駱永富

直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一，以中低位直腸癌為主，占80%～85%，且發(fā)病率呈明顯上升趨勢［1］。目前對于低位直腸癌的治療仍以腹腔鏡Miles手術為主［2］。然而，對于腹腔鏡直腸癌 Miles術中是否必須要關閉盆底腹膜以及如何關閉盆底腹膜，目前仍存爭議［3］。該文回顧性分析2015年6月—2017年6月在湖南省永州市中心醫(yī)院胃腸外科接受腹腔鏡低位直腸癌Miles手術切除的96例患者，分析關閉盆底腹膜結合骶前引流在腹腔鏡低位直腸癌Miles手術的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料該組96例患者，男51例，女45例；年齡37～76歲，平均56歲。經腸鏡及病理檢查確診，腫瘤離肛門的距離長約1～4 cm，術前完成胸部、腹部增強CT和盆腔MRI，顯示未見遠處轉移，局部臨床分期表明能夠手術切除。臨床病理分期：I期7例，Ⅱ期35例，Ⅲ期52例，Ⅳ期2例。將96例病歷資料按術中是否關閉了盆底腹膜，分為關閉盆底腹膜+骶前引流組（48例）；未關閉盆底腹膜+骶前引流組（48例）。

1.2方法

1.2.1 手術方式 所有患者手術體位均為截石位，手術方式采用標準的全直腸系膜切除標準（TME），通常采用五孔法操作，首先探查腹腔內各臟器，確定無明顯轉移，腫瘤能夠切除，然后用超聲刀切開乙狀結腸和直腸右側腹膜黃白交界處，小心切開，通過超聲刀和氣腹雙重作用，在Toldt's間隙無血管區(qū)鈍性解剖分離拓展間隙，注意辨清和保護左側輸尿管，完整裸化暴露腸系膜下動脈根部，清除腸系膜下動脈其周圍的淋巴組織，根部結扎離斷，不保留左結腸動脈，向上繼續(xù)分離直至十二指腸屈氏韌帶附近，顯露腸系膜下靜脈，其根部結扎離斷，超聲刀切開乙狀結腸和直腸的外側腹膜，上至降結腸，下至盆底，進入直腸后間隙需注意保護兩側的腹下神經，防止術后出現(xiàn)尿潴留和影響性功能，直腸解剖直至盆底的肛提肌平面，充分游離裸化乙狀結腸，在腹腔內距腫瘤上緣 10 cm以上使用一次性腹腔鏡切割閉合器60 mm切斷乙狀結腸，近端乙狀結腸常規(guī)行腹膜外乙狀結腸造口。同時會陰組先用7#慕絲線縫合關閉肛門，距離肛門3 cm做一梭形切口，切開皮膚和皮下組織，沿坐骨結節(jié)前方和臀大肌內側分離，切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，切除圍繞直腸的部分肛提肌，與腹部手術組會合，完整切除直腸癌標本。會陰部創(chuàng)面徹底止血，骶前間隙留置橡膠引流管1根，逐層關閉會陰切口。關閉氣腹，CO2氣腹壓力調至9 mmHg，沖洗腹、盆腔，觀察創(chuàng)面徹底止血。（1）未行盆底腹膜關閉患者骶前引流管放置后不關閉盆底腹膜。（2）行盆底腹膜關閉患者使用3-0可吸收縫合線關閉盆底腹膜，縫線長度約 15 cm，針距約 1.0 cm，兩側距 0.5 cm，從膀胱直腸陷窩或子宮直腸陷窩開始連續(xù)縫合盆底腹膜，注意縫合間距和張力不應過大，不能遺留間隙或缺損。所有患者如骶前引流管無異常于術后第4～5天拔出，如骶前引流管有混濁滲液或膿液，行持續(xù)灌洗，預防骶前感染。

1.2.2 觀察指標 收集并分析患者年齡、性別、腫瘤分期、手術時間、手術出血量、術后住院時間、術后骶前感染、術后腸梗阻、放射性腸炎、術后腫瘤復發(fā)的情況。以門診和電話形式進行隨訪，隨訪標準：術后1年以內，每3～6個月復查胸部、腹部增強CT和盆腔MRI、腸鏡、腫瘤標志物，術后 1～2年，每6個月復查胸部、腹部增強CT和盆腔MRI、腸鏡、腫瘤標志物。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，取P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的年齡、性別、腫瘤分期、手術時間、手術出血量、術后住院時間、術后骶前感染、術后隨訪情況如下。

2.1兩組臨床資料比較96例患者根據年齡是否大于60歲分為兩組，兩組在年齡方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者按性別比較，顯示差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），按腫瘤TNM分期比較χ2=4.05，P=0.036，顯示差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 96例腹腔鏡低位直腸癌Miles術患者的一般資料（例）

