仲元奎 高娜 梁方 祁淑瑩 南建剛

[關(guān)鍵詞]微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù);眼眶骨折;眼球運(yùn)動(dòng);復(fù)視;切口瘢痕

當(dāng)眶壁或眼球受到外力沖擊時(shí)會(huì)引起眼眶內(nèi)壓迅速增高出現(xiàn)眶壁骨折，而交通事故、摔傷和打架斗毆等為引起眼眶骨折的原因。眼眶骨折最主要的癥狀表現(xiàn)有眼眶受到傷害后周圍出現(xiàn)瘀血、腫脹的外傷現(xiàn)象，而這些外傷會(huì)導(dǎo)致眼眶周圍的皮下及眼球結(jié)膜下出血。早期癥狀相對(duì)比較輕，眼眶內(nèi)的出血、眼球的突出用手指按壓會(huì)導(dǎo)致疼痛，晚期會(huì)造成眼球的凹陷，由于眼眶骨折會(huì)造成眼眶內(nèi)容增大，以及眼眶內(nèi)容物位置出現(xiàn)不正常的現(xiàn)象，這就造成了眼球有向下或向內(nèi)的凹陷[1-3]。在患者的角膜、神經(jīng)、視網(wǎng)膜等受損后會(huì)進(jìn)一步引起青光眼、白內(nèi)障及視神經(jīng)損傷，故眼眶骨折后，應(yīng)該積極地檢查治療，必要時(shí)可考慮手術(shù)治療[4]。關(guān)于眼眶骨折手術(shù)選擇方法尚沒(méi)有統(tǒng)一的定論，療效也未可知。本研究分析筆者醫(yī)院2016年6月-2019年1月50例眼眶骨折患者的臨床資料，旨在探討微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)治療眼眶骨折的臨床療效和對(duì)眼球運(yùn)動(dòng)及瘢痕形成的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2016年6月-2019年1月50例眼眶骨折患者作為研究對(duì)象，均符合相關(guān)手術(shù)指征[5]，且所有患者均為新發(fā)骨折首次入院治療。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者經(jīng)CT等檢查確診為眼眶骨折;②無(wú)手術(shù)禁忌證者;③無(wú)眼球破裂傷者;④所有患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有惡性腫瘤者;②伴有心肝腎等重要器官功能障礙者;③嚴(yán)重凝血功能障礙或者血液系統(tǒng)疾病者;④中途退出或不配合該研究者。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（n =20，22眼）和觀察組（n =30，32眼）。對(duì)照組年齡21～56歲，平均年齡為（42.20±10.91）歲;觀察組年齡20～54歲，平均年齡為（42.70±9.49）歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予羥基磷灰石復(fù)合人工骨板內(nèi)固定治療。行CT和X線檢查對(duì)患者骨折損傷和部位進(jìn)行觀察。采取局部浸潤(rùn)麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉或全身復(fù)合麻醉，下眼瞼睫毛根部下1mm做切口，肌皮瓣至骨膜處劃開(kāi)，使骨折斷端充分暴露;骨折部位的組織修復(fù)復(fù)位，解剖對(duì)位骨折斷端之后羥基磷灰石復(fù)合人工骨板固定，逐層間斷縫合并關(guān)閉皮膚切口。

1.2.2 觀察組：給予微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)治療。行CT和X線檢查對(duì)患者骨折損傷和部位進(jìn)行觀察。采取局部浸潤(rùn)麻醉+神經(jīng)阻滯麻醉或全身復(fù)合麻醉，下眼瞼睫毛根部下1mm做切口，肌皮瓣至骨膜處劃開(kāi)，使骨折斷端充分暴露。修復(fù)骨折部位采用骨科復(fù)位鉗，使嵌頓的軟組織回納。選擇塑性鈦板需依照骨折和骨折缺損情況進(jìn)行，鈦板和骨折兩端貼合緊密，骨缺損處覆蓋，鈦釘固定斷端兩側(cè)。之后切口皮內(nèi)美容縫合。對(duì)于眼粉碎性骨折患者，給予微鈦板橫形跨過(guò)骨碎片，之后固定兩端;合并上頜竇前壁的骨折或者合并眶下緣骨折患者給予唇齦溝切口，向上分離并向上翹起向下及向后塌陷的上頜竇前壁，水囊固定上頜竇腔，采用微鈦板固定眶下緣骨折。所有患者進(jìn)行骨折整復(fù)外，還需處理鄰近器官損傷，并專科合作處理上頜骨及鼻骨等其他部位骨折。術(shù)后患者進(jìn)行抗生素療法。

1.3 觀察指標(biāo)：比較患者復(fù)視分級(jí)情況、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。療效標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)視分級(jí)[6]分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，先用馬氏桿加三棱鏡檢查水平和垂直方向的復(fù)視情況，然后用同視機(jī)檢查九個(gè)方位的斜視角。閱讀位和正前方（小于15°）發(fā)生復(fù)視表示Ⅲ級(jí);閱讀位和正前方（小于15°）不發(fā)生復(fù)視，其他方向復(fù)視表示Ⅱ級(jí);周邊視野復(fù)視（大于15°）表示Ⅰ級(jí);無(wú)復(fù)視表示0級(jí)。

眼球運(yùn)動(dòng)障礙[7]分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)，眼球不運(yùn)動(dòng)和固定表示Ⅲ級(jí);眼球各個(gè)方向運(yùn)動(dòng)障礙，不固定表示Ⅱ級(jí);眼球多個(gè)方向或一個(gè)方向運(yùn)動(dòng)障礙表示Ⅰ級(jí);眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙表示0級(jí)。

