林濤 王明剛 鐘曉紅

[關(guān)鍵詞]乳頭內(nèi)陷;手術(shù)治療;Skoog法;外科皮瓣;荷包縫合;復(fù)發(fā)

乳頭內(nèi)陷是整形美容外科常見疾病之一。臨床上乳頭低于或不突出于乳暈平面呈火山口狀稱為乳頭內(nèi)陷（inverted nipple）。乳頭內(nèi)陷對患者的心理及生理方面都有較大影響，乳頭外觀不佳使女性自信心受損，凹陷乳頭局部皮脂等分泌物積聚，反復(fù)刺激造成瘙癢、濕疹、慢性炎癥遷移不愈，亦有學(xué)者指出有誘發(fā)乳腺癌的風(fēng)險[1-3]。嚴(yán)重的乳頭內(nèi)陷難以讓嬰兒吸吮母乳，對哺乳功能有較大影響。本研究在傳統(tǒng)Skoog法基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，取得了良好的療效，為中重度乳頭內(nèi)陷的治療提供一個更好的手術(shù)方案，現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧分析中國科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院安徽省立醫(yī)院整形外科2008年1月-2018年1月門診乳頭內(nèi)陷的47例患者。按乳頭內(nèi)陷診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)分為輕度;均為女性，年齡22～37歲，平均（27.5±4.8）歲，未婚未育者35例;Ⅱ型（中度）28例，Ⅲ型（重度）19例;其中41例為雙側(cè)凹陷，6例單側(cè)凹陷，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書后實施。按手術(shù)方式分為傳統(tǒng)Skoog法組和改良Skoog法組。兩組患者年齡、乳頭直徑、乳頭高度、乳頭內(nèi)陷分型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），可比，見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳頭內(nèi)陷Ⅱ型、Ⅲ型診斷標(biāo)準(zhǔn);②患者自愿要求矯正乳頭內(nèi)陷，恢復(fù)正常乳頭外觀。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳頭及鄰近區(qū)域皮膚或軟組織炎癥或感染征象，乳腺炎等;②6個月內(nèi)接受過乳房手術(shù)者;③有高血壓、糖尿病、凝血功能異常及其他心肺疾病、免疫系統(tǒng)疾病史，有手術(shù)禁忌證者;④哺乳期女性;⑤曾行乳頭內(nèi)陷矯正手術(shù)失敗者。

1.3 乳頭內(nèi)陷診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級標(biāo)準(zhǔn)[4-5]

1.3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：臨床上乳頭低于或不突出于乳暈平面呈火山口狀稱為乳頭內(nèi)陷（inverted nipple）。

1.3.2 分級標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：Ⅰ型：輕度，乳頭用手可輕易牽拉出，乳頭下有少量或沒有攣縮的纖維組織，輸乳管基本正常，在無外力維持下可保持其突出度;Ⅱ型：乳頭可人為牽出，乳頭下有中等量攣縮的纖維組織，輸乳管有輕微的短縮，乳頭有回縮的傾向，不能維持其突出度，也稱為中度乳頭內(nèi)陷;Ⅲ型：也稱為重度乳頭內(nèi)陷，乳頭很難牽出，乳頭下有大量攣縮的纖維組織，軟組織容量缺失，乳管短縮。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 傳統(tǒng)Skoog法組：在乳頭內(nèi)凹中心標(biāo)記乳頭范圍，于該范圍向上下左右四個方向標(biāo)記矩形皮瓣，寬度等于乳頭直徑，長度等于乳頭高度，根據(jù)患者乳暈的大小，通常設(shè)計矩形皮瓣長度為9～10mm。于皮瓣外側(cè)設(shè)計三角形切除范圍，與矩形瓣間扇形區(qū)域連成等邊三角形皮瓣（見圖1）。用2%利多卡因20ml+羅哌卡因10ml+1：100 000鹽酸腎上腺素局部浸潤麻醉滿意后，切開切口，以3-0絲線貫穿乳頭牽引將內(nèi)陷的乳頭向上牽拉。在各矩形瓣深面圍繞乳頭環(huán)行切開，松解平滑肌纖維，再用小剪刀插入乳腺組織，適當(dāng)剪斷牽拉部分的平滑肌纖維，進(jìn)一步松解至滿意。將圍繞乳頭的皮瓣互相縫合，使周邊創(chuàng)緣向內(nèi)推進(jìn)縮小進(jìn)而封閉創(chuàng)面。

