賴(lài)思煜 習(xí)利軍 王素文

[關(guān)鍵詞]Nd：YAP激光;重度慢性牙周炎;Vector系統(tǒng)治療;療效觀(guān)察;視覺(jué)模擬評(píng)分法

我國(guó)成人牙周病的發(fā)病率高達(dá)90.9%[1]。其中慢性牙周炎（Chronic periodontitis，CP）占牙周炎發(fā)病率的40%～60%。由于病程進(jìn)展緩慢，早期癥狀不明顯，大部分患者就診時(shí)病情已處于重度階段。牙周治療的基礎(chǔ)和核心是控制感染、消除炎癥，促進(jìn)愈合，從而達(dá)到恢復(fù)牙周健康的目的。傳統(tǒng)的用于消除牙周袋內(nèi)牙石菌斑的方法是手工或超聲齦下刮治和根面平整[2]。這種發(fā)展至今已經(jīng)百余年的技術(shù)對(duì)術(shù)者的手法和經(jīng)驗(yàn)有著較高要求，在操作過(guò)程中手法和力量使用不當(dāng)容易造成牙周組織的損傷。同時(shí)，一些根面凹陷，根分叉區(qū)以及復(fù)雜深袋等限制了手工器械的進(jìn)入，使得該區(qū)域的菌斑控制效果難以穩(wěn)定，影響患者對(duì)牙周治療的信心及后續(xù)維護(hù)。近年來(lái)，為了達(dá)到無(wú)痛微創(chuàng)的治療目標(biāo)，各種超聲、激光技術(shù)設(shè)備被引入到牙周治療中。激光具有良好的殺菌作用，通過(guò)其熱效應(yīng)、光學(xué)效應(yīng)和生物學(xué)效應(yīng)等來(lái)清除牙周袋內(nèi)牙石及感染物質(zhì)，且不出現(xiàn)耐藥性[3-4]。同時(shí)激光還能有效降低牙周袋內(nèi)的各種細(xì)胞因子、蛋白酶和前列腺素，減輕炎癥反應(yīng)[5]。本研究旨在觀(guān)察Nd：YAP激光輔助Vector超聲系統(tǒng)治療重度慢性牙周炎患者的臨床療效，從而尋找一種適用于慢性牙周炎患者，尤其是對(duì)疼痛反應(yīng)敏感患者的長(zhǎng)期安全、有效的治療及維護(hù)方法。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象：選擇2017年5月-2018年4月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院口腔科就診的30例重度慢性牙周炎患者為研究對(duì)象，其中男13例，女17例，年齡35～65歲，平均為43歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)2017年2月份發(fā)表的《重度牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及特色人群牙周病治療原則的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，個(gè)體水平重度牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①探診深度（Probing depth，PD）>6mm;②附著喪失（Attachment loss，AL）≥5mm;③牙槽骨吸收超過(guò)根長(zhǎng)的1/2;④牙齒松動(dòng);⑤炎癥較明顯，可伴有牙周膿腫;⑥后牙存在Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病變。診斷為重度牙周炎的患者需要2顆及以上患牙具有上述前3項(xiàng)特征;如僅有2顆患牙，則必須為不相鄰患牙且位于不同象限[6];（2）6個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行過(guò)牙周治療，3個(gè)月內(nèi)未服用抗生素;（3）全身健康，非妊娠及哺乳期女性;（4）不吸煙。本研究獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器設(shè)備：①LOKKI脈沖 Nd：YAP激光（法國(guó)）;②超聲潔治器Vector（Durr Dental德國(guó)），Vcetor拋光液（Durr Dental德國(guó)），微粒平均大小<10μm;③ Gracey齦下刮治器（Hu-friedy，美國(guó)）;④Floride電子壓力敏感牙周探針系統(tǒng)（Florida Probe Corporations FP32），尖端直徑0.4mm（美國(guó)）。

1.3 研究設(shè)計(jì)：本研究為單盲隨機(jī)對(duì)照研究，臨床檢查和治療分別由不同臨床醫(yī)師獨(dú)立完成，檢查者不知分組和干預(yù)情況。每個(gè)患者均先接受超聲齦上潔治，以潔治后2周為基線(xiàn)。采用分口對(duì)照設(shè)計(jì)，按患者就診先后順序，單數(shù)為左側(cè)實(shí)驗(yàn)組，右側(cè)對(duì)照組;雙數(shù)為左側(cè)對(duì)照組，右側(cè)實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用Vector牙周治療儀行齦下治療及Nd：YAP激光照射，對(duì)照組為Vector系統(tǒng)治療。

