彭 沖，鄭國(guó)良，陳黃煒，盧仁輝

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州市正骨醫(yī)院 康復(fù)科，福建 泉州 362000)

尺骨鷹嘴骨折屬于肘關(guān)節(jié)常見骨折，常由于各種術(shù)后不當(dāng)原因?qū)е玛P(guān)節(jié)囊攣縮及關(guān)節(jié)周圍粘連，導(dǎo)致活動(dòng)受限，影響患者工作及日常生活[1]。為了更加科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)該方案的療效，筆者采用隨機(jī)、對(duì)照組的研究方法，并規(guī)范操作，以達(dá)到可以推廣應(yīng)用的目的，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年12月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科因尺骨鷹嘴骨折術(shù)后導(dǎo)致功能障礙患者62例，其中張力帶鋼絲固定50例，接骨板內(nèi)固定12例，隨機(jī)平均分為2組：①治療組，男17例，女14例，年齡(30.5±10.1)歲，術(shù)后(1.4±0.7)個(gè)月；②對(duì)照組，男19例，女12例，年齡(29.7±9.8)歲，術(shù)后(1.5±0.4)個(gè)月。兩組在年齡、病程時(shí)間上評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》診療方案中關(guān)于肘關(guān)節(jié)僵硬的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性外傷及手術(shù)史；②關(guān)節(jié)周圍腫脹，壓痛，肌力下降；③肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合臨床診斷，年齡19～45歲，術(shù)后未接受臨床康復(fù)治療，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有關(guān)節(jié)周圍骨化性肌肉炎、骨不連、神經(jīng)損傷、內(nèi)固定松動(dòng)、骨腫瘤及骨結(jié)核、關(guān)節(jié)感染、中風(fēng)偏癱患者、孕婦。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組和對(duì)照組 均采用康復(fù)醫(yī)學(xué)科常規(guī)治療方法：①常規(guī)給予肘關(guān)節(jié)濕熱敷15 min，超聲波治療3 min。②關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：運(yùn)用北歐流派Kaltenborn關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)Ⅲ手法，患者采用仰臥位，包括肱尺關(guān)節(jié)牽張、肱尺關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端滑動(dòng)，肱尺關(guān)節(jié)橈側(cè)及尺側(cè)滑動(dòng)，共20 min，治療結(jié)束后給予冰敷15 min[3]。一周連續(xù)5天，堅(jiān)持康復(fù)治療到術(shù)后24周。

1.4.2 治療組 ①理筋手法：在濕熱敷和超聲波治療后進(jìn)行，在肘關(guān)節(jié)周圍采用拇指揉法、彈撥治療周圍疤痕和粘連組織，使關(guān)節(jié)周圍疤痕和粘連得以松弛放松，在治療的同時(shí)，輔助手配合肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到能改善局部氣血運(yùn)行，舒經(jīng)通絡(luò)，緩解周圍組織粘連和攣縮。動(dòng)作要?jiǎng)側(cè)岵⑦M(jìn)，動(dòng)作要慢，每次操作5 min。②靜態(tài)牽伸訓(xùn)練：在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)后進(jìn)行，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)IK靜態(tài)進(jìn)展性牽伸支具(百年旭康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))進(jìn)行治療，每次牽伸力度以患者輕微酸痛為宜，持續(xù)牽伸25 min，每天2次，每周5天，肘關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)的幅度范圍為屈曲≤135°，伸展≤10°[4-5]。為了研究的嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，每位病人不更換治療師，持續(xù)到術(shù)后24周。

1.5 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定：采用電子量角器(廣州科安多功能關(guān)節(jié)活動(dòng)器)，主動(dòng)肘關(guān)節(jié)屈曲與伸直角度并測(cè)算出肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍角度；Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)定：12周和24周后進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，滿分為100分，總分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差[6-7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

第12周及24周后行康復(fù)評(píng)定，兩組患者的活動(dòng)范圍較治療前都有明顯改善(均P<0.05)，且治療組的兩項(xiàng)康復(fù)評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，具體見表1、表2。

組別例數(shù)(n)時(shí)間屈曲伸展總活動(dòng)范圍治療組31治療前77.12±6.34-61.21±8.1016.33±3.64治療后104.21±4.71ab-32.84±6.80ab72.64±5.56ab對(duì)照組31治療前78.35±6.81-62.37±7.6714.90±4.10治療后92.25±4.10ab-41.29±7.25ab50.23±6.82ab

