朱 赟，柯敏輝

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350000)

對(duì)于以“反復(fù)肛旁腫痛”為癥狀的患者，我們很容易馬上產(chǎn)生“肛周膿腫”診斷的慣性思維，進(jìn)而走進(jìn)治療誤區(qū)，造成患者反復(fù)不愈的后果。近期我們發(fā)現(xiàn)一特殊病例，患者有長(zhǎng)期痛風(fēng)史，以部分關(guān)節(jié)多發(fā)痛風(fēng)石為基礎(chǔ)疾病，反復(fù)肛旁腫痛1年，遂來(lái)就診。我們通過(guò)結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查，排除相似疾病，最終確診為臀癰伴痛風(fēng)。此病例的特殊性在于其容易讓人被表象所迷惑，因此更加突出了診斷時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、全面查體、多方位思考的重要性。

1 臨床資料

患者，男，56歲，因“反復(fù)肛旁腫痛1年”就診?；颊呷朐呵?年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛旁硬結(jié)隆起(圖1)，腫脹疼痛，呈持續(xù)性加重，伴惡寒發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，無(wú)便血，無(wú)便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，無(wú)口干口苦，無(wú)頭暈頭痛，納可寐安，小便通暢，大便質(zhì)軟成形，1日一行。多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予“抽膿”“輸液”治療(具體治療方案不詳)，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，中醫(yī)診斷：臀癰(熱毒蘊(yùn)結(jié)證)，西醫(yī)診斷：臀部膿腫。發(fā)病以來(lái)，精神狀況良好，睡眠良好，飲食情況良好，體重?zé)o明顯變化?？滔拢焊嘏阅[痛，伴發(fā)熱，體溫37.5 ℃，納可寐安，小便通暢，大便質(zhì)軟成形，1日一行。

既往史：“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”10余年，左足、雙手、雙肘關(guān)節(jié)反復(fù)紅腫疼痛，并可見數(shù)個(gè)痛風(fēng)石(圖2、圖3)；“高血壓病”7年，血壓最高達(dá)160～170/90～100 mmHg，平時(shí)不規(guī)律口服“依那普利，坎地沙坦”降壓，未監(jiān)測(cè)血壓；“消化道潰瘍”6年，平素間斷服用藥物(具體不詳)；“高脂血癥”5年，未重視，未診療。

入院查體：T：37.5 ℃，P：98次/min，R：20次/min，Bp：161/100 mmHg，神志清楚，無(wú)特殊面容。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。頸軟，心肺腹未見明顯異常。左足掌第三趾畸形，左足、雙手、雙肘關(guān)節(jié)紅腫疼痛，并可見數(shù)個(gè)痛風(fēng)石，大者3 cm×3 cm，雙肩、右胸鎖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)稍受限。?？撇轶w：視診：截石位臀部?jī)蓚?cè)距肛緣3 cm處各見一硬結(jié)隆起，大小均約5 cm×4 cm，擠壓可見黃稠膿液溢出，周圍皮膚色稍紅，可見數(shù)個(gè)針孔大小結(jié)痂；指診：肛旁硬結(jié)，周圍組織質(zhì)硬，伴壓痛，皮溫稍高，肛緣及肛內(nèi)未觸及索狀物，直腸下端黏膜光滑，指套退出無(wú)染血跡及膿液；肛門鏡檢查：患者因疼痛未行肛門鏡檢查。

輔助檢查：WBC 9.97×109/L，LYMPH% 18.8%，NEUT# 7.11×109/L，MONO# 0.82×109/L，快速CRP 26.7 mg/L，URIC 628.94 μmol/L。肛門CT平掃(圖4)：雙側(cè)臀部皮下團(tuán)塊病灶伴鈣化，考慮臀部皮下炎性病灶，雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。肛門MRI+增強(qiáng)(圖5)：雙側(cè)臀部皮下異常信號(hào)占位，累及雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)，結(jié)合病史考慮痛風(fēng)性結(jié)節(jié)伴感染可能；雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)腫大。

