蔣小音 吳桂平 朱曉祎 龍衛(wèi)君 李建芳 譚龍梅

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng);308nm準(zhǔn)分子光;自體表皮移植;臨床觀察

白癜風(fēng)（Vitiligo）是一種常見(jiàn)的皮膚色素脫失性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。由于白癜風(fēng)確切發(fā)病原因不明，臨床上關(guān)于白癜風(fēng)的治療方法很多，但療效欠佳。本研究采用308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者30例，取得了良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年6月-2019年6月來(lái)筆者醫(yī)院就診并明確診斷的62例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者為研究對(duì)象，其中男27例，女35例，年齡10～55歲，病程3～10年。臨床診斷及分期參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)會(huì)色素皮膚病學(xué)組的《白癜風(fēng)診療共識(shí)》[1]。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定1年以上;②入選前1個(gè)月內(nèi)無(wú)內(nèi)服或外用影響色素代謝的藥物及化妝品史;③簽署知情同意書(shū)并按要求完成治療及配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)展期白癜風(fēng)患者;②曾行移植術(shù)但依從性不好者;③瘢痕體質(zhì)者;④對(duì)紫外線過(guò)敏者;⑤妊娠及哺乳期女性;⑤治療前3個(gè)月有系統(tǒng)或外用藥物史;⑥伴有高血壓、冠心病及糖尿病等其他較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者。

將入選的62例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者采用分層隨機(jī)分組法分為治療組（30例）和對(duì)照組（32例），兩組患者的年齡、性別、病程、分型、皮損大小及分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 治療方法：治療組以308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療，對(duì)照組僅采用自體表皮移植術(shù)治療，兩組患者均1個(gè)月隨訪1次，每個(gè)移植皮片為一觀察單位，3個(gè)月后判定臨床療效及安全性。

1.3.1 自體表皮移植術(shù)：治療前向患者闡明治療方案、可能存在的風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)，用BY-Ⅱ型表皮移植白癜風(fēng)治療儀（山東神思醫(yī)療公司） 進(jìn)行表皮移植。方法如下：常規(guī)消毒供皮區(qū)和受皮區(qū)部位，用負(fù)壓吸皰法（負(fù)壓40～55kPa，溫度40℃～55℃）在腹部或臀部供皮區(qū)發(fā)皰，每30min通過(guò)透明吸盤(pán)觀察水皰進(jìn)展情況，見(jiàn)皰壁飽滿(mǎn)，內(nèi)聚清亮液體則去除吸盤(pán)（盡量保持皰壁完整），受皮區(qū)采用電動(dòng)磨削機(jī)以20 000r/min的轉(zhuǎn)速磨削，深度達(dá)真皮淺層（乳頭層），見(jiàn)點(diǎn)狀均勻滲血即可，用生理鹽水紗布覆蓋。移植：用眼科剪將供皮區(qū)水皰皰頂表皮剪下，去除水皰壁內(nèi)面附著的纖維蛋白，展平于受皮區(qū)，不留空隙，邊緣超出1mm，油紗、紗布覆蓋，加壓包扎，局部制動(dòng)，14d后去除敷料，供皮區(qū)僅用一層油紗覆蓋創(chuàng)面，覆蓋一層無(wú)菌紗布，再用膠布貼好，5～7d后去除膠布敷料。

1.3.2 308nm準(zhǔn)分子光治療： 308nm準(zhǔn)分子光為美國(guó)PhotoMedex 公司生產(chǎn)的Vtrac（威峰） 準(zhǔn)分子紫外光，矩形光斑面積為6.1cm×3.1cm，最大照射范圍為18.91cm2，脈沖重復(fù)頻率可達(dá)300kHz。治療前對(duì)每例患者進(jìn)行最小紅斑量（MED）測(cè)試，測(cè)試24h后根據(jù)受試部位的紅斑反應(yīng)確定MED值，供皮區(qū)于手術(shù)前1周開(kāi)始照射，照射2次，受皮區(qū)去除敷料后開(kāi)始照射，每周2次，共照射8次，起始劑量均采用最小紅斑量照射，隨后每次治療增減劑量按照紅斑持續(xù)時(shí)間而定：紅斑持續(xù)<24h，治療能量提高15%左右， 紅斑持續(xù)24～48h，達(dá)到有效治療強(qiáng)度，維持原有劑量進(jìn)行下一次治療;若紅斑持續(xù)>72h或出現(xiàn)水皰，則下次治療需延期至紅斑、水皰消退，并在下一次治療時(shí)降低15%左右的能量。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)白癜風(fēng)診療共識(shí)（2014版）[1]。以單個(gè)移植皮片判定，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效4個(gè)等級(jí)。痊愈：所有皮損全部消失，色素基本恢復(fù)，同正常皮膚無(wú)明顯差別;顯效：皮損縮小或者部分消退，皮損≥50%復(fù)色;好轉(zhuǎn)：皮損縮小或者部分消退，1%～50%復(fù)色;無(wú)效：皮損未消退或者范圍擴(kuò)大?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）皮損數(shù)/總皮損數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：對(duì)照組移植皮片93片，治療組移植皮片101片，對(duì)照組和治療組的總有效率為80.6%和97.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.26，P<0.01），見(jiàn)表1。治療組典型病例治療前后見(jiàn)圖1～2。