術(shù)后并發(fā)癥包括組織脫出、感染和骨折對(duì)位不佳及內(nèi)固定物移位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用t 檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行;計(jì)數(shù)資料采用率或百分比進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者愈合和瘢痕形成情況比較：兩組患者下瞼皮膚切口均無(wú)瘢痕形成，且為一期愈合。典型病例術(shù)后CT圖見(jiàn)圖1～4。

2.2 兩組患者復(fù)視分級(jí)情況比較：兩組術(shù)前復(fù)視分級(jí)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z =1.418，P =0.156）;術(shù)后均有所改善，但兩組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）;觀察組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的復(fù)視分級(jí)情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z =2.200，P=0.028;Z =2.351，P=0.019）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者眼球運(yùn)動(dòng)障礙比較：兩組術(shù)前眼球運(yùn)動(dòng)障礙情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z =0.333，P=0.739）;兩組術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月組內(nèi)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月眼球運(yùn)動(dòng)障礙情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z =2.147，P =0.032;Z =2.393，P=0.017）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組有1例（1眼）患者出現(xiàn)感染，總并發(fā)癥發(fā)生率為3.13%（1/32）;對(duì)照組有1例患者出現(xiàn)感染，2例移位，1例脫出，共5眼，其中有1例移位合并有感染，并發(fā)癥總發(fā)生率為22.73%（5/22），觀察組術(shù)后并發(fā)癥情況明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.072，P=0.036）。

3 討論

眼眶骨折治療重點(diǎn)在于恢復(fù)患者的眶架結(jié)構(gòu)以及眼眶三維容積。眼眶骨組成和周圍骨組織解剖關(guān)系復(fù)雜，眼眶對(duì)軟組織有保護(hù)和支持作用，在治療過(guò)程中需準(zhǔn)確了解眼眶周圍骨解剖位置及其修復(fù)，關(guān)于治療中外觀的美觀度也不可忽視。在修復(fù)過(guò)程中修復(fù)材料的選擇對(duì)于恢復(fù)眶骨連續(xù)性至關(guān)重要，在手術(shù)前通過(guò)多影像學(xué)檢查使醫(yī)生更精準(zhǔn)知曉患者受傷部位情況，有利于手術(shù)治療[8]。在以往文獻(xiàn)研究中發(fā)現(xiàn)使用微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)治療相比傳統(tǒng)治療臨床總有效率可達(dá)80%以上[9]。曾有相關(guān)報(bào)道[10]證實(shí)，通過(guò)微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)治療患者眼球運(yùn)動(dòng)恢復(fù)效果好，術(shù)后美觀性佳，且術(shù)后并發(fā)癥少。因此本研究采用羥基磷灰石復(fù)合人工骨板內(nèi)固定治療和微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)治療眼眶骨折患者，從患者眼眶骨折愈合、眼球內(nèi)陷移位恢復(fù)、下眼瞼皮膚切口瘢痕形成、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視和術(shù)后并發(fā)癥方面進(jìn)行比較，結(jié)果顯示術(shù)后兩組患者下眼瞼皮膚切口均無(wú)瘢痕形成，且為一期愈合，此外，在術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月時(shí)，微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)患者復(fù)視分級(jí)情況顯著優(yōu)于羥基磷灰石復(fù)合人工骨板內(nèi)固定治療者，眼球運(yùn)動(dòng)障礙情況同樣優(yōu)于羥基磷灰石復(fù)合人工骨板內(nèi)固定治療，且微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)后患者總并發(fā)癥發(fā)生率降低，與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果相符[11]。說(shuō)明微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)術(shù)后改善效果更好，明顯使患者復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生幾率減少，并發(fā)癥也相應(yīng)顯著降低。

對(duì)于眼眶骨折患者的修復(fù)，應(yīng)選擇合適的修復(fù)材料改善眶骨連續(xù)性。微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)近年來(lái)在治療眼眶骨折方面取得了顯著進(jìn)步。在以往文獻(xiàn)[12]研究中，均表明鈦材料具有比重小、穩(wěn)定性和可塑性優(yōu)異等優(yōu)點(diǎn)。多項(xiàng)研究表示鈦可以被塑造成厚薄不一和形狀各異的材料，因修剪塑形方便和優(yōu)越的組織相容性。已被當(dāng)作眼眶骨折植入材料的首選[13]。在以往有文獻(xiàn)研究表明鈦網(wǎng)修復(fù)骨折后的患者經(jīng)術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)術(shù)前32例復(fù)視患者恢復(fù)了5例，其他不同程度減輕了復(fù)視，且植入感染和移位現(xiàn)象幾乎為零。再一次證明了鈦網(wǎng)修復(fù)眼眶骨折的可行性和安全性[14]。微型鈦板無(wú)致癌性、無(wú)毒性和無(wú)致敏性，體內(nèi)化學(xué)性腐蝕和排斥反應(yīng)也不會(huì)發(fā)生，且植入體內(nèi)后可永久留置。加之術(shù)前CT三維成像對(duì)手術(shù)操作的方便，鈦板對(duì)患者傷口肉芽組織生長(zhǎng)的幫助，其強(qiáng)大的抗感染能力使鈦板和骨折融合完美[15-17]。

綜上所述，微型鈦板塑形內(nèi)固定整復(fù)術(shù)治療眼眶骨折患者改善效果顯著，患者復(fù)視和眼球運(yùn)動(dòng)障礙降低，且并發(fā)癥減少，可以明顯改善患者病情和生活質(zhì)量。值得臨床進(jìn)一步借鑒且推廣使用。