宋 強(qiáng)，張 偉，王 燕，高成杰

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是肩部、上臂、前臂或手部等手術(shù)常用麻醉方法，該術(shù)式是通過在臂叢神經(jīng)周圍組織注入局麻藥，進(jìn)而使受臂叢神經(jīng)支配的區(qū)域出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，發(fā)揮麻醉作用［1］。有效的臂叢神經(jīng)阻滯依靠相關(guān)神經(jīng)的準(zhǔn)確定位及麻醉藥物的劑量和濃度?，F(xiàn)臨床多采用神經(jīng)刺激器及解剖學(xué)輔助定位，但仍存在較高的阻滯失敗率，且會誘發(fā)氣胸、神經(jīng)損傷及局部麻醉藥誤入血管等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。

研究發(fā)現(xiàn)［3］，超聲引導(dǎo)麻醉能夠讓醫(yī)師更加明確穿刺針尖的走行和藥物擴(kuò)散路徑，既可以保證麻醉效果，又能夠避免不必要的損傷。此外，由于臂叢神經(jīng)阻滯存在阻滯不全的現(xiàn)象，多通過輔助麻醉藥物提高麻醉效果。由于傳統(tǒng)阿片類具有一定呼吸抑制不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受到一定限制，而地佐辛屬于新型阿片受體激動拮抗劑，呼吸抑制等不良反應(yīng)少，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，但具體應(yīng)用研究資料較少［4］。故而，該研究深入探討了地佐辛在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用效果，旨在為臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取筆者所在醫(yī)院2016年9月—2018年3月收治的需實(shí)施上肢骨折后內(nèi)固定手術(shù)的患者88例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各44例。觀察組：男25例，女19例；年齡22～64 歲，平均（39.4±10.5）歲；骨折部位：肱骨骨折 25例，橈骨骨折11例，尺骨骨折8例。對照組：男24例，女 20 例；年齡 19～65 歲，平均（38.0±11.8）歲；骨折部位：肱骨骨折22例，橈骨骨折13例，尺骨骨折9例。兩組患者的年齡、性別、骨折部位比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）患者均具有明確的外傷病史；（2）患者年齡 19～65 歲；（3）單側(cè)上肢骨折，在我院接受切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療；（4）骨折至手術(shù)時間間隔＜14 d；（5）該研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨結(jié)核；（2）骨腫瘤；（3）免疫功能性疾??；（4）肝腎功能性疾病；（5）長期使用糖皮質(zhì)激素；（6）成癮性藥物使用患者。

1.2麻醉方法觀察組采用羅哌卡因復(fù)合地佐辛實(shí)施超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、對照組單用羅哌卡因?qū)嵤┏曇龑?dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。所有患者取仰臥位，標(biāo)注肌間位置，超聲探頭涂耦合劑，頻率10 Hz，消毒后根據(jù)患者實(shí)際情況控制掃面深度，穿刺針至臂叢神經(jīng)部位后注射麻醉藥，觀察組采用羅哌卡因混懸液（0.4%）復(fù)合10 mg地佐辛，總劑量25 ml，濃度為0.361%靜脈注射；對照組25 ml羅哌卡因混懸液（0.361%）靜脈注射，直至臂叢神經(jīng)完全被麻醉藥覆蓋住后停止注射。

1.3觀察指標(biāo)及檢測方法觀察并記錄兩組患者的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的阻滯起效時間、阻滯完善時間，記錄兩組感覺阻滯持續(xù)時間、術(shù)前級術(shù)中的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）及血氧飽和度（SpO2）、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 16.0版本。

2 結(jié)果

2.1兩組患者的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的阻滯起效時間、阻滯完善時間比較觀察組患者的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的阻滯起效時間、阻滯完善時間均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的阻滯起效時間、阻滯完善時間比較（，min）

表1 兩組患者的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的阻滯起效時間、阻滯完善時間比較（，min）

阻滯完善時間橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)觀察組 44 2.26±0.61 3.86±0.70 10.60±1.56 12.08±1.28 15.33±2.04對照組 44 2.64±0.72 4.40±0.88 11.35±1.60 12.94±1.57 16.51±2.28 t值 - -2.671 -3.186 -2.226 -2.816 -2.558 P值 - 0.009 0.002 0.029 0.006 0.012組別 n 阻滯起效時間尺神經(jīng)6.25±1.02 7.30±1.17-4.487 0.000

