梁文輝

急性膽囊炎是臨床常見急腹癥，主要由化學(xué)性刺激、細(xì)菌侵襲、膽囊管阻塞造成膽囊炎癥所致，常伴惡心、嘔吐、右上腹疼痛等癥狀，并隨病情加重可進(jìn)展為化膿壞疽性膽囊炎，增加治療難度。針對急性化膿壞疽性膽囊炎，臨床主要采用外科膽囊切除術(shù)治療，近年來，隨著腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已廣泛應(yīng)用于臨床治療，但并發(fā)癥較多，不利于預(yù)后［1］。超聲引導(dǎo)下膽囊穿刺置管造口引流術(shù)是近年新興的引流方式，可引流病灶內(nèi)膽汁，降低膽囊內(nèi)壓，有效阻止病情進(jìn)展，在急性膽囊炎相關(guān)疾病治療中具有重要作用。鑒于此，該研究選取急性化膿壞疽性膽囊炎患者70例，旨在探究膽囊穿刺置管造口引流后LC的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，選取筆者所在醫(yī)院2017年2月—2019年2月收治的急性化膿壞疽性膽囊炎患者70例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為觀察組（n=35）與對照組（n=35）。觀察組男20例，女 15 例；年齡 32～78 歲，平均（56.63±10.11）歲；并發(fā)癥：糖尿病5例，高血壓6例，高血脂3例，慢阻肺2例。對照組男19例，女16例；年齡33～77歲，平均（57.41±9.56）歲；并發(fā)癥：糖尿病 4 例，高血壓5例，高血脂3例，慢阻肺3例。兩組性別、年齡、并發(fā)癥等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2011年版《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》［2］中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)超聲檢查、臨床表現(xiàn)確診為急性化膿壞疽性膽囊炎；符合膽囊切除術(shù)指征，均行手術(shù)治療；簽署該研究知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 既往腹部手術(shù)史者；合并其他急慢性疾病者；心肝腎等重要臟器損傷者；手術(shù)或麻醉禁忌者；惡性腫瘤者；膽囊穿孔者；合并膽總管結(jié)石者。

1.3方法入院后完善實驗室及超聲相關(guān)檢查，常規(guī)抗感染、對癥支持治療，并給予兩組不同治療方案。

1.3.1 對照組 直接行LC治療，仰臥位，氣管插管全麻，消毒鋪巾后于臍下緣做長約1.0 cm切口，建立人工氣腹，于劍突下、右鎖骨中線肋下緣各做長約0.5 cm切口為操作孔，置入手術(shù)器械，腹腔鏡探查膽囊及其周圍組織情況，分離水腫、周圍粘連組織，充分暴露膽囊、Calot三角區(qū)，切除并取出膽囊，生理鹽水沖洗腹腔，確認(rèn)無活動性出血、積液、積血后，取出腹腔鏡及手術(shù)相關(guān)器械，釋放氣腹，逐層縫合切口。

1.3.2 觀察組 膽囊穿刺置管造口引流后腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，平臥位，超聲引導(dǎo)下確認(rèn)膽囊穿刺位置，位于膽囊底部體表投影區(qū)，利用2%利多卡因局部麻醉穿刺點，經(jīng)穿刺點將0.17 cm×13.3 cm深靜脈套管針置入皮下，經(jīng)肝臟組織穿刺進(jìn)入膽囊床中上1/3處，并刺入膽囊，拔除針芯，抽吸膿性膽汁后插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針；5F-8F深靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入膽囊內(nèi)，深約5.0 cm，拔除導(dǎo)絲，固定深靜脈導(dǎo)管，連接無菌袋，保持引流；術(shù)后常規(guī)抗感染，指導(dǎo)患者術(shù)后絕對臥床休息，禁食禁飲1 d；并密切關(guān)注有無氣促、胸悶、出血現(xiàn)象；術(shù)后2個月B超復(fù)查確認(rèn)膽囊有無增厚、水腫，若無不良情況擇期行LC治療，手術(shù)方法同對照組。

