿片類藥物用量（瑞芬太尼用量）、氣腹壓力、氣腹時間、氣體消耗總量（即氣腹時二氧化碳消耗的量）。評估0～6 h（T1）、6～12 h（T2）、12～18 h（T3）、18～24 h（T4）、24～30 h（T5）各時間點三組患者惡心嘔吐及鎮(zhèn)靜評分，惡心嘔吐評分以各時間段內(nèi)發(fā)生惡心嘔吐情況最為嚴重時做為記錄評估指標，鎮(zhèn)靜評分以各時間段內(nèi) 6 h、12 h、18 h、24 h、30 h 為監(jiān)測點進行評估。惡心嘔吐評分參考高友光等［1］研究標準：無反應及胃部不適為4分；輕度惡心（1次），無嘔吐為3分；中度惡心（2～3次），嘔吐但無內(nèi)容物為2分；嚴重惡心（＞3次）伴嘔吐，有胃內(nèi)容物為1分。鎮(zhèn)靜評分采用 Ramsay［2］評分法，評價患者清醒程度：1 分為清醒；2分為困倦，但反應好；3分為入睡，但易喚醒；4分為入睡，喚醒困難，但睫毛反射存在；5分為入睡，睫毛反射消失。

1.4統(tǒng)計學方法應用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時間、氣體消耗總量的比較三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時間、氣體消耗總量之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時間、氣體消耗總量的比較（）

表1 三組患者瑞芬太尼用量、氣腹壓力、氣腹時間、氣體消耗總量的比較（）

注：與 B 組、C 組比較，＊P＞0.05。

組別 瑞芬太尼用量（mg）氣體消耗總量（L）A 組 1.6±0.4＊ 13.2±1.2＊ 87.0±16.0＊ 276.0±102.1＊B 組 1.7±0.5 13.0±1.0 83.5±16.8 281.1±103.0 C 組 1.6±0.5 13.1±1.0 83.5±13.0 275.8±102.6氣腹壓力（mmHg）氣腹時間（min）

2.2三組患者各時間點惡心嘔吐、Ramsay評分的比較A、C兩組相同時間點及組內(nèi)各時間點與T1比，惡心嘔吐評分無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A、C兩組各時間點與 B組比，惡心嘔吐評分在T2、T3、T4時間明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組內(nèi)各時間點與 T1比，Ramsay評分在T3、T4、T5時間點明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）； 與 B 組比：T1、T2時間點 Ramsay評分明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其他時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與 C 組比：T2、T3、T4、T5時間點Ramsay評分明顯減低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 2。 其中，B 組患者在 T3、T4及 T5的Ramsay評分均為（1±0.0）分，所以表 2中簡寫為1。

表2 三組患者各時間點惡心嘔吐、Ramsay評分的比較（分，）

表2 三組患者各時間點惡心嘔吐、Ramsay評分的比較（分，）

注：與 T1比較，＊P＜0.05；與 B 組比較，#P＜0.05；與 C 組比較，△P＜0.05。

組別 T1 T2 T3 T4 T5惡心嘔吐評分A 組 3.7±0.5 3.3±1.1 3.4±1.0 3.5±0.7 3.8±0.4 B 組 3.6±0.7 1.5±0.7＊#△ 1.9±0.7＊#△ 2.5±1.1＊#△ 3.5±0.7 C 組 3.8±0.4 3.3±0.8 3.5±0.7 3.6±0.7 3.7±0.4 Ramsay評分A 組 2.3±0.6 2.1±0.7 1.5±0.7＊ 1.3±0.5＊ 1.2±0.4＊B 組 1.6±0.5＊#1.2±0.4# 1 1 1 C 組 2.6±0.5 2.5±0.7△ 2.3±0.7△ 2.1±0.9△ 2.0±0.9△

3 討論

婦科手術后惡心嘔吐 （PONV）是常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率為20%～30%，分析原因可能與激素水平的變化有關，內(nèi)分泌的變化使腦干后極區(qū)對催吐刺激的敏感性發(fā)生變化［3，4］，再加上腔鏡氣腹、術中及術后阿片類藥物的使用等，這些因素更加重了PONV的發(fā)生，PONV不僅給患者帶來精神上不安和痛苦，嚴重者可因惡心嘔吐時腹內(nèi)壓增高導致傷口裂開，從而影響患者術后康復，延長住院時間。隨著加速康復外科理念的臨床推廣和應用，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，減輕應激反應，降低并發(fā)癥，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源已成為臨床治療的首要宗旨。

周巖等［5］研究證實，全麻誘導時聯(lián)合應用小劑量右美托咪定可以明顯降低婦科腔鏡手術后早期（PACU期間）惡心嘔吐的發(fā)生，與該文的研究相符。該文全麻誘導期采用右美托咪定0.5 μg/kg復合給藥，經(jīng)臨床觀察術后6 h內(nèi)無劇烈惡心嘔吐等不適癥狀發(fā)生，收到了很好的效果。這也解釋了為什么B組與A、C兩組T1時間點相比較，惡心嘔吐評分無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

筆者在PCIA中加入不同劑量右美托咪定，經(jīng)鎮(zhèn)痛泵術后自控給藥用于降低婦科手術后惡心嘔吐，經(jīng)臨床觀察A、C兩組各時間點與B組比，惡心嘔吐評分在T2、T3、T4時間明顯增高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明PCIA在應用阿片類藥物的基礎上，聯(lián)合使用右美托咪定能夠術后明顯減輕惡心嘔吐不適的癥狀，與筆者之前的研究相同［6］，因為惡心嘔吐中樞位于延髓外側(cè)部的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，能夠收到從內(nèi)臟和胃腸道傳出的神經(jīng)沖動，并對惡心嘔吐進行支配，而右美托咪定不僅能夠收縮括約肌和抑制胃腸分泌，而且通過突觸前機制調(diào)節(jié)胃酸分泌，抑制交感神經(jīng)，對延髓交感信號的外向傳導產(chǎn)生一定的阻斷作用，減少兒茶酚胺的釋放，避免了胃動素的高水平釋放［7，8］，從而減輕惡心嘔吐的發(fā)生。

該研究A、C兩組分別采用右美托咪定100 μg、200 μg加入PCIA聯(lián)合阿片類藥物進行術后自控給藥，結(jié)果顯示：A、C兩組相同時間點及組內(nèi)各時間點與T1比較，惡心嘔吐評分無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但是 T2、T3、T4、T5時間點 Ramsay評分A組明顯低于C組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），間接說明右美托咪定并不會隨著劑量增大，其減輕惡心嘔吐的作用也增強，提示右美托咪定能夠減輕炎癥反應、優(yōu)化微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號的傳導，降低突觸后膜的興奮性，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)的覺醒反應，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮效應［9］，與阿片類藥物合用能夠產(chǎn)生協(xié)同作用。關于右美托咪定為什么減輕惡心嘔吐的作用沒有隨劑量加大而增強，有待臨床進一步觀察和研究。

綜上所述，采用右美托咪定經(jīng)PCIA給藥，可以有效降低術后惡心嘔吐的發(fā)生，臨床效果確切、安全可行。加入右美托咪定100 μg用以減輕婦科術后惡心嘔吐的發(fā)生，安全性更加可靠、舒適、并發(fā)癥少，更有助于患者術后的快速康復，因此值得臨床工作中應用和借鑒。