1.4.2 改良Skoog法組：皮瓣設(shè)計同傳統(tǒng)Skoog法組（見圖1）。用2%利多卡因20ml+羅哌卡因10ml+1：100 000鹽酸腎上腺素局部浸潤麻醉滿意后，切開切口，以3-0絲線貫穿乳頭牽引將內(nèi)陷的乳頭向上牽拉。在各矩形瓣深面圍繞乳頭環(huán)行切開，在乳頭乳管開口處插入留置針芯1cm，注入亞甲藍(lán)0.2ml，在留置針芯引導(dǎo)下充分松解乳管周圍組織，避免損傷乳管。一旦發(fā)現(xiàn)亞甲藍(lán)溢出，立即尋找到乳管破口，用7-0可吸收線縫合修復(fù)。將四個矩形瓣向下翻轉(zhuǎn)，形成乳頭，四個三角形皮瓣下方游離，向乳頭基底推進(jìn)，以5-0 PDS線將四個矩形瓣的基底部與乳管周圍組織做荷包縫合，收緊形成豎立的乳頭，間斷縫合四個矩形瓣及四個三角瓣，封閉創(chuàng)面（見圖2）。

1.5 術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)測量及隨訪：囑患者仰臥位，以留置針及記號筆標(biāo)記乳頭基底部到最高點(diǎn)的垂直距離，以乳暈平面為基準(zhǔn)，高于此平面記為正值，低于記為負(fù)值。通過電子數(shù)顯游標(biāo)卡尺、眼瞼測量眼用規(guī)測量乳頭高度（mm）及乳頭直徑（mm）;乳頭直徑為乳頭基底直徑和乳頭頂部直徑的平均值（mm）。術(shù)后再次測量納入本次研究患者乳頭高度、直徑情況，術(shù)后連續(xù)隨訪24個月，記錄乳頭感覺情況及有無回縮或復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0對本次研究中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以（x?±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)表示。采用t 檢驗比較不同手術(shù)方式下乳頭內(nèi)陷矯正情況（乳頭高度及乳頭直徑的變化），F(xiàn)isher確切概率法比較不同術(shù)式下遠(yuǎn)期隨訪復(fù)發(fā)情況。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)Skoog法組術(shù)后乳頭高度為（8.46±1.99）mm，乳頭直徑為（9.26±1.47）mm;改良Skoog法組術(shù)后乳頭高度為（11.65±1.27）mm，乳頭直徑為（9.43±1.96）mm，兩組間乳頭高度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05），而乳頭直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

術(shù)后2個月均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，連續(xù)隨訪24個月，傳統(tǒng)Skoog法組4例復(fù)發(fā)，術(shù)前診斷均為重度;改良Skoog法組1例，術(shù)前診斷為重度。兩組復(fù)發(fā)情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.260，P=0.013）。典型病例見圖3～5。

3 討論

乳頭內(nèi)陷于1840年Astley Cooper首次提出，于1879年由Kehrer首次治療。該疾病發(fā)病機(jī)制分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性發(fā)病多由于先天乳頭中胚層發(fā)育障礙，平滑肌發(fā)育不全、乳頭乳暈復(fù)合體的支撐組織薄弱或乳管發(fā)育不全短縮等[6]。繼發(fā)性多由于乳房手術(shù)、慢性乳腺炎癥或腫瘤導(dǎo)致的乳房纖維組織回縮牽拉造成。由于多數(shù)患者為未育女性，兼顧良好乳頭外觀的同時盡可能保留哺乳功能成為治療的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

不同程度的乳頭內(nèi)陷治療方式也各不相同。對于輕度患者常采用持續(xù)手法牽拉、注射器抽吸、吸乳器吸引，能無創(chuàng)地重塑凸出乳頭，但因矯正周期較長，同時由于并未從根本上解決乳頭內(nèi)陷的病因，復(fù)發(fā)率較高。近年來國內(nèi)外學(xué)者對矯正術(shù)式做了廣泛研究，Bhagwat Mathur[7]等在顯微鏡下仔細(xì)辨認(rèn)乳管形態(tài)，充分松解短縮乳管和纖維組織，在乳頭6點(diǎn)鐘方位設(shè)計吊橋式真皮瓣，穿過乳管縫合至12點(diǎn)位置，在不做荷包縫合的情況下增加了乳頭的突出程度亦盡可能保留哺乳功能。通過在乳暈組織形成多瓣、乳暈部分皮膚切除是較經(jīng)典常用的治療方法，在乳暈雙側(cè)形成“Z”形皮瓣后，解除短縮，縮小乳暈基底部[8]，亦可設(shè)計成三角形，或矩形，或“H”形等。此類方法將內(nèi)陷乳頭牽拉出后解決短縮的同時因乳頭基底部被縮小，也可有效防止回縮，但亦有學(xué)者[9]指出“H”形皮瓣法犧牲了較多乳暈皮膚，遺留瘢痕明顯，影響美觀;改良Pitanguy術(shù)[10]主要要點(diǎn)是利用較粗縫線拉出內(nèi)陷乳頭，在乳頭中央處作橫行切口延伸至兩側(cè)乳暈，切開后可徹底處理牽拉或縮短的纖維束及乳管，同時設(shè)計蒂在乳頭部位的乳腺組織瓣，將其適當(dāng)翻轉(zhuǎn)充填于乳頭下方及切斷的纖維束和乳管的空虛處，該術(shù)式可在直視下操作，術(shù)野清晰但容易損傷乳頭乳管組織，較難保留哺乳功能。