2.2 不良反應(yīng)：治療后，部分患者的供皮區(qū)在去除敷料后見(jiàn)色素沉著，但隨著時(shí)間推移顏色逐漸變淡，基本恢復(fù)正常。移植皮片創(chuàng)面愈合良好，未見(jiàn)瘢痕形成。治療組僅有2例在移植術(shù)后光療時(shí)出現(xiàn)輕微瘙癢、紅斑伴輕度脫屑，給予減量后逐漸好轉(zhuǎn)，均能完成整個(gè)療程及隨訪。

3 討論

白癜風(fēng)是一種在臨床上表現(xiàn)為皮膚、黏膜出現(xiàn)白斑的色素障礙性皮膚病， 在我國(guó)人群中患病率為0.1%～2.7%[2]，其病因不清，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要涉及遺傳、自身免疫、氧化應(yīng)激、黑素細(xì)胞自身破壞及生化等方面[3]，體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)的失衡是白癜風(fēng)患者的始動(dòng)因素，表皮局部微環(huán)境及循環(huán)中聚集大量活性氧族， 導(dǎo)致的黑素細(xì)胞線粒體功能缺失，引起氧化應(yīng)激， T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在白癜風(fēng)的發(fā)病中也起到了一定的作用，兩者造成黑素細(xì)胞的損傷或破壞，誘發(fā)免疫反應(yīng)，引起自身免疫損傷。白癜風(fēng)在臨床上容易診斷而治療效果欠佳，主要治療方法有內(nèi)服外用激素、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、光療和自體表皮移植等，而自體表皮移植首先由Falabella報(bào)道療效確切，已被臨床證實(shí)[4]，自體表皮移植技術(shù)因其操作簡(jiǎn)便、護(hù)理方便、療效確切及不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì)，尤其適合皮損面積較小的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者。然而臨床中觀察到部分白癜風(fēng)患者進(jìn)行表皮移植術(shù)后，發(fā)現(xiàn)受皮區(qū)黑素細(xì)胞存活較少，復(fù)色較緩慢，甚至出現(xiàn)皮損持續(xù)擴(kuò)大等情況，挫敗了患者治療白癜風(fēng)的信心。2001年，Bonis等[5]將308nm準(zhǔn)分子光應(yīng)用于白癜風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)308nm準(zhǔn)分子光的治療效果更為確切。308nm準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)的主要機(jī)制為抗氧化和免疫抑制，它使皮損中浸潤(rùn)的T淋巴細(xì)胞發(fā)生更為顯著的凋亡，抑制免疫反應(yīng)，還可以刺激黑素細(xì)胞的增殖[6]和促進(jìn)黑素細(xì)胞從毛囊向表皮的遷移及降低表皮中H2O2的水平[7]，降低白癜風(fēng)患者血清抗酪氨酸酶抗體水平，提高患者體內(nèi)酪氨酸酶活性，增加黑素細(xì)胞合成黑色素的功能[8]，調(diào)節(jié)和改善皮損氧化應(yīng)激狀態(tài)，加速皮損的復(fù)色。

筆者科室采用供皮區(qū)預(yù)先2次的308nm準(zhǔn)分子光照射以期獲得更多的黑素細(xì)胞，并增強(qiáng)黑素細(xì)胞的活性，自體表皮移植術(shù)為受皮區(qū)域提供了黑素細(xì)胞“種子”，植皮術(shù)后再予以308nm準(zhǔn)分子光照射受皮區(qū)，以直接刺激移植皮片及受皮區(qū)殘存的黑素細(xì)胞，進(jìn)一步分離增殖合成黑素。臨床實(shí)踐表明，308nm準(zhǔn)分子光照射聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)較單純接受自體表皮移植術(shù)的療效有顯著性差異（P<0.01），兩組患者的安全性較好。

綜上所述，單純采用自體表皮移植術(shù)治療白癜風(fēng)，盡管在外觀上解決了患者白斑區(qū)復(fù)色問(wèn)題，但因復(fù)色不均勻而缺乏美感，不能滿(mǎn)足患者的治療需求，而308nm準(zhǔn)分子光照射聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，不但能有效改善傳統(tǒng)的自體表皮移植術(shù)后留有白斑縫隙的缺點(diǎn)，而且可使患者白斑區(qū)域以最短時(shí)間復(fù)色，復(fù)色更均勻，同時(shí)減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)，最大程度上緩解了白癜風(fēng)患者病情，提高其生活質(zhì)量。因此，308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療白癜風(fēng)高效、安全、可靠，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。