錢 坤，宮麗鴻

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是臨床上最常見的中老年疾病之一，當今學者普遍認為其發(fā)病機制多與心肌缺血、供氧與需氧不等相關[1]，不穩(wěn)定型心絞痛是其中預后較差的一種類型[2]，嚴重者可發(fā)展為急性心梗，猝死風險極高。研究證實，現代人高糖高脂飲食習慣導致的痰瘀互結證是冠心病最為常見的中醫(yī)證型，其治法多為搜風祛痰、活血化瘀[3，4]。增強型體外反搏(Enhanced external counterpulsation，EECP)作為一種安全無創(chuàng)技術是目前治療不穩(wěn)定型心絞痛的各種方案中較為新型的一種，通過氣囊在舒張期的充分加壓，將下肢血液分段序貫驅回，增加缺血區(qū)的組織器官血液流動，改善受損的內皮血管功能障礙，預防冠狀動脈粥樣硬化?；钚臏枪P者導師宮麗鴻教授根據多年臨床經驗總結歸納而成，本研究重在觀察活心湯聯合體外反搏技術治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(中醫(yī)證屬痰瘀互結)患者的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取2017年9月-2018年6月在遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心內康復科住院并符合納入標準的100例患者。將所有患者隨機分為實驗組與對照組，每組各納入50例，其中實驗組男27例、女23例，年齡(63.04±7.96)歲；對照組男25例、女25例，年齡(63.70±6.43)歲。兩組受試者性別、年齡、心絞痛程度等一般資料經t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

符合西醫(yī)診斷標準，明確診斷為不穩(wěn)定型心絞痛(冠狀動脈粥樣硬化心臟病)患者；符合中醫(yī)診斷標準，經辨證為痰瘀互結型患者；自愿接受本研究并簽署知情同意書；心絞痛程度分級Ⅰ-Ⅲ區(qū)間；年齡符合：男性45～75歲(包括45歲和75歲)，女性50～75歲(包括50歲和75歲)。

1.3 排除標準

不符合西醫(yī)診斷標準者；不符合中醫(yī)診斷標準者；合并有較嚴重的肝腎等臟器器質性病變者；合并有嚴重心衰者；嚴重心律失常者；嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者；肝(血AST、ALT超過參考值上限1.5倍)、腎(血BUN、Cr超過參考值上限)功能異常者；血壓控制不佳者(血壓控制后仍高于160/100 mmHg)；合并嚴重原發(fā)性疾病，預計不能完成試驗者(例如消化道出血、惡性腫瘤、造血性系統(tǒng)疾病及有出血傾向等)；依從性差或由于各種原因終止研究可能性大、不能完成研究流程者；精神病患者；妊娠或哺乳期婦女；對中藥顆粒劑及碘過敏者；青光眼患者；拒絕或不能簽署知情同意書者。

1.4 診斷標準

1.4.1 不穩(wěn)定型心絞痛診斷標準 參照2012年中華醫(yī)學會心血管病分會《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》。

1.4.2 中醫(yī)診斷標準 胸痹的診斷標準(參照2002國家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》，并結合專家論證意見所制定的胸痹-痰瘀互結證診斷標準。胸痹診斷標準：胸悶、胸痛，疼痛可放射至肩、背部；輕者僅感到氣短憋悶，嚴重者可見疼痛劇烈、汗出肢冷、持續(xù)不解；平板運動試驗陽性和(或)心電圖具有缺血性表現。胸痹痰瘀互結證診斷標準：主要癥狀：胸悶、胸痛反復發(fā)作；次要癥狀：心前區(qū)、肩臂部疼痛不解，心悸、氣短，倦怠、乏力，咳吐痰涎，失眠，納差；舌象：舌質暗，苔厚膩或濁滑；脈象：弦滑或弦澀。凡是具有胸悶、胸痛主要癥狀之一，同時滿足其他2項及以上次要癥狀及舌脈支持者即可確診為痰瘀互結證。

1.5 終止標準

患者不能依從醫(yī)囑按時治療，從而對治療結果產生影響者；治療期間出現病情惡化、嚴重不良反應以及嚴重并發(fā)癥者；在治療期間出現其他重大疾病或意外死亡者；患者要求退出或失訪者。

2 研究方法

2.1 治療方法

本研究為隨機、對照試驗。按1∶1比例將患者隨機分配到對照組或實驗組，每組療程均為4周。對照組應用中藥湯劑聯合西醫(yī)常規(guī)治療，實驗組在此基礎上給予體外反搏術治療。中藥湯劑取自宮麗鴻教授自擬活心湯，處方如下：陳皮15 g，半夏20 g，白術15 g，茯苓15 g，丹參30 g，赤芍15 g，金銀花20 g，炙甘草10 g。隨證加減，由本科室煎湯取汁后逐一分發(fā)給患者，早晚各1次溫服。西醫(yī)常規(guī)治療包括一般治療和藥物治療，一般治療有休息、鎮(zhèn)靜、吸氧等內科規(guī)范化治療，藥物治療包括拜阿司匹林、β受體阻滯劑、硝酸酯類及他汀類常規(guī)口服，應根據患者實際情況進行適當調整。

