王茂林，易志堅，陳福春，劉 樂，董 軍

髕骨作為人體最大的籽骨，對維持膝關(guān)節(jié)的功能具有重要的意義。髕骨縱形骨折是髕骨骨折中的特殊類型，約占全部髕骨骨折的11%，為累及關(guān)節(jié)面的骨折，主要由直接暴力導(dǎo)致，20～50歲中青年常見［1］。如果處理不當(dāng)會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展及進(jìn)步，傳統(tǒng)切開復(fù)位螺釘固定的方式逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所替代［2］。筆者自2012年8月—2016年8月通過對15例髕骨縱形骨折采用膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下閉合復(fù)位可吸收螺釘治療，獲得較好療效，術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012年8月—2016年8月筆者所在科收治的髕骨縱形骨折共15例，所有患者經(jīng)X線或CT、MRI確診，其中男11例，女4例；年齡18～55歲，平均35歲。均為撞傷或踢傷直接暴力所致。從受傷至入院時間為2～10 h，手術(shù)距受傷時間1～4 d，平均2 d，所有病例均為閉合性髕骨縱形骨折，骨折移位>3 mm或關(guān)節(jié)面臺階>2 mm。

1.2 手術(shù)方法硬膜外麻醉滿意后，取仰臥位，患肢驅(qū)血后，上氣壓止血帶，常規(guī)患肢皮膚消毒手術(shù)野鋪無菌巾，取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路，先行膝關(guān)節(jié)鏡下檢查，首先灌注沖洗患膝關(guān)節(jié)腔，引流出關(guān)節(jié)內(nèi)積血，并對骨折間隙內(nèi)的血凝塊進(jìn)行清理，保證視野清晰。反復(fù)沖洗至無血性液體流出，依次檢查膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織解剖結(jié)構(gòu)有無損傷破壞；處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他并發(fā)癥（如半月板損傷，根據(jù)傷情行切除或修整、修補）。伸直膝關(guān)節(jié)，將鏡頭移入髕骨關(guān)節(jié)，探查髕骨軟骨面，鏡下沖洗或刨削器、探針清除骨折端淤血，去除關(guān)節(jié)腔內(nèi)小的游離軟骨或骨碎塊。推擠髕骨斷端進(jìn)行手法復(fù)位，鏡下觀察骨折端復(fù)位滿意后，用銳利復(fù)位鉗經(jīng)皮鉗夾分離的髕骨骨折上、下兩端臨時固定，捫及皮下的髕骨邊緣，垂直骨折線位置，在髕骨中上1/3、中下1/3處分別做一約3 mm長的切口，在距髕骨前表面5～6 mm用2枚直徑1.0 mm導(dǎo)針臨時固定骨折端，空心鉆沿導(dǎo)針鉆孔，沿導(dǎo)針攻絲后測深器測深，順導(dǎo)針擰入2枚直徑為3.5或4.5 mm自身增強可吸收螺釘（北京百優(yōu)普泰醫(yī)療品有限公司）固定髕骨骨折端，釘尾略埋入骨面。關(guān)節(jié)鏡下再次觀察關(guān)節(jié)面，被動活動膝關(guān)節(jié)，觀察骨折塊的牢靠程度，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)的積血積液，縫合傷口，無菌敷料包扎。骨折端固定的手術(shù)時間約 35～55 min，平均 40 min。

1.3術(shù)后處理術(shù)后患肢可調(diào)節(jié)式支具固定，抬高患肢，術(shù)后第1天即進(jìn)行股四頭肌鍛煉，支具保護(hù)下從小角度開始行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，要求膝關(guān)節(jié)屈曲活動度術(shù)后3周達(dá)到90°，3周后支具保護(hù)下無負(fù)重行主動功能鍛煉，術(shù)后6～8周拍片復(fù)查。

2 結(jié)果

15例患者獲得隨訪12例，隨訪時間6～11個月，平均7個月。骨折愈合時間6～12周，平均愈合時間8.7周，無術(shù)后感染，無骨不愈合及膝關(guān)節(jié)僵硬。最后一次復(fù)查采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定，90 分及以上為優(yōu)，75～89 為良，60～74 分為可，59分及以下為差。其中優(yōu)10例 （83.3%），良2例（16.7%），所有患者未發(fā)生肺栓塞，無下肢深靜脈血栓形成及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 術(shù)前及術(shù)后X線片所示

