吳 玥，高媛媛，朱小芳，楊 慧，秦玉婷，黃關(guān)秀，肖 鵬，黃 鶯

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072； 3.峨眉山市人民醫(yī)院，四川 峨眉 614200)

銀屑病是由免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性皮膚病，典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊，局部或廣泛分布[1]，銀屑病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并對(duì)其造成很大的心理壓力[2-3]。目前治療銀屑病最有效的藥物是生物制劑，但其成本太高，因此尋找安全有效且價(jià)格低廉的治療方法是治療銀屑病的發(fā)展趨勢。在目前的臨床研究中，有研究表明中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB照射治療銀屑病有效率高且不良反應(yīng)少。為更全面評(píng)價(jià)中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB治療尋常型銀屑病的療效和安全性，進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，限中文及英文。②研究對(duì)象：診斷符合尋常型銀屑病患者，年齡、性別、種族不限。③干預(yù)措施：試驗(yàn)組：中藥藥浴后NB-UVB照射治療；對(duì)照組：僅NB-UVB照射或僅中藥藥浴治療，兩組患者治療期間允許外用保濕制劑，不允許外用激素及口服治療銀屑病藥物。④測量指標(biāo)：有效率：治療前后PASI評(píng)分(銀屑病皮損面積和嚴(yán)重性指數(shù))下降率大于60%；治療后不良反應(yīng)發(fā)生率，包括皮膚干燥、紅斑、瘙癢、灼熱等；復(fù)發(fā)率。以上指標(biāo)滿足1項(xiàng)或1項(xiàng)以上均可。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)或重復(fù)引用的文獻(xiàn)內(nèi)容，僅取1篇；②無對(duì)照組，屬于病例自身治療前后比較的研究或回顧性研究；③報(bào)告的結(jié)果數(shù)據(jù)不完整或明顯有誤的研究；④近1個(gè)月進(jìn)行過銀屑病系統(tǒng)治療及外用激素等；⑤會(huì)議文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

檢索時(shí)限均從建庫至2018年9月，以“銀屑病”“尋常型銀屑病”“藥浴”“中藥”“NB-UVB”“窄譜UVB”及“紫外線”等為關(guān)鍵詞檢索了Cochrane Library(0篇)、PubMed(3篇)、CNKI(107篇)、CBM(208篇)，共計(jì)318篇文獻(xiàn)。以CNKI檢索為例，檢索式：AB=‘銀屑病’+‘尋常型銀屑病’ AND AB=‘中藥藥浴’+‘藥浴’ AND AB=‘NB-UVB’+‘窄譜UVB’+‘紫外線’。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，用事先制定好的資料提取表提取信息，內(nèi)容主要包括作者、發(fā)表日期、治療組及對(duì)照組的人數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、療程、隨訪時(shí)間、復(fù)發(fā)情況等。2名研究者交叉核對(duì)納入文獻(xiàn)的提取結(jié)果，如遇分歧討論解決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

依據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)5.0提供的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：①具體隨機(jī)分配方法；②分配方案是否隱藏；③是否采用盲法；④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；⑤是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑥其他偏倚來源。在所有條目中，回答“正確”及“完整”表明存在低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，回答“否”表明高偏倚風(fēng)險(xiǎn)，回答“不清楚”表明不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行并交叉核對(duì)，如遇分歧討論解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0.3軟件進(jìn)行Meta分析。采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%CI作為兩組有效率評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)量，按照不同療程進(jìn)行亞組分析。當(dāng)P>0.10，I2<50%時(shí)，視為各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，此時(shí)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源，若兩個(gè)研究組之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。如組間異質(zhì)性極大或無法找尋數(shù)據(jù)來源時(shí)，則采用描述性分析方法，發(fā)表偏倚用漏斗圖分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

共納入14篇RCTs[4-17]，均統(tǒng)計(jì)了有效率，13個(gè)研究[4-15，17]統(tǒng)計(jì)了不良反應(yīng)發(fā)生率，有5個(gè)研究[4，9-11，14]進(jìn)行了隨訪，有4個(gè)研究[4，9，11，14]統(tǒng)計(jì)了復(fù)發(fā)例數(shù)，具體特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

有9個(gè)研究[5，7-8，12-17]報(bào)道了具體的隨機(jī)方法，剩下5個(gè)研究[4，6，9-11]均提及了隨機(jī)，但未明確說明隨機(jī)分配方法，所有研究都未提及分配方案隱藏，均未進(jìn)行盲法，具體見表2。

表2納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 有效率 3個(gè)亞組共納入14個(gè)RCTs[4-17]，合計(jì)樣本量1 683例。結(jié)果顯示見圖2，各組及組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床研究異質(zhì)性(P均>0.1，I2均<50%)，故采用固定效應(yīng)模型分析，合并后統(tǒng)計(jì)量經(jīng)檢驗(yàn)[Z=9.00(P<0.000 01)]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明各亞組的治療有效率均高于對(duì)照組，即中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB治療效果優(yōu)于單獨(dú)照射NB-UVB。

2.4.2 不良反應(yīng) 在報(bào)道了不良反應(yīng)的13篇RCTs中[4-15，17]，羅光浦等[9]、劉桂英等[10]實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率大于對(duì)照組，其余11篇RCTs[4-8，11-15，17]則相反，故我們進(jìn)行不良反應(yīng)Meta分析時(shí)排除羅光浦等[9]、劉桂英等[10]的研究。Meta分析結(jié)果顯示見圖3，3個(gè)亞組，各組及組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床研究異質(zhì)性(P均>0.1，I2均<50%)，故采用固定效應(yīng)模型分析。合并后統(tǒng)計(jì)量經(jīng)檢驗(yàn)[Z=8.00(P<0.000 01)]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB治療不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單獨(dú)進(jìn)行NB-UVB治療，聯(lián)合治療更安全。