2.2 療效標準

根據CRF量表，記錄治療前后兩組患者的心絞痛癥狀和中醫(yī)癥狀，計算患者心絞痛癥狀積分和中醫(yī)證候積分，對比患者心絞痛癥狀療效、中醫(yī)證候療效。心絞痛癥狀積分標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]。中醫(yī)證候積分標準：參照中醫(yī)證候積分表[6]，療效評價標準參照《中藥臨床試驗常見疾病的診斷與療效判定標準》及國家藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導原則》制定。

2.3 統(tǒng)計學處理

3 結果

3.1 兩組心絞痛癥狀積分及臨床療效比較

治療結束后，兩組患者心絞痛癥狀積分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且實驗組患者較對照組降低更為明顯(P<0.05)，表明實驗組心絞痛癥狀療效改善情況優(yōu)于對照組，見表1、表2。

組別例數(n)治療前治療后實驗組5014.92±5.924.64±5.18*對照組5013.84±5.385.36±5.48#

注：與組內治療前比較，＊P<0.05；與治療后對照組比較，#P<0.05。

表2 治療前后兩組患者療效比較 [n(%)]

3.2 兩組中醫(yī)證候積分及臨床療效比較

治療后，兩組患者中醫(yī)證候積分均較治療前顯著降低(P<0.05)，且實驗組患者較對照組降低更為明顯(P<0.05)，詳見表3。表明實驗組中醫(yī)證候療效改善情況優(yōu)于對照組，詳見表4。

組別例數(n)治療前治療后實驗組5018.22±6.145.98±4.25*對照組5017.77±4.746.28±3.95#

注：與本組治療前比較，＊P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

表4 治療前后兩組患者中醫(yī)證候療效比較 [n(%)]

3.3 安全性評價

兩組患者在治療前后均未發(fā)生腎功能、肝功能損害，也無心力衰竭、腦出血等并發(fā)癥，安全性檢測指標均無異常。

4 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是因冠狀動脈供血不足導致的心肌一過性缺血、缺氧癥狀，是目前WHO公認的排名第一的死亡原因[7]，而不穩(wěn)定型心絞痛是其預后較差的一類，多由血管劇烈痙攣、冠狀動脈中的不穩(wěn)定性斑塊破裂誘發(fā)[8，9]。所以冠心病臨床治療的核心是改善患者冠狀動脈的血液供應，減少心肌細胞的耗氧量，防治不穩(wěn)定斑塊破裂。

冠心病并無明確的中醫(yī)病名，但根據其胸悶、氣短時作等癥狀特點，可將其歸于胸痹、真心痛的范疇。鄧鐵濤教授提出痰瘀相關理論，認為脾胃運化失司，聚濕生痰，阻滯氣機，氣血運行不暢，引發(fā)血瘀，最終發(fā)展為痰瘀互結痹阻心脈[10，11]。宮麗鴻教授根據多年臨床經驗，承各家所長，自擬中藥湯劑活心湯以化痰降濁、活血通絡。活心湯由陳皮、半夏、白術、茯苓、丹參、赤芍、金銀花、炙甘草等組成，方中陳皮燥濕祛痰、健脾和胃，配合半夏更增化痰降濁之力，白術、茯苓健脾燥濕、理氣和中，四藥合用共奏健脾益氣、化痰除濕之功。脾氣健運則水濕運化正常，水濕運化正常則痰無以為聚[12]。丹參、赤芍、金銀花活血化瘀止痛，炙甘草調和諸藥。此方將祛痰、化瘀、活血之法相結合，使脾土得運，痰濕自化，氣血運行通暢而血脈通[13]。且現代藥理學研究證實，陳皮、半夏提取物能擴張冠狀動脈血管，保護受損的心肌細胞，抑制心肌重塑[14]；丹參、赤芍提取物能明顯降低血漿黏度，抗血小板聚集，抑制血栓形成[15]。

體外反搏技術是通過一種類似于主動脈氣囊泵的裝置[16]，此裝置在心臟舒張期可充氣加壓，增加心臟供血，降低心臟后負荷；在收縮期可快速排氣，解除壓力，推進血液快速射入其他臟器。最新研究表明，體外反搏治療可增加缺血臟器的血流灌注量，保護血管內膜，修復損傷的血管內皮細胞。

本研究發(fā)現，在中藥加西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯合體外反搏技術治療不穩(wěn)定型心絞痛，能更有效地提高臨床療效，緩解患者疼痛癥狀，為中西醫(yī)結合治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛提供了治療新思路。