注：與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05。

表2 兩組治療前后Mayo各項(xiàng)評(píng)分比較

注：與對(duì)照組同時(shí)間比較，aP<0.05。

3討論

肘關(guān)節(jié)僵硬可能引起于先天關(guān)節(jié)的畸形、麻痹的畸形、退化性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)囊感染，但最常見的還是創(chuàng)傷后的肘關(guān)節(jié)。正常肘關(guān)節(jié)活動(dòng)弧度，是在屈曲0°～145°和旋前90°及旋后90°左右，但在日常生活功能性活動(dòng)中需要大概屈曲至伸展角度是30°～130°，旋前及旋后各50°，生活及工作中屈曲比伸展角度更加重要。肘關(guān)節(jié)僵硬分為外在、內(nèi)在及混合型等原因。外在原因包括除了關(guān)節(jié)表面本身之外，從皮膚到關(guān)節(jié)囊和側(cè)副韌帶，如皮膚及肌肉攣縮、關(guān)節(jié)周圍疤痕形成、周圍神經(jīng)損傷后等。內(nèi)在原因主要是關(guān)節(jié)內(nèi)在解構(gòu)不佳、關(guān)節(jié)的軟骨減少、關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨痂產(chǎn)生、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連、關(guān)節(jié)腔內(nèi)纖維化等。而尺骨鷹嘴骨折恰好是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，受傷后關(guān)節(jié)內(nèi)的出血、水腫、術(shù)后纖維化、關(guān)節(jié)間隙變窄、術(shù)后部分患者長(zhǎng)期制動(dòng)等各種關(guān)節(jié)內(nèi)外原因會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)不同程度的功能障礙。而肘關(guān)節(jié)功能障礙患者無(wú)法達(dá)到這樣的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，在日常生活中為了完成必要的活動(dòng)，必然產(chǎn)生其他部位的代償性運(yùn)動(dòng)，造成周圍關(guān)節(jié)及組織的不良反應(yīng)。因此，規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練能有效地改善關(guān)節(jié)功能障礙并促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。

傳統(tǒng)的理筋手法一般先用推、摩、按、揉、彈撥、擦等，鎮(zhèn)痛解痙，散瘀活血，疏通肌肉，然后用配合關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)、分離、牽抖、搖晃等手法，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，分離粘連的目的；最后，運(yùn)用扣擊、揉搓、運(yùn)展等手法，調(diào)和氣血經(jīng)脈[9]。我科選用傳統(tǒng)揉與彈撥治療肘關(guān)節(jié)僵硬能松解肌筋，通過揉法、彈撥對(duì)肘關(guān)節(jié)周圍組織進(jìn)行治療，達(dá)到舒筋活絡(luò)、通絡(luò)止痛，緩解周圍肌筋痙攣、緩解疼痛，并配合關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，從而達(dá)到改善肘關(guān)節(jié)功能。

關(guān)節(jié)周圍軟組織在靜態(tài)進(jìn)展性牽伸訓(xùn)練下主要變化為應(yīng)力松弛，在支具未調(diào)整角度下，關(guān)節(jié)周圍軟組織長(zhǎng)度不變化，組織內(nèi)部的張力下降。實(shí)驗(yàn)研究證明，應(yīng)力松弛技術(shù)是使軟組織獲得塑性延長(zhǎng)的技術(shù)的有效方法[10-11]，一般在關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端進(jìn)行持續(xù)牽伸，保持一定時(shí)間，時(shí)間一般在20 min以上[12]。關(guān)節(jié)粘連的膠原蛋白纖維最大形變張力為7%～8%，韌帶張力可承受20%～40%的應(yīng)變，所以關(guān)節(jié)牽伸力度不是越大越好[13]，當(dāng)然這個(gè)原理同樣在四肢關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)也可以廣泛應(yīng)用。

因此，通過理筋手法配合靜態(tài)進(jìn)展性牽伸訓(xùn)練治療尺骨鷹嘴骨折術(shù)后功能障礙與常規(guī)康復(fù)方式比較，12周和24周治療后的康復(fù)功能評(píng)分較對(duì)照組效果更加明顯，能使患者更好地恢復(fù)工作及生活。當(dāng)然，此方法對(duì)病程較長(zhǎng)特別是3個(gè)月內(nèi)康復(fù)未介入的情況下，療效會(huì)比較差，這時(shí)應(yīng)積極請(qǐng)骨科醫(yī)師及時(shí)接入外科松解治療，然后轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療。