圖2 中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組與NB-UVB組治療尋常型銀屑病有效率的森林圖

圖3 中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組與NB-UVB組治療尋常型銀屑病不良反應(yīng)發(fā)生率的森林圖

2.4.3 復(fù)發(fā)率 由于只有4篇文獻(xiàn)[4，9，11，14]統(tǒng)計(jì)了復(fù)發(fā)情況，故進(jìn)行描述性分析。羅光浦等[9]在進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組有2例復(fù)發(fā)，NB-UVB組有7例復(fù)發(fā)；顧煜等[14]在進(jìn)行6個(gè)月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組有4例復(fù)發(fā)，NB-UVB組有10例復(fù)發(fā)；師秀利等[4]在進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組有20例復(fù)發(fā)，NB-UVB組有21例復(fù)發(fā)；林國書等[11]進(jìn)行3個(gè)月隨訪后，兩組均無復(fù)發(fā)。前3個(gè)研究(P均<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 發(fā)表偏倚

發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)采用漏斗圖，圖4顯示漏斗圖圖像較對(duì)稱，故認(rèn)為該研究的偏倚較小。

圖4 納入研究有效率RR值漏斗圖

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為銀屑病是由T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫疾病，而波長在310～315 nm的 NB-UVB能夠有效抑制免疫功能，誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞凋亡，從而減輕炎癥反應(yīng)[18]。中醫(yī)認(rèn)為，血瘀、血熱、血燥三個(gè)病機(jī)貫穿銀屑病始終，故治療以清熱解毒、涼血祛風(fēng)、養(yǎng)血潤燥為主。中藥藥浴是中醫(yī)治療銀屑病的一個(gè)特色療法。藥浴療法屬于中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法之一，是將中藥煎煮或取中藥粉加水洗浴病變局部或浸泡全身，使藥液長時(shí)間作用于機(jī)體，達(dá)到防治疾病的一種中醫(yī)外治方法[19]。

在辨證論治的基礎(chǔ)上，中藥藥浴使藥物透過腠理，隨經(jīng)絡(luò)血脈內(nèi)達(dá)臟腑，由表及里，發(fā)揮清熱解毒、涼血祛風(fēng)、養(yǎng)血潤燥之效。此外中藥藥浴可促進(jìn)血液循環(huán)及促進(jìn)皮膚新陳代謝，增強(qiáng)機(jī)體抗病修復(fù)能力，因此聯(lián)合NB-UVB照射可增強(qiáng)療效[18]。

由NB-UVB照射帶來的不良反應(yīng)不容小視，在本次納入的研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均出現(xiàn)了不良反應(yīng)，但在14篇RCTs中[4-17]，有11篇RCTs[4-8，11-15，17]反映實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，經(jīng)Meta分析后證明中藥藥浴可降低NB-UVB照射治療的不良反應(yīng)發(fā)生率，這可能是因?yàn)橹兴幩幵】山档蚇B-UVB的照射劑量，因此相對(duì)較少發(fā)生紅斑、干燥、瘙癢、灼熱等不良反應(yīng)。此外，在羅光浦等[9]、劉桂英等[10]臨床研究中，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)大于對(duì)照組，2篇文獻(xiàn)的研究者均認(rèn)為可能是由于在NB-UVB照射前中藥藥浴使角質(zhì)層含水量增加，從而發(fā)生光毒反應(yīng)的例數(shù)增加。

在復(fù)發(fā)率方面，由于只有4篇文獻(xiàn)[4，9，11，14]統(tǒng)計(jì)了復(fù)發(fā)情況，其中有3篇[4，9，14]進(jìn)行了6個(gè)月隨訪，這3篇文獻(xiàn)均表明實(shí)驗(yàn)組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.01)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而有1篇文獻(xiàn)[11]進(jìn)行了3個(gè)月隨訪，兩組患者均無復(fù)發(fā)，可能是由于隨訪時(shí)間不夠長。由于納入研究較少，尚不能得出可靠的中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB組復(fù)發(fā)率低于NB-UVB組的結(jié)論。

綜上所述，中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB照射治療銀屑病療效好，不良反應(yīng)少。但由于本次研究納入病例數(shù)較少，質(zhì)量偏低，目前尚不能得到完全可靠的陽性結(jié)論。納入研究的不足包括：①所有研究試驗(yàn)地點(diǎn)均在中國，其他國家和地區(qū)的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究；②納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)普遍較低，有5篇文獻(xiàn)僅僅提及了“隨機(jī)分配”，并未說明采用的隨機(jī)方法；納入的所有文獻(xiàn)均未說明分配方案是否隱藏，均未實(shí)施盲法；③納入的研究中多數(shù)未進(jìn)行隨訪、未統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)率，或是隨訪時(shí)間較短，或是未對(duì)失訪、退出情況進(jìn)行意向性分析；④納入研究在診斷標(biāo)準(zhǔn)方面不統(tǒng)一，甚至有些研究未描述采用哪種診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑤漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚。故還需要更多大樣本多中心的高質(zhì)量研究來進(jìn)一步探討其確切的治療效果及安全性。