宋彥麗，夏文靜，林杰，薛斌，智孔亮，武一平

肺部感染是卒中后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)10%，這將會(huì)增加卒中患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。研究顯示，高齡、吞咽障礙和卒中前較高的mRS評(píng)分增加卒中后肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，肥胖增加卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。肥胖與卒中患者預(yù)后的相關(guān)性，目前的研究結(jié)果尚不一致[7-11]。而體重過(guò)低與卒中的相關(guān)性研究較少。BMI與卒中患者院內(nèi)感染是否存在一定的關(guān)系，目前相關(guān)研究報(bào)道尚少。本研究旨在探討B(tài)MI與卒中患者院內(nèi)肺部感染的關(guān)系。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)納入2017年4月-2018年7月邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性卒中患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床診斷明確的新發(fā)急性卒中患者，包括腦梗死、TIA、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血[12]；③發(fā)病距就診日期≤7 d；④完成胸片/肺部CT檢查；⑤入院后24 h內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、血脂、同型半胱氨酸等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)癥狀和體征的靜息性卒中；②經(jīng)證實(shí)的非腦血管事件；③腦血管事件發(fā)生至就診時(shí)間＞7 d；④未完成相關(guān)檢查的患者。

1.2 臨床資料收集 記錄患者臨床資料：包括人口學(xué)信息、身高、體重、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒）、飲食習(xí)慣（蔬菜、水果的攝入情況）、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣（運(yùn)動(dòng)量）、既往病史（卒中、心房顫動(dòng)、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥）、卒中類型、臨床癥狀（是否存在意識(shí)障礙[13]和吞咽障礙[14]）、實(shí)驗(yàn)室檢查信息（血常規(guī)、血脂、同型半胱氨酸）及影像檢查信息（胸片/肺部CT）等。

吸煙：每日吸煙≥1支，連續(xù)吸煙半年以上。飲酒：每周飲白酒≥3次，每次≥100 g。蔬菜攝入量少：每日食用蔬菜量＜300 g，每周≤2次。水果攝入量少：每日食用水果量＜200 g，每周≤2次。缺乏運(yùn)動(dòng)：經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的定義為相當(dāng)于快步走的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，且每周≥3次、每次≥30 min，包含中度、重度體力勞動(dòng)者，不符合上述經(jīng)常運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)者為缺乏運(yùn)動(dòng)。

1.3 分組及定義 按照入組患者住院期間是否發(fā)生肺部感染分為兩組。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]：①體溫≥38.0 ℃；②血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10.0×109/L；③雙肺或一側(cè)肺可聞及啰音；④病前無(wú)肺部感染癥狀，發(fā)病后出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀；⑤X片/CT示肺部炎性改變；⑥痰培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)。

BMI=體重/身高2（kg/m2）。按《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防與控制指南》中BMI的分界范圍分級(jí)：＜18.5 kg/m2體重過(guò)低、18.5～23.9 kg/m2體重正常、24～27.9 kg/m2超重、≥28 kg/m2肥胖[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比來(lái)表示。計(jì)量資料如果符合正態(tài)分布，兩組間差異比較采用t檢驗(yàn)，如不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。以是否發(fā)生肺部感染為終點(diǎn)事件，采用多因素Logistic回歸模型分析BMI及其他臨床特征與肺部感染的關(guān)系，并計(jì)算OR值和95%CI。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較 按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入1073例急性卒中患者，包括腦梗死854例，腦出血116例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，TIA 91例。年齡范圍32～85歲，平均年齡62.95±11.45歲，男性677例（63.1%），女性396例（36.9%）。其中56例患者在住院期間發(fā)生了肺部感染，占總體的5.2%。

與未發(fā)生肺部感染的患者相比，發(fā)生肺部感染的患者年齡較大，BMI較低，水果攝入量較