黃海榮 王文鵬 楚藝婷

[關鍵詞]清胃固齒方;慢性牙周炎;基質金屬蛋白酶;金屬蛋白酶組織抑制因子

慢性牙周炎是引起成人牙齒缺失的主要原因之一，臨床治療主要措施包括藥物抗菌、正畸治療等，雖發(fā)揮了一定治療效果，但長期采取抗菌藥物會引起口腔菌群生態(tài)失衡，導致細菌耐藥性[1-2]。中醫(yī)藥治療慢性牙周炎優(yōu)勢明顯，其通過調節(jié)患者機體的陰陽、臟腑、氣血的失衡，達到改善癥狀及患者的生活質量等作用[3]。慢性牙周炎在中醫(yī)學屬“牙宣”等疾病范疇，胃火熾盛證是其常見證型之一，表現為少陰腎經虧損、胃火上蒸[4]。當以滋陰補腎、瀉火清胃為主要治療原則。慢性牙周炎是由細菌感染所致牙周組織慢性炎性疾病，牙周炎癥反應可誘導基質金屬蛋白酶（Matrix metalloproteinase，MMPs）大量釋放，介導牙周組織的損傷[5]。針對慢性牙周炎胃火熾盛證的病癥特點，本研究觀察了清胃固齒方輔助治療該病的療效，并探討其對患者MMPs/金屬蛋白酶組織抑制因子（Tissueinhibitor of metalloproteinases，TIMP）水平的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2016年1月-2018年10月洪澤區(qū)人民醫(yī)院收治的慢性牙周炎患者90例。納入標準：①慢性牙周炎診斷符合《牙周病學》[6]標準;②胃火熾盛證診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]標準（牙齦作痛、出血，渴喜冷飲，口氣熱臭，大便干結;牙齦紅腫疼痛，溢出膿血;舌脈：舌紅，苔黃，脈數）;③20歲≤年齡≤60歲;④慢性牙周炎病情為中、重度;⑤半年內未采取相關干預措施;⑥患者均知情，且自愿簽署知情同意書。排除標準：①既往口腔手術;②合并免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肝腎以及心腦血管等嚴重功能障礙;③精神病者;④牙本質敏感，或對本研究藥物過敏;⑤妊娠或哺乳期女性;⑥裝有正畸裝置者。按數字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組45例。對照組：男20例，女25例，年齡33～51歲，平均（41.97±5.67）歲，病程2.5～6年，平均（3.81±0.52）年，病情分級[6]：中度27例，重度18例;觀察組：男22例，女23例，年齡34～53歲，平均（41.43±5.93）歲，病程2.5～6.5年，平均（3.93±0.72）個月，病情分級：中度29例，重度16例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法：基礎治療：給予常規(guī)干預措施，包括控制菌斑、齦上潔治、齦下刮治、根面平整，針對性地進行口腔衛(wèi)生健康教育宣講。對照組：給予口服羅紅霉素膠囊（珠海聯邦制藥股份有限公司中山分公司，批準文號H19990361），0.15g/次，2次/d;口服替硝唑片（廣東彼迪藥業(yè)有限公司，批準文號H44021585），1g/次，1次/d;觀察組：在對照組基礎上給予清胃固齒方治療，處方：生地黃15g，當歸身12g，牡丹皮12g，黃連10g，升麻9g，熟大黃12g，墨旱蓮12g，懷牛膝10g，甘草9g。1劑/d，常規(guī)水煎2次，混合取汁液約500ml，分早晚2次服用。兩組連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標：①兩組菌斑指數[8]：參照齦緣局部癥狀齦緣區(qū)無菌斑、齦緣區(qū)僅用探針尖側面可刮出菌斑、齦緣或鄰面見中等量菌斑、齦緣區(qū)和鄰面有大量軟垢，分別計分為0分、1分、2分、3分，在治療前及治療4周后各測評1次;②兩組牙齦指數[8]：僅僅評價四個象限中最嚴重患牙，根據牙齦健康，牙齦輕度顏色改變和輕度水腫、探診不出血，牙齦色紅、光亮水腫、探診出血，牙齦紅腫明顯或潰瘍以及自動出血傾向，分別計分為0分、1分、2分、3分，在治療前及治療4周后各評價1次;③兩組探診深度[8]：采取牙周探針測量四個象限中最嚴重的一顆患牙，探診深度≤3mm為0分，4mm≥探診深度>3mm為1分，5mm≥探診深度>4mm為2分，探診深度≥5mm為3分;在治療前及治療4周后各檢測1次。④兩組齦溝出血指數[8]：牙齦緣外觀健康且輕探牙齦溝不出血為0分，牙齦輕度炎癥且探診后有點狀出血為1分，牙齦中度炎癥且探診后血溢出齒齦溝為2分，牙齦重度炎癥且探診后出血為3分，在治療前及治療4周后各測評1次;⑤兩組主要癥狀改善時間：記錄兩組患者牙周炎主要癥狀如牙齒松動、口臭、牙齦腫痛的改善時間;⑥兩組齦溝液基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）、MMP-9、金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMP）-2水平：去除齦溝液收集部位的大菌斑及大牙石，用無菌棉球擦拭牙面、牙齦，將吸潮紙尖插入牙的頰側牙周袋內，留置30s，將吸潮紙尖置入EP管中，緩沖液稀釋后保持在-70℃冰箱，待測;采用酶聯免疫吸附法檢測齦溝液MMP-2、MMP-9、TIMP-2水平。