入院診斷：中醫(yī)診斷：①臀癰病(熱毒蘊(yùn)結(jié)證)；②痛風(fēng)病(濕熱痹阻證)。西醫(yī)診斷：①臀部痛風(fēng)性結(jié)節(jié)伴感染；②痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；③高血壓病；④消化性潰瘍；⑤高脂血癥。

治療：中醫(yī)治療：中醫(yī)治則：實(shí)則瀉之，熱則清之，治以“清熱祛濕，解毒透膿”之法，方擬黃連解毒湯合五味消毒飲加減：黃芩9 g，黃連6 g，黃柏6 g，山梔子9 g，金銀花15 g，野菊花6 g，蒲公英6 g，紫花地丁6 g，陳皮9 g，牡丹皮9 g，甘草6 g，1劑/d，水煎，分2次溫服。西醫(yī)治療：急性發(fā)作期給予非甾體抗炎藥、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素等緩解疼痛；間歇期和慢性期則需控制血尿酸水平。

圖1 肛旁硬結(jié)隆起

圖2 左手痛風(fēng)石

圖3 肘關(guān)節(jié)痛風(fēng)石

圖4 肛門CT平掃

圖5 肛門MRI+增強(qiáng)

按：患者由于常居南方濕熱之地，濕熱內(nèi)生，臟腑積熱，熱郁為毒，熱毒壅于血脈，瘀血痹阻于經(jīng)絡(luò)，抑氣凝血，攻于骨節(jié)而發(fā)病。反復(fù)發(fā)作，遂使瘀血凝滯，絡(luò)道阻塞，以致關(guān)節(jié)畸形。濕熱蘊(yùn)阻臀部，經(jīng)脈阻隔，氣血凝滯，郁而化熱，腐肉成膿成癰。病位在肛門直腸，病性屬實(shí)。故用黃連解毒湯合五味消毒飲加減來(lái)清熱祛濕、解毒透膿。

2 討論

臀癰是一種生于臀部肌肉豐厚處，范圍較大的急性化膿性疾病，主要以來(lái)勢(shì)急、位置深、范圍大、易腐潰、收口慢為主要特點(diǎn)?！锻饪普凇吩疲骸按硕喽痉e于內(nèi)，自里至表者十有八九?！睗駸峤Y(jié)聚的內(nèi)因是因?yàn)榛颊咂剿厥群蒙鷿裰?，以致濕邪結(jié)聚，久不得解，而成濕熱；外因是因?yàn)榛颊呔米睗裰兀蚓门P床上，濕熱之邪直接侵入臀部大肉[1]。

《外科正宗》中所述臀癰，其病證有虛實(shí)之異，病性有寒熱之分[2]。實(shí)證多以濕熱火毒蘊(yùn)結(jié)為患，此證屬膀胱經(jīng)濕熱凝結(jié)而成，生于臀肉厚處，腫、潰、斂俱遲慢?！锻饪普凇匪觯骸胺采苏邼駸崮勰顺伞３跗鸲緩奈迮K蘊(yùn)積者，患必有頭紅熱，墜重如石，內(nèi)必口干發(fā)熱?！蓖伟b發(fā)作多虛實(shí)夾雜，為濕熱凝結(jié)、營(yíng)氣不從、逆于肉理所致。濕痰凝結(jié)故紅熱不顯而硬塊堅(jiān)巨，有疼痛與壓痛。治療上以清熱利濕解毒為要，注重托補(bǔ)及化瘀。

痛風(fēng)是由于先天稟賦不足，四肢關(guān)節(jié)之氣血被病邪阻閉不通而引起的疾病，“痛風(fēng)”病名最早見于《劉涓子鬼遺方》，其臨床特點(diǎn)是關(guān)節(jié)紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作，關(guān)節(jié)畸形，病久可造成腎臟損害，以中老年男子多見。痛風(fēng)之病虛實(shí)夾雜，臨床中痛風(fēng)患者病情復(fù)雜，辨證也當(dāng)因時(shí)、因地、因人而有所不同，不能簡(jiǎn)單將其歸于同一證型，同時(shí)應(yīng)做到辨證與辨病相結(jié)合[3]。