3 討論

髕骨骨折為涉及關(guān)節(jié)面的骨折，該類骨折的治療原則為盡可能的解剖復(fù)位及堅強固定恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和力線正常，術(shù)中應(yīng)最大限度行微創(chuàng)操作保護(hù)軟組織，術(shù)后早期進(jìn)行無痛的功能鍛煉防止后期關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生［3］。而縱形骨折是其特殊類型的骨折，臨床較少見，好發(fā)于髕骨中1/3和外1/3交界處。常規(guī)X線片常常漏診，所以在膝關(guān)節(jié)受傷時應(yīng)仔細(xì)查體，既往切開復(fù)位或經(jīng)皮閉合復(fù)位內(nèi)固定治療髕骨縱行骨折，都無法及時正確有效地處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并損傷，導(dǎo)致手術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)面不平整，繼發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等引起關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙［4］?？紤]到目前臨床上遇到的問題以及膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，在臨床上對髕骨縱行骨折采用膝關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下閉合復(fù)位經(jīng)皮可吸收螺釘內(nèi)固定治療，同時對關(guān)節(jié)內(nèi)其他合并傷一期處理。術(shù)后通過平均7個月的隨訪，所有患者骨折達(dá)到臨床愈合，膝關(guān)節(jié)功能最優(yōu)率達(dá)83.3%，臨床療效良好。

隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡已成為處理關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的首選治療方法［5］，有如下優(yōu)點：（1）關(guān)節(jié)鏡下可直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)情況，有助于了解關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、軟骨、交叉韌帶等附帶損傷，可同時一期處理損傷的半月板、軟骨碎片等；（2）利用關(guān)節(jié)鏡對骨折斷端的直接觀察，顯著提高了骨折復(fù)位的精確性，通過微創(chuàng)手術(shù)，達(dá)到開放手術(shù)的效果，同時直視下避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，提高手術(shù)的安全性。（3）關(guān)節(jié)鏡下探查，對關(guān)節(jié)功能影響很小，術(shù)中通過對關(guān)節(jié)腔積血的沖洗，降低了術(shù)后感染概率，能早期功能鍛煉。避免引起膝關(guān)節(jié)僵直、股四頭肌肌萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

髕骨為重要的伸膝裝置，但不是負(fù)重關(guān)節(jié)，其縱行骨折一般不涉及髕腱，骨折斷端移位往往不明顯，相對穩(wěn)定［6］。可吸收螺釘高分子聚合物是治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的理想內(nèi)固定物之一，其置入體內(nèi)2 h后開始發(fā)生軸向膨脹，縱向收縮，產(chǎn)生自動加壓作用，從而使可吸收螺釘固定髕骨縱行骨折成為可能。其優(yōu)點有［7］：（1）無須二次手術(shù) 、避免二次手術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，這是其主要優(yōu)勢。（2）良好的組織相容性，在體內(nèi)可緩慢降解形成單體，如乳酸、乙二醇，然后被巨噬細(xì)胞和多形核白細(xì)胞吞噬，最終進(jìn)入Kreb循環(huán)，以二氧化碳和水的形式被釋放和吸收。（3）生物力學(xué)上有較強的固定強度，生物彎曲度＞130 Mpa，是松質(zhì)骨強度的20～30倍，拉伸強度為48 Mpa，超過了松質(zhì)骨的彈性模量，生物一般機械強度可維持 3～12個月，完全能夠達(dá)到髕骨骨折臨床愈合的時間要求。（4）不需要長時間制動，可早期下地活動，并且術(shù)后膝關(guān)節(jié)MRI檢查不受限制。

雖然關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下可吸收螺釘固定在治療髕骨骨折中具有一定優(yōu)勢，但該治療方法也有部分缺陷。（1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對于關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重粉碎骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位。（2）髕骨骨折后，關(guān)節(jié)囊可能存在損傷，長時間手術(shù)能夠增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體滲漏到小腿間室的風(fēng)險，導(dǎo)致骨筋膜室綜合征的發(fā)生。因此有學(xué)者提出［8］，對于AO分型中B、C型髕骨骨折中無碎骨折塊或骨折塊較小者，通過關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下可以清除小骨塊，從而達(dá)到理想的復(fù)位，而對于骨折塊粉碎，難以復(fù)位的可考慮切開復(fù)位內(nèi)固定治療。（3）可吸收螺釘降解過程中可能存在不良反應(yīng)，如無菌性炎癥、異物反應(yīng)、無菌性骨囊腫、螺釘周圍骨溶解等，但這些不良反應(yīng)大多可自愈或經(jīng)過對癥治療后恢復(fù)正常，對患者影響不大，治療過程中應(yīng)加強隨訪。

綜上所述，通過合適病例的選擇，采用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下閉合復(fù)位經(jīng)皮可吸收螺釘內(nèi)固定治療髕骨縱形骨折，臨床療效確切、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是一種有效、可靠的治療方法，值得臨床應(yīng)用。