1.4 療效判定標準[7]：顯效：癥狀、體征消失，牙周袋小于2mm，牙齦指數降低1/2以上，菌斑清除率大于60%以上;有效：癥狀、體征部分改善，探診深度減少1mm，菌斑清除率20%～60%;無效：癥狀、體征無改善，且牙齒松動、探診深度及探診出血無改善。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析：采取SPSS 19.0軟件分析，計量資料比較行t 檢驗（以x?±s表示），計數資料行卡方檢驗（以構成比描述），P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組牙周指標比較：治療4周后，兩組患者的菌斑指數、牙齦指數、探診深度及齦溝出血指數評分顯著減少（P <0.01）;觀察組治療4周后患者上述牙周指標評分明顯低于對照組（P<0.01），見表1。

2.2 兩組牙周炎主要癥狀改善時間比較：觀察組患者的牙齒松動、口臭、牙齦腫痛的改善時間顯著短于對照組（P <0.01），見表2。

2.3 兩組療效比較：觀察組總有效率為93.33%，明顯高于對照組的77.78%，比較有顯著性差異（P<0.05），見表3。

2.4 兩組齦溝液MMP-2、MMP-9、TIMP-2水平比較：治療4周后，兩組齦溝液MMP-2、MMP-9水平顯著降低，TIMP-2水平明顯增加（P <0.01）;觀察組治療4周后齦溝液MMP-2、MMP-9水平顯著低于對照組，TIMP-2水平明顯高于對照組（P<0.01），見表4。

3 討論

中醫(yī)學認為齒為骨之余，并由髓所濡養(yǎng)，齒屬腎生于牙床，且上下床屬陽明大腸與胃?！夺t(yī)貫》指出：“腎主骨，齒者，骨之標，其齦則屬胃土?！庇捎谶^食醇酒厚味，濁邪壅積于胃久蘊化熱;或嗜辛燥而生火，循經上炎;加之房室過度、疲勞，久病等耗傷腎陰，導致腎陰不足，相火上炎;陽明傳入少陰，二經相搏引起血出等癥狀，發(fā)為本病[9-10]?！睹麽t(yī)雜注》云：“腸胃傷于美酒，厚味、膏梁、甘膩之物，以致濕熱上攻，則牙床不清而為腫、為痛，或出血、或生蟲…”。因此，臨床治療以滋陰補腎、清熱消腫為主要治則。

本組清胃固齒方中黃連苦寒瀉火，直折胃腑之熱;升麻甘辛微寒，輕清升散透發(fā)，可宣達郁遏之伏火，有“火郁發(fā)之”之意;黃連得升麻，降中寓升可瀉火而無涼遏之弊，升麻得黃連則散火而無升焰之虞;生地黃涼血滋陰;牡丹皮涼血清熱;當歸身養(yǎng)血活血，以助消腫止痛;熟地黃滋陰補腎，填精益髓;墨旱蓮滋陰補腎，涼血止血;懷牛膝導熱引血下行，以降炎上之火，而止上溢之血為使;甘草調和諸藥;全方合用，滋陰補腎月清胃涼血并進，使腎虛、陰液得補，胃熱得清，則上炎之火得降，使諸癥消。

本研究結果顯示：治療4周后，觀察組患者的菌斑指數、牙齦指數、探診深度及齦溝出血指數評分明顯低于對照組，提示加用清胃固齒方輔助治療可進一步改善患者的癥狀體征;觀察組患者的牙齒松動、口臭、牙齦腫痛的改善時間顯著短于對照組，說明加用清胃固齒方輔助治療慢性牙周炎可促進癥狀好轉;觀察組總有效率為93.33%，明顯高于對照組，提示加用清胃固齒方輔助治療慢性牙周炎的療效更佳。

慢性牙周炎主要由細菌感染所引起的牙周組織的慢性炎性疾病，炎癥反應通過誘導大量的MMPs（如MMP-2、MMP-9）分泌，參與牙周組織細胞外基質的降解過程[11]。生理情況下MMP-2無活性酶原，主要在牙齦的表皮細胞以及牙周膜成纖維細胞釋放，經剪切后形成活化型而發(fā)揮作用，激活后的MMP-2通過作用于細胞外基質和基底膜中的Ⅳ型膠原，使Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型膠原明膠降解變性以及切割天然Ⅴ、Ⅶ、Ⅺ型膠原，參與牙周結締組織降解等病理過程[12-13]。MMP-9主要由浸潤到牙周組織的炎癥細胞分泌，能夠降解變性的間質膠原，是牙周細胞外基質降解的重要參與因子之一[14]。TTIMP-2是MMPs（MMP-2、MMP-9）活化的重要抑制因子，其通過結合MMP-2、MMP-9的催化部位，滅活活化的MMP-2、MMP-9來減少細胞外基質的過度降解，達到修復牙周組織的作用[15-16]。本研究結果顯示：治療4周后，觀察組齦溝液MMP-2、MMP-9水平顯著低于對照組，TIMP-2水平明顯高于對照組，提示清胃固齒方可能通過調節(jié)MMP-2、MMP-9、TIMP-2水平，修復牙周組織的損傷，從而對慢性牙周炎發(fā)揮治療作用。

綜上所述，在常規(guī)治療基礎上，聯合清胃固齒方治療慢性牙周炎胃火熾盛證療效確切，調節(jié)MMP-2、MMP-9、TIMP-2水平可能是其療效途徑之一。本研究不足在于納入的病例數較少，且觀察時間較短，上述療效仍有待進一步的多中心、大樣本的隨機對照研究驗證。目前，中醫(yī)藥治療慢性牙周炎仍處于探索階段，開發(fā)出更加有效、便捷的中草藥制劑以及加強中西醫(yī)結合治療，仍需深入研究。