2.2兩組患者術中和術后恢復情況比較兩組患者手術時間、手術出血量、術后住院時間及術后骶前感染發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），說明關閉還是不關閉盆底腹膜本身在手術安全性和術后恢復情況方面并無顯著差異。見表2。

2.3兩組患者術后2年隨訪結果情況比較隨訪標準：術后1年以內，每3～6個月復查胸部、腹部增強CT和盆腔MRI、腸鏡、腫瘤標志物，術后1～2年，每6個月復查胸部、腹部增強CT和盆腔MRI、腸鏡、腫瘤標志物，隨訪截止時間為2019年6月。所有患者均得到隨訪，無隨訪缺失。

表2 兩組患者的術中、術后恢復情況比較

術后2年的隨訪結果顯示未關閉盆底腹膜組出現(xiàn)9例腸梗阻，其中有3例出現(xiàn)盆底疝再次手術治療，4例因出現(xiàn)盆腔創(chuàng)面粘連性腸梗阻再次手術治療后好轉出院，2例出現(xiàn)腸梗阻保守治療后好轉，而關閉盆底腹膜組僅出現(xiàn)1例腸梗阻，且保守治療好轉，顯示差異具有顯著性，有統(tǒng)計學意義，P=0.029（P＜0.05）。未關閉盆底腹膜組有18例患者因臨床分期在Ⅲ期和Ⅳ期接受術后放療，出現(xiàn)放射性小腸炎3例，其中1例出現(xiàn)放射性腸炎并腸穿孔再次手術治療，2例保守治療癥狀逐漸緩解，而關閉盆底腹膜組有36例術后接受放療，未出現(xiàn)放射性小腸炎（P=0.041），提示有明顯的統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。 關閉盆底腹膜和未關閉盆底腹膜組兩組患者術后2年隨訪結果提示腫瘤復發(fā)分別為4/44、3/45，P=0.359，提示腹腔鏡直腸癌Miles手術是否關閉盆底腹膜對于術后腫瘤的復發(fā)無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術后隨訪情況比較

3 討論

直腸癌是臨床發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤，其中低位直腸癌居多，早期可見大便性狀、排便習慣改變，便血、大便隱血試驗陽性，晚期表現(xiàn)下腹痛、腹脹、腹部不適、排便困難、消瘦等表現(xiàn)，不易引起重視，早期呈被誤診為痔瘡出血，故而大多患者就診時病情已進展，導致預后不佳，對患者生活質量造成嚴重影響［4］。對于腫瘤下緣距離肛緣5 cm以內的低位直腸癌患者，手術方式以經腹會陰聯(lián)合切除術（Miles術）為主，以往主要采用開腹，但該術式創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復時間很長，不利于患者恢復［5］。近年來，腹腔鏡直腸癌經腹會陰聯(lián)合切除術已廣泛應用于臨床，其手術的安全性、可行性、腫瘤根治性及遠期療效已得到前瞻性隨機對照研究結果的證實［6，7］。但由于腹腔鏡下行盆底腹膜縫合操作相對較困難，對腹腔鏡直腸癌的盆底腹膜是否必須關閉成為目前臨床醫(yī)師研究的熱點。

盆底腹膜關閉是直腸癌開腹手術的標準術式，但是對于腹腔鏡直腸癌Miles術后是否關閉盆底腹膜，一直存在著爭議。持反對意見的學者認為，因為腹腔鏡下關閉盆底腹膜需要比較高的鏡下操作技巧，難度大、費時，關閉盆底腹膜，如關閉不嚴密則可能有腹膜裂孔疝的風險，且并不能降低粘連性腸梗阻的發(fā)生率，同時增加了手術時間和住院時間［8］。持支持意見的學者認為腹膜是人體天然的屏障，直腸癌術后盆腔創(chuàng)面難免有滲出液，如引流不暢，殘存積液極易滋生細菌造成骶前感染，造成彌漫性腹膜炎，甚至出現(xiàn)敗血癥及膿血癥［9］。關閉的盆底腹膜與手術創(chuàng)面早期粘連，減少了繼發(fā)出血與感染的概率［10］。骶前感染取決于局部感染因素的去除、通暢的引流，最徹底、有效的引流措施才是治療骶前感染的關鍵［11］。亦有人報道選擇經下腹部放置骶前引流管［12］，但是該研究中兩組患者放置骶前引流管后均未出現(xiàn)骶前感染，筆者認為，由于引流管出口位置太高且易被粘連的腸管壓迫而導致引流不暢，而筆者采用經骶前引流，因引流管及戳孔留置于盆腔最低位，符合低位引流原則，能夠達到充分引流目的，同時因關閉了盆底腹膜，亦不會導致嚴重的腹腔感染，大大縮短了愈合時間，促進了術后康復。

