吳 玥，高媛媛，朱小芳，楊 慧，秦玉婷，黃關秀，肖 鵬，黃 鶯

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072； 3.峨眉山市人民醫(yī)院，四川 峨眉 614200)

銀屑病是由免疫介導的多基因遺傳性皮膚病，典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局部或廣泛分布[1]，銀屑病嚴重影響患者的生活質量并對其造成很大的心理壓力[2-3]。目前治療銀屑病最有效的藥物是生物制劑，但其成本太高，因此尋找安全有效且價格低廉的治療方法是治療銀屑病的發(fā)展趨勢。在目前的臨床研究中，有研究表明中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB照射治療銀屑病有效率高且不良反應少。為更全面評價中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB治療尋常型銀屑病的療效和安全性，進行了系統(tǒng)評價。

1 資料和方法

1.1 納入標準

①研究類型：隨機對照試驗(RCT)，限中文及英文。②研究對象：診斷符合尋常型銀屑病患者，年齡、性別、種族不限。③干預措施：試驗組：中藥藥浴后NB-UVB照射治療；對照組：僅NB-UVB照射或僅中藥藥浴治療，兩組患者治療期間允許外用保濕制劑，不允許外用激素及口服治療銀屑病藥物。④測量指標：有效率：治療前后PASI評分(銀屑病皮損面積和嚴重性指數(shù))下降率大于60%；治療后不良反應發(fā)生率，包括皮膚干燥、紅斑、瘙癢、灼熱等；復發(fā)率。以上指標滿足1項或1項以上均可。

1.2 排除標準

①重復發(fā)表的文獻或重復引用的文獻內容，僅取1篇；②無對照組，屬于病例自身治療前后比較的研究或回顧性研究；③報告的結果數(shù)據不完整或明顯有誤的研究；④近1個月進行過銀屑病系統(tǒng)治療及外用激素等；⑤會議文獻。

1.3 檢索策略

檢索時限均從建庫至2018年9月，以“銀屑病”“尋常型銀屑病”“藥浴”“中藥”“NB-UVB”“窄譜UVB”及“紫外線”等為關鍵詞檢索了Cochrane Library(0篇)、PubMed(3篇)、CNKI(107篇)、CBM(208篇)，共計318篇文獻。以CNKI檢索為例，檢索式：AB=‘銀屑病’+‘尋常型銀屑病’ AND AB=‘中藥藥浴’+‘藥浴’ AND AB=‘NB-UVB’+‘窄譜UVB’+‘紫外線’。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2名研究者按照納入與排除標準獨立篩選文獻，用事先制定好的資料提取表提取信息，內容主要包括作者、發(fā)表日期、治療組及對照組的人數(shù)、干預措施、結局指標、療程、隨訪時間、復發(fā)情況等。2名研究者交叉核對納入文獻的提取結果，如遇分歧討論解決。

1.5 文獻質量評價

依據Cochrane評價手冊5.0提供的評價標準進行質量評價：①具體隨機分配方法；②分配方案是否隱藏；③是否采用盲法；④結果數(shù)據的完整性；⑤是否選擇性報告研究結果；⑥其他偏倚來源。在所有條目中，回答“正確”及“完整”表明存在低偏倚風險，回答“否”表明高偏倚風險，回答“不清楚”表明不確定偏倚風險。質量評價由2名研究者獨立進行并交叉核對，如遇分歧討論解決。

1.6 統(tǒng)計分析

采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan 5.0.3軟件進行Meta分析。采用相對危險度(RR)及其95%CI作為兩組有效率評價統(tǒng)計量，按照不同療程進行亞組分析。當P>0.10，I2<50%時，視為各研究間存在統(tǒng)計學同質性，此時用固定效應模型進行分析；若各研究間存在統(tǒng)計學異質性，分析其異質性來源，若兩個研究組之間存在統(tǒng)計學異質性而無臨床異質性或差異無統(tǒng)計學意義時，采用隨機效應模型進行Meta分析。如組間異質性極大或無法找尋數(shù)據來源時，則采用描述性分析方法，發(fā)表偏倚用漏斗圖分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征

共納入14篇RCTs[4-17]，均統(tǒng)計了有效率，13個研究[4-15，17]統(tǒng)計了不良反應發(fā)生率，有5個研究[4，9-11，14]進行了隨訪，有4個研究[4，9，11，14]統(tǒng)計了復發(fā)例數(shù)，具體特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質量評價

有9個研究[5，7-8，12-17]報道了具體的隨機方法，剩下5個研究[4，6，9-11]均提及了隨機，但未明確說明隨機分配方法，所有研究都未提及分配方案隱藏，均未進行盲法，具體見表2。

表2納入文獻質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 有效率 3個亞組共納入14個RCTs[4-17]，合計樣本量1 683例。結果顯示見圖2，各組及組間無統(tǒng)計學及臨床研究異質性(P均>0.1，I2均<50%)，故采用固定效應模型分析，合并后統(tǒng)計量經檢驗[Z=9.00(P<0.000 01)]，具有統(tǒng)計學意義，表明各亞組的治療有效率均高于對照組，即中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB治療效果優(yōu)于單獨照射NB-UVB。