所有患者的治療均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，實(shí)驗(yàn)開(kāi)始前對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，治療后8周和4個(gè)月再次進(jìn)行口腔衛(wèi)生強(qiáng)化指導(dǎo)和超聲齦上潔治。本研究共有762顆患牙的2 698個(gè)位點(diǎn)納入臨床觀(guān)察，其中前牙292顆，前磨牙206顆，后牙264顆。實(shí)驗(yàn)組PD 4～6mm和PD≥7mm位點(diǎn)數(shù)分別為1 112和254，對(duì)照組分別為1 083和249，見(jiàn)表1～2。

1.4 臨床操作：實(shí)驗(yàn)組：應(yīng)用Nd：YAP激光聯(lián)合Vector系統(tǒng)治療，針對(duì)實(shí)驗(yàn)組牙列，術(shù)前囑患者含漱0.12%醋酸氯己定溶液（Chlorhexidine Acetate Solusion）1min，隨后使用Nd：YAP激光（發(fā)射源為摻釹鋁酸釔晶體，波長(zhǎng)為1 341nm），平均功率10W（最大功率2.6kW），100Hz頻率，采用320μm光纖，距離受試牙周組織3～5cm處，對(duì)牙周組織進(jìn)行“∞”字形低能量掃射5～6次。隨后使用德國(guó)Vector牙周治療儀，工作頭前端以10°角進(jìn)入牙周袋內(nèi)，振動(dòng)頻率25kHz，振幅30μm，配合拋光液對(duì)探診超過(guò)4mm深袋實(shí)驗(yàn)組牙列進(jìn)行齦下潔治及拋光治療。完成后在牙周袋內(nèi)注入過(guò)氧化氫溶液，采用200μm細(xì)光纖，使光纖沿根面進(jìn)入牙周袋內(nèi)，距離袋底1mm，調(diào)整頻率30Hz，脈寬200ms，功率7W，峰值功率是1.4kW，按遠(yuǎn)頰、頰側(cè)、近頰，遠(yuǎn)舌、舌側(cè)、近舌對(duì)牙周袋探診超過(guò)4mm位點(diǎn)進(jìn)行提拉式掃射，每位點(diǎn)重復(fù)照射5次，最后雙氧水沖洗袋內(nèi);對(duì)照組：實(shí)施Vector系統(tǒng)治療，具體操作同上。

1.5 臨床檢查：基線(xiàn)（潔治后2周）、治療后8周、4個(gè)月、6個(gè)月由另一名主治醫(yī)師（該醫(yī)師不清楚治療方案）使用電子牙周探針進(jìn)行臨床指標(biāo)檢查。每顆患牙記錄6個(gè)位點(diǎn)，內(nèi)容包括：牙周探診深度（PPD），臨床附著喪失（CAL），牙齦出血指數(shù)（BI）。

1.6 操作疼痛評(píng)價(jià)：應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual analoguescale，VAS）在患者治療期間對(duì)治療的每顆患牙產(chǎn)生的疼痛度進(jìn)行評(píng)分，VAS值從0～10分逐漸增大，分值越大，疼痛越強(qiáng)，0分為不疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，多組間對(duì)采用F 檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)采用重復(fù)測(cè)重的方法分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較： 實(shí)驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分為（1.66±0.74）分，顯著低于對(duì)照組的（3.56±0.95）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.642，P<0.05）。

2.2 牙周臨床指標(biāo)比較：實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組基線(xiàn)時(shí)PLI、PD，BI和CAL差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后8周、4個(gè)月、6個(gè)月實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的PD、BI和CAL與基線(xiàn)比較均有明顯下降，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組整體改善效果更優(yōu)（均P <0.05），見(jiàn)表3～4。典型病例治療前后見(jiàn)圖1～2。