2.2兩組患者的感覺阻滯持續(xù)時間比較觀察組患者的感覺阻滯持續(xù)時間［（6.85±1.05）h］顯著長于對照組［（4.82±0.79） h］，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較觀察組和對照組患者的SBP、DBP、HR及SpO2測定值在術(shù)前及術(shù)中比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3 討論

臂叢阻滯麻醉是上肢骨折的首選麻醉方法，具有效果準(zhǔn)確、操作簡單的優(yōu)點(diǎn)。但因上肢骨折患者術(shù)前即存在骨折疼痛感且術(shù)中患者常保持清醒意識，易引起恐懼和焦慮心理，導(dǎo)致心率加快、血壓升高、部分嚴(yán)重患者還可誘發(fā)心腦血管疾?。?，7］。故而，手術(shù)過程中需要給予適當(dāng)?shù)穆樽硭幬镙o助以避免患者應(yīng)激水平的異常升高，進(jìn)而提高麻醉效果。

表2 兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

組別 n SBP（mmHg） DBP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)前 術(shù)中觀察組 44 125.6±8.9 73.9±6.8 78.0±8.1 99.6±0.8 99.3±0.7對照組 44 126.2±8.5 74.6±7.4 76.5±7.8 99.5±0.7 99.1±0.8 t值 - -0.323 -0.462 0.885 0.624 1.248 P值 - 0.747 0.645 0.379 0.534 0.215術(shù)中122.0±8.2 124.0±8.5-1.123 0.264術(shù)中68.2±6.0 69.0±6.8-0.585 0.560術(shù)中68.4±6.6 69.2±7.2-0.543 0.588

羅哌卡因常被用于臂叢神經(jīng)阻滯，其作為常用酰胺類藥物具有長效的阻滯作用，主要通過抑制神經(jīng)細(xì)胞對鈉離子的正常傳導(dǎo)而發(fā)揮阻斷疼痛感覺 和 神 經(jīng) 興 奮 的傳導(dǎo)［8，9］；但 研究［10］發(fā) 現(xiàn)，羅哌卡因存在阻滯不全及麻醉起效較慢等缺陷，建議臨床上與其他麻醉藥物合用。地佐辛是μ受體拮抗劑及κ受體激動劑，主要用于臨床鎮(zhèn)痛，成癮性小，不會對機(jī)體重要器官造成損傷［11］。此外，研究［12］提示外周神經(jīng)元表面具有阿片受體的分布，因而推測阿片類藥物聯(lián)合局部麻醉藥能夠提高外周神經(jīng)的阻滯效果，降低麻醉藥的使用藥量及不良反應(yīng)發(fā)生率。

觀察組患者的橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的阻滯起效時間、阻滯完善時間均顯著的低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的感覺阻滯持續(xù)時間顯著的長于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；上述結(jié)果說明超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合地佐辛起效時間更短，能夠有效延長鎮(zhèn)痛時間和阻滯時間，麻醉效果更好。王永祥教授團(tuán)隊(duì)首次闡明地佐辛的鎮(zhèn)痛活性是通過激動脊髓μ-阿片受體（MOR）和抑制去甲腎上腺素重?cái)z取，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果［13］。注射地佐辛體內(nèi)吸收速度快，肌內(nèi)注射10 mg達(dá)峰時間為1 h左右，因而鎮(zhèn)痛效果起效較快。

血流動力學(xué)結(jié)果顯示觀察組和對照組患者的SBP、DBP、HR及SpO2測定值在術(shù)前及術(shù)中比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率15.91%與對照組患者的6.82%比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。上述結(jié)果說明超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合地佐辛并不會增加患者血流波動及不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。

地佐辛作為第一個MOR-NRI鎮(zhèn)痛藥物已被使用27年之久，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡并可顯著降低嗎啡帶來的藥物依賴和阿片成癮等重大健康和社會問題，具有臨床應(yīng)用價(jià)值［14］。 但研究［15］提示對于患有呼吸抑制、支氣管哮喘、呼吸梗阻及肝腎功能不全的患者在使用該藥時要注意降低劑量，主要是因?yàn)樵撍帟?jīng)過肝臟代謝以及腎臟排泄，加大肝腎的負(fù)荷。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合地佐辛較單用羅哌卡因具有更好的麻醉效果。