2.4.2 不良反應 在報道了不良反應的13篇RCTs中[4-15，17]，羅光浦等[9]、劉桂英等[10]實驗組不良反應發(fā)生率大于對照組，其余11篇RCTs[4-8，11-15，17]則相反，故我們進行不良反應Meta分析時排除羅光浦等[9]、劉桂英等[10]的研究。Meta分析結果顯示見圖3，3個亞組，各組及組間無統(tǒng)計學及臨床研究異質性(P均>0.1，I2均<50%)，故采用固定效應模型分析。合并后統(tǒng)計量經檢驗[Z=8.00(P<0.000 01)]，具有統(tǒng)計學意義，即中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB治療不良反應發(fā)生率明顯低于單獨進行NB-UVB治療，聯(lián)合治療更安全。

圖2 中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組與NB-UVB組治療尋常型銀屑病有效率的森林圖

圖3 中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組與NB-UVB組治療尋常型銀屑病不良反應發(fā)生率的森林圖

2.4.3 復發(fā)率 由于只有4篇文獻[4，9，11，14]統(tǒng)計了復發(fā)情況，故進行描述性分析。羅光浦等[9]在進行了6個月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組有2例復發(fā)，NB-UVB組有7例復發(fā)；顧煜等[14]在進行6個月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組有4例復發(fā)，NB-UVB組有10例復發(fā)；師秀利等[4]在進行了6個月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組有20例復發(fā)，NB-UVB組有21例復發(fā)；林國書等[11]進行3個月隨訪后，兩組均無復發(fā)。前3個研究(P均<0.01)，差異具有統(tǒng)計學意義。

2.5 發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚評價采用漏斗圖，圖4顯示漏斗圖圖像較對稱，故認為該研究的偏倚較小。

圖4 納入研究有效率RR值漏斗圖

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為銀屑病是由T細胞介導的免疫疾病，而波長在310～315 nm的 NB-UVB能夠有效抑制免疫功能，誘導T淋巴細胞凋亡，從而減輕炎癥反應[18]。中醫(yī)認為，血瘀、血熱、血燥三個病機貫穿銀屑病始終，故治療以清熱解毒、涼血祛風、養(yǎng)血潤燥為主。中藥藥浴是中醫(yī)治療銀屑病的一個特色療法。藥浴療法屬于中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法之一，是將中藥煎煮或取中藥粉加水洗浴病變局部或浸泡全身，使藥液長時間作用于機體，達到防治疾病的一種中醫(yī)外治方法[19]。

在辨證論治的基礎上，中藥藥浴使藥物透過腠理，隨經絡血脈內達臟腑，由表及里，發(fā)揮清熱解毒、涼血祛風、養(yǎng)血潤燥之效。此外中藥藥浴可促進血液循環(huán)及促進皮膚新陳代謝，增強機體抗病修復能力，因此聯(lián)合NB-UVB照射可增強療效[18]。

由NB-UVB照射帶來的不良反應不容小視，在本次納入的研究中實驗組和對照組均出現(xiàn)了不良反應，但在14篇RCTs中[4-17]，有11篇RCTs[4-8，11-15，17]反映實驗組不良反應發(fā)生率低于對照組，經Meta分析后證明中藥藥浴可降低NB-UVB照射治療的不良反應發(fā)生率，這可能是因為中藥藥浴可降低NB-UVB的照射劑量，因此相對較少發(fā)生紅斑、干燥、瘙癢、灼熱等不良反應。此外，在羅光浦等[9]、劉桂英等[10]臨床研究中，實驗組發(fā)生不良反應的例數(shù)大于對照組，2篇文獻的研究者均認為可能是由于在NB-UVB照射前中藥藥浴使角質層含水量增加，從而發(fā)生光毒反應的例數(shù)增加。

在復發(fā)率方面，由于只有4篇文獻[4，9，11，14]統(tǒng)計了復發(fā)情況，其中有3篇[4，9，14]進行了6個月隨訪，這3篇文獻均表明實驗組復發(fā)率低于對照組(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計學意義；而有1篇文獻[11]進行了3個月隨訪，兩組患者均無復發(fā)，可能是由于隨訪時間不夠長。由于納入研究較少，尚不能得出可靠的中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組復發(fā)率低于NB-UVB組的結論。

綜上所述，中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB照射治療銀屑病療效好，不良反應少。但由于本次研究納入病例數(shù)較少，質量偏低，目前尚不能得到完全可靠的陽性結論。納入研究的不足包括：①所有研究試驗地點均在中國，其他國家和地區(qū)的應用有待進一步研究；②納入研究的方法學質量評價普遍較低，有5篇文獻僅僅提及了“隨機分配”，并未說明采用的隨機方法；納入的所有文獻均未說明分配方案是否隱藏，均未實施盲法；③納入的研究中多數(shù)未進行隨訪、未統(tǒng)計復發(fā)率，或是隨訪時間較短，或是未對失訪、退出情況進行意向性分析；④納入研究在診斷標準方面不統(tǒng)一，甚至有些研究未描述采用哪種診斷標準；⑤漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚。故還需要更多大樣本多中心的高質量研究來進一步探討其確切的治療效果及安全性。