3 討論

慢性牙周炎是一種由特定微生物群引起的牙齒支持組織的炎癥性疾病，最終導(dǎo)致牙周韌帶和牙槽骨的逐漸破壞，同時(shí)也可導(dǎo)致牙周袋的形成、牙齦退縮和牙齒松動(dòng)[7]。治療牙周炎的方法是清除附著在牙根表面的結(jié)石和菌斑生物膜，并改善袋內(nèi)微環(huán)境，抑制有害細(xì)菌再定植，最終達(dá)到消除牙周袋的目的。傳統(tǒng)的非手術(shù)治療包括手工齦下刮治和根面平整或者局部藥物治療。手工刮治強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)齦下根面粗糙度的感覺(jué)，同時(shí)對(duì)技能要求更為嚴(yán)格，而即便是技術(shù)嫻熟的醫(yī)生，在刮治過(guò)程中也可能因?yàn)榫植寇浗M織炎癥，解剖因素等引起患者疼痛不適，部分患者需要在局部麻醉下才能完成刮治治療[8]，這也可能是牙周患者未能形成良好維護(hù)習(xí)慣的原因之一。近十幾年來(lái)，激光在牙周病領(lǐng)域的應(yīng)用引起了廣泛關(guān)注，各種激光系統(tǒng)已經(jīng)在大量的體內(nèi)和體外研究中得到了研究。激光在治療牙周炎時(shí)，可有助于減少牙周袋中的細(xì)菌，并有助于清除結(jié)石和肉芽組織，也可用于軟組織壁的清創(chuàng)[9]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于口腔激光在牙周病應(yīng)用中的研究大部分集中在Nd：YAG，Er：YAG或Cr：YSGG激光器[10-12]，而對(duì)于波長(zhǎng)為1 340μm的Nd：YAP激光研究甚少。國(guó)外Ambrosini等[13]在2005年對(duì)30名初始平均PD值為4.1mm的慢性牙周炎患者使用Nd：YAP激光輔助齦下刮治和根面平整治療，得到的結(jié)果是實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組無(wú)論在療效、齦溝內(nèi)細(xì)菌含量及疼痛程度上均無(wú)明顯差異。但該研究只針對(duì)輕度慢性牙周炎患者，缺乏對(duì)重度牙周炎的臨床觀(guān)察，且觀(guān)察時(shí)間較短。而國(guó)內(nèi)學(xué)者徐萬(wàn)寧等[14]的一項(xiàng)臨床研究顯示，Nd：YAP激光治療急性智齒冠周炎的效果顯著。Nd：YAP激光的工作物質(zhì)為摻釹鋁酸釔晶體，波長(zhǎng)為1 340μm，為脈沖式激光，水吸收率2.700832，是Nd：YAG激光的20余倍，Er：YAG激光的1/40。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)[15]，當(dāng)Nd：YAP激光的工作頻率達(dá)到30Hz，能量為300mJ時(shí)能有效清除病原微生物，并且在有水的環(huán)境下，其周?chē)鷾囟鹊纳卟蛔阋該p傷牙周組織[16]。

本研究根據(jù)體外臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果設(shè)置Nd：YAP激光參數(shù)，使其在特定功率下輔助Vector牙周治療儀對(duì)中重度患者進(jìn)行分口對(duì)照試驗(yàn)。研究結(jié)果表明實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療后8周、4個(gè)月、6個(gè)月的臨床指標(biāo)較基線(xiàn)均有明顯改善（P <0.001），且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組整體改善效果更優(yōu)（均P <0.05）。本研究結(jié)果與其他學(xué)者的研究具有可比性，激光具有殺滅牙周袋內(nèi)細(xì)菌的能力，尤其對(duì)于手工器械較難進(jìn)入的磨牙根分叉區(qū)域，有更好的治療效果[17]。一項(xiàng)對(duì)2 683名牙周病患者長(zhǎng)達(dá)2年的臨床多中心研究結(jié)果也提示，激光在牙周病治療過(guò)程中，對(duì)牙周袋內(nèi)菌斑控制，促進(jìn)牙周再生等方面的治療效果可以達(dá)到甚至優(yōu)于傳統(tǒng)非手術(shù)治療[18]。

牙周治療成功的另外一個(gè)關(guān)鍵因素在于患者定期的維護(hù)。目前的牙周基礎(chǔ)治療方式仍以傳統(tǒng)齦下刮治和根面平整為主要手段，患者普遍感受到齦下刮治和根面平整在術(shù)中及術(shù)后所帶來(lái)的疼痛或敏感癥狀，尤其對(duì)于重度牙周炎患者，常常需要在局麻下完成傳統(tǒng)的齦下刮治和根面平整治療[19]。這種傳統(tǒng)治療的疼痛和噪音會(huì)使患者產(chǎn)生畏懼心理，影響后續(xù)治療及牙周維護(hù)。本研究在治療開(kāi)始前，對(duì)實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用低強(qiáng)度激光照射術(shù)區(qū)，而在對(duì)照組使用紅外線(xiàn)指示燈的假激光作為對(duì)照。臨床研究結(jié)果顯示，在疼痛反應(yīng)方面，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低強(qiáng)度激光治療（Low-level laser therapy，LLLT）可以有效減輕術(shù)后疼痛和水腫，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需求[20]。Nd：YAP激光作為超聲器械的輔助治療，可以彌補(bǔ)器械無(wú)法進(jìn)入到特殊解剖區(qū)域的問(wèn)題，通過(guò)激光能量的轉(zhuǎn)換，有效減少牙周局部炎癥及促進(jìn)愈合，在臨床上取得可靠的治療效果。

綜上所述，本研究結(jié)果提示Nd：YAP激光輔助微創(chuàng)超聲設(shè)備治療重度慢性牙周炎是一種安全、有效的牙周微創(chuàng)非手術(shù)治療方法?？蓱?yīng)用于一些對(duì)疼痛敏感的牙周炎患者的替代治療，同時(shí)也是牙周炎患者一種可以長(zhǎng)期使用的維護(hù)治療方法。