1.4觀察指標(biāo)（1）手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率。（2）術(shù)后恢復(fù)情況，包括休克糾正、體溫恢復(fù)、白細(xì)胞恢復(fù)、住院等時間。（3）術(shù)后并發(fā)癥情況，包括皮下氣腫、膽源性胰腺炎、膽瘺、腹腔內(nèi)出血、膽管損傷。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法SPSS 24.0處理，計量資料以（）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以 n（%）表示，采用 χ2檢驗，取P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)指標(biāo)觀察組手術(shù)時間短于對照組，術(shù)中失血量低于對照組 （P＜0.05）；觀察組中轉(zhuǎn)開腹率0.00%與對照組8.57%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2術(shù)后恢復(fù)情況治療后觀察組休克糾正、體溫恢復(fù)、白細(xì)胞恢復(fù)等時間均短于對照組（P＜0.05），經(jīng)統(tǒng)計計算可知，觀察組住院時間短于對照組 （P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（，d）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（，d）

住院時間觀察組 35 1.21±0.25 1.32±0.33 2.42±0.45 3.59±1.01對照組 35 2.31±0.34 2.78±0.42 4.74±0.87 6.24±1.52 t值 - 15.420 16.171 14.013 8.591 P - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 n 休克糾正時間體溫恢復(fù)時間白細(xì)胞恢復(fù)時間

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率5.71%低于對照組 22.86%（χ2=4.200，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

3 討論

急性膽囊炎多由結(jié)石或其他原因?qū)е履懩翌i嵌頓，膽汁滯留刺激膽囊引發(fā)炎癥，繼發(fā)細(xì)菌感染，加快膽囊炎進(jìn)程，形成膽囊管梗阻造成囊壁充血水腫，膿性纖維素沉淀，引起化膿壞疽性膽囊炎，需及時采取治療措施。

隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，LC以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢成為治療急性膽囊炎相關(guān)疾病主要手段，可有效切除膽囊，但存在手術(shù)并發(fā)癥多、預(yù)后差等弊端［3］。近年來，隨著分期手術(shù)理念、損傷控制外科理論發(fā)展，為急性化膿壞疽性膽囊炎患者治療提供了新思路?；诖?，該研究采取“兩步走”治療方案，先行膽囊穿刺置管造口引流術(shù)，對病灶內(nèi)膿性膽汁進(jìn)行引流操作，以控制炎癥發(fā)展，術(shù)后2個月確認(rèn)膽囊無增厚、水腫、炎癥后擇期行LC治療，以加快術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥風(fēng)險。膽囊穿刺置管造口引流術(shù)是一項治療膽囊膿腫新技術(shù)，超聲下經(jīng)皮、經(jīng)肝膽囊進(jìn)行穿刺，置管造口引流，可有效排出膽囊內(nèi)膿性物質(zhì)，快速降低膽囊壓，緩解膽囊急性炎癥［4］。此外，膽囊穿刺置管造口引流術(shù)僅需局麻即可進(jìn)行手術(shù)操作，且穿刺針直徑較細(xì)，引流操作創(chuàng)傷小，恢復(fù)快；同時超聲引導(dǎo)下穿刺，路徑更為清晰、精準(zhǔn)，一次性穿刺成功率高，有助于引流術(shù)順利完成［5］。該研究將膽囊穿刺置管造口引流后LC應(yīng)用于急性化膿壞疽性膽囊炎患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)、休克糾正、體溫恢復(fù)、白細(xì)胞恢復(fù)、住院等時間短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組（P＜0.05），可見造口引流后再行膽囊切除術(shù)，有助于縮短手術(shù)時間，減少出血量，加快術(shù)后恢復(fù)。膽囊穿刺置管造口引流在急性化膿壞疽性膽囊炎患者治療中取得顯著效果，但操作過程中需注意以下幾點：（1）術(shù)前探查，明確穿刺點位置，穿刺點層面宜選取膽囊腔最大橫斷面；（2）超聲下盡量選擇最短路徑，即經(jīng)肝膽囊床處行穿刺操作，以免膽汁漏入腹腔；（3）穿刺成功后，先抽取適量膽汁充分減壓，再快速置管引流，以免膽囊壓力過高導(dǎo)致膽汁經(jīng)穿刺通道滲入腹腔，誘發(fā)膽汁性腹膜炎；（4）穿刺膽囊床前，指導(dǎo)患者屏住呼吸，再迅速進(jìn)針，以免誤傷肝臟［6，7］。 常加偉等［8］指出，老年急性化膿壞疽性膽囊炎患者治療中，膽囊穿刺置管造口引流術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床療效、安全性較高。該研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），可見膽囊穿刺置管造口引流后LC有助于降低急性化膿壞疽性膽囊炎患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。

綜上所述，膽囊穿刺置管造口引流后LC具有手術(shù)時間短、術(shù)中失血量少、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，手術(shù)療效及安全性較高，可作為急性化膿壞疽性膽囊炎常規(guī)治療方案。