還有持支持意見的學者認為，因盆腔是“漏斗”型結構，上寬下窄，空間相對狹小，經腹會陰聯(lián)合切除術后，由于失去了直腸及其系膜的填充和支持，盆腔呈“空洞”狀，且因直腸癌手術創(chuàng)面寬，如果不縫合切開的盆底腹膜，小腸很容易滑入盆底，出現(xiàn)盆底疝、腸梗阻［13，14］。 該研究顯示，96 例患者中選擇關閉盆底腹膜組術后2年的隨訪結果顯示，未關閉盆底腹膜組出現(xiàn)9例腸梗阻，其中有3例出現(xiàn)盆底疝再次手術治療，4例因出現(xiàn)盆腔創(chuàng)面粘連性腸梗阻再次手術治療后好轉出院，2例出現(xiàn)腸梗阻保守治療后好轉，而關閉盆底腹膜組僅出現(xiàn)1例腸梗阻，且保守治療好轉，兩組比較有顯著差異 （P＜0.05），其結果支持關閉盆底腹膜可以減少術后腸梗阻的發(fā)生?；仡櫺苑治鲲@示，是否關閉盆底腹膜與年齡無相關性，但是兩組患者的性別比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），可能是因女性患者的子宮在行腹腔鏡直腸癌根治術后，盆腔空虛，即使不關閉盆底腹膜，但是子宮依靠重力作用自然而然地落入盆腔，間接地起到了關閉盆腹膜炎的作用，提示如對于女性且子宮未切除患者，亦可考慮不必強行關閉盆底腹膜。兩組患者的腫瘤pTNM分期比較有統(tǒng)計學差異（P=0.036，P＜0.05），其原因考慮腫瘤臨床分期越晚，清掃范圍越大、切除的腹膜可能越多，創(chuàng)面越廣，縫合可能就越難，特別是對于已行新輔助放化療的患者尤為困難。兩組手術時間、手術出血量、術后住院時間、術后骶前感染比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示是否關閉盆底腹膜在術后恢復情況方面并無顯著性差異，說明兩種處理辦法本身在手術質量的控制上是安全有效的。因而有學者認為［15-17］，強行關閉盆底腹膜不宜選擇以下病例：（1）腫瘤（T3、T4）外侵側腹膜患者，切除時因盆腔腹膜缺損較大，不易縫合或縫合不嚴密的患者；（2）肥胖患者；（3）新輔助放療后的直腸癌手術患者。對于關閉盆底腹膜困難患者的研究仍然需進一步探討。

研究報道［18］，低位直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術（Miles術）將腹膜返折以下的直腸和乙狀結腸遠端切除，同時因切除較多盆腔臟器及具有支持作用的組織結構，如不關閉盆底腹膜，則可使部分小腸不可避免地墜入盆腔中，術后放療會造成小腸損傷，出現(xiàn)放射性小腸炎，腸穿孔。該研究中未關閉盆底腹膜組有18例患者因臨床分期在Ⅲ期和Ⅳ期接受術后放療，出現(xiàn)放射性小腸炎3例，其中1例出現(xiàn)放射性腸炎并腸穿孔再次手術治療，2例保守治療癥狀逐漸緩解，而關閉盆底腹膜組有36例術后接受放療，未出現(xiàn)放射性小腸炎（P=0.041）。急性放射性小腸損傷多發(fā)生在放射治療期間，包括腹痛、腹瀉和惡心嘔吐、便血等，導致部分患者不得不暫停甚至終止治療，嚴重影響患者治療效果。如癥狀持續(xù)＞3個月，則遷延為慢性消化道損傷，其臨床特點包括病變呈多灶性且進行性加重，需再次或多次手術，長期腸內與腸外營養(yǎng)支持相結合，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，因手術難度大，術后并發(fā)癥較多，放射性腸炎引起腸梗阻、腸穿孔、腸瘺的治療更為棘手，需引起警惕［19］。

亦有學者認為關閉盆底腹膜前，為了減少腹膜縫合的張力而保留過多腹膜，可能增加腫瘤殘存的概率［20］。但是該研究提示，是否關閉盆底腹膜或切除多少腹膜對于腹腔鏡直腸癌Miles手術的術后腫瘤復發(fā)無明顯相關性，不會增加腫瘤的殘留和術后的復發(fā)率。

綜上所述，關閉盆底腹膜聯(lián)合骶前引流可以明顯減少腹腔鏡直腸癌經腹會陰聯(lián)合切除手術（Miles術）的術后腸梗阻和放射性腸炎的發(fā)生，如果條件允許，建議常規(guī)關閉盆底腹膜和骶前引流，但是對于女性且子宮未切除、腫瘤pTNM臨床分期晚，或因清掃后創(chuàng)面廣、盆底腹膜彈性差而導致張力大而無法縫合，可考慮放棄關閉盆底腹膜。