痛風(fēng)的治療應(yīng)當(dāng)遵循“已病早治，既病防變”的原則。因此痛風(fēng)的辨證施治原則，當(dāng)以清熱解毒、利水滲濕為主，調(diào)理氣血為輔，兼以活血通絡(luò)、化痰逐瘀[4]。中醫(yī)在治療痛風(fēng)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在對(duì)痛風(fēng)患者的病情進(jìn)行辨證的基礎(chǔ)上采用中藥內(nèi)服法、中藥外敷法、針灸療法等對(duì)其進(jìn)行治療可取得理想的臨床療效，而且較少產(chǎn)生不良反應(yīng)[5]。

西醫(yī)(gout)認(rèn)為痛風(fēng)是一種由單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，主要包括急性發(fā)作性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎、尿酸鹽腎病和尿酸性尿路結(jié)石，重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)殘疾和腎功能不全。在人體內(nèi)，MSU晶體主要沉積在軟骨表面。在高尿酸狀態(tài)下，痛風(fēng)患者的關(guān)節(jié)滑液可以作為啟動(dòng)因素啟動(dòng)MSU晶體成核[6]。痛風(fēng)急性發(fā)作后經(jīng)間歇期后進(jìn)入慢性期，由于尿酸鹽沉積在周圍軟組織及皮下，則可形成痛風(fēng)石。痛風(fēng)石的核心是尿酸鈉，沉積的尿酸鈉鹽周圍可發(fā)生異物樣的慢性炎癥浸潤(rùn)，內(nèi)有巨噬細(xì)胞；繼而可引起組織斷裂和纖維變性，腫大呈結(jié)節(jié)狀突出并可鈣化。痛風(fēng)的西醫(yī)治療包括藥物治療和手術(shù)治療。

本例患者的各項(xiàng)輔助檢查中，根據(jù)肛門CT及MRI影像結(jié)果分析，炎性包塊不含脂肪成分，不考慮畸胎瘤的診斷可能。痛風(fēng)病史較長(zhǎng)的病人，可能出現(xiàn)腎性骨病，但此患者腎功正常，不考慮腎性骨病的可能。一般來(lái)說(shuō)，雙側(cè)對(duì)稱性囊腫較為少見，多呈清亮液體，無(wú)結(jié)晶樣物體，考慮囊腫可能性小，病灶未通及肛門，不考慮肛周膿腫可能。穿刺抽取內(nèi)容物病理結(jié)果提示以淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞為主，可見絮狀壞死物，考慮肛周感染可能?；チ鲆话阄挥谌梭w中軸線，此患者位于臀部?jī)蓚?cè)，不考慮畸胎瘤可能。表皮樣囊腫位置表淺，內(nèi)容物一般為油脂性，呈灰色組織，表皮囊腫破潰組織滲透到周圍，形成膽固醇結(jié)晶，一般表皮樣囊腫單個(gè)多見，不考慮表皮樣囊腫可能。

贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科冉兵等[7]采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療痛風(fēng)石，結(jié)果顯示，手術(shù)雖能清除局部痛風(fēng)結(jié)晶、降低體內(nèi)尿酸總量，然而并不能有效降低痛風(fēng)復(fù)發(fā)率，更不能根治痛風(fēng)，而且手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，在切除痛風(fēng)石的同時(shí)很難避免會(huì)損傷局部軟組織。嚴(yán)重痛風(fēng)石患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有限，甚至術(shù)后出現(xiàn)傷口愈合不良或感染等術(shù)后并發(fā)癥。本例患者全身多發(fā)痛風(fēng)石，臀部硬結(jié)穿刺抽取物為豆腐渣樣內(nèi)容物，一般在臀區(qū)的尿酸結(jié)晶較罕見，長(zhǎng)期尿酸水平控制差，若馬上手術(shù)切除痛風(fēng)石，預(yù)計(jì)術(shù)后傷口愈合情況較差，甚至存在不愈合可能，故暫不施行手術(shù)切開治療，而先控制尿酸水平，待尿酸水平穩(wěn)定后再制定進(jìn)一步的診療方案。