對于矯正重度乳頭內(nèi)陷，設(shè)計手術(shù)方案時除了要充分考慮組織充填矯正滿意形態(tài)外，更需要切實確保乳頭乳暈血供。乳房動脈系統(tǒng)主要由內(nèi)、外及深部三方動脈分支互相吻合，乳頭乳暈的皮膚有兩組血供，即淺動脈組的皮下環(huán)形血管網(wǎng)和正常的皮膚真皮下血管網(wǎng)。同時乳房深部動脈有1支從腺體深層中心至乳頭乳暈的為乳頭乳暈深動脈[11]。兩套動脈供應(yīng)系統(tǒng)可為乳頭提供充足的血供，即使深層動脈破壞亦可通過淺層動脈網(wǎng)支持，有效預(yù)防乳頭缺血壞死。本研究中所有病例由于手術(shù)中盡量沿著乳管周圍向深部松解，避免切斷乳管，保留了乳頭的血供，未見乳頭皮膚血供障礙壞死發(fā)生。

傳統(tǒng)Skoog法乳頭成形術(shù)，實際上是乳頭再造，適合于重度乳頭內(nèi)陷，對于中度乳頭內(nèi)陷按照傳統(tǒng)Skoog法設(shè)計，由于部分可牽拉出的乳頭可利用，松解范圍較小、手術(shù)操作更簡便。但是，存在著容易損傷乳管，四瓣縫合固定不牢固，有少部分病例乳頭回縮。改良Skoog法具有創(chuàng)新點(diǎn)，在傳統(tǒng)Skoog法基礎(chǔ)上增加了乳管內(nèi)插入留置針芯、注入亞甲藍(lán)，充分松解短縮的乳管和纖維組織，有效避免了乳管損傷，保留了乳頭的血供;同時，以5-0 PDS線將四個矩形瓣的基底部與乳管周圍組織做荷包縫合，收緊形成豎立的乳頭，起到較強(qiáng)支撐作用，防止乳頭回縮，長期隨訪乳頭形態(tài)良好，瘢痕不明顯（見圖3～5）。本研究中傳統(tǒng)Skoog法組及改良Skoog法組在術(shù)后乳頭高度測量上，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義;在術(shù)后乳頭直徑測量上，兩種術(shù)式無明顯差異。兩組術(shù)后拆線切口均一期愈合，傳統(tǒng)Skoog法組3例患者自訴乳頭區(qū)感覺遲鈍;術(shù)后2個月兩組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，考慮與組織腫脹及縫線牽拉相關(guān)，連續(xù)隨訪24個月，傳統(tǒng)Skoog法組4例復(fù)發(fā)，均為重度乳頭內(nèi)陷，考慮為乳頭基底部空虛，與患者溝通后再次行乳頭基底處荷包縫合加強(qiáng)，乳頭內(nèi)陷明顯改善。改良Skoog法組僅1例重度病例復(fù)發(fā)，術(shù)后雖乳頭高度回落，但并未回落到術(shù)前高度，與患者溝通后予以注射器牽引法，2個月后情況明顯改善，遠(yuǎn)期效果患者滿意。

綜上所述，改良Skoog法治療中重度乳頭內(nèi)陷可獲得較滿意乳頭高度及遠(yuǎn)期穩(wěn)定的效果，操作簡便易行，復(fù)發(fā)率低，可有效避免乳管損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究中未婚未育者35例，乳頭內(nèi)陷矯正后對哺乳功能的影響有待進(jìn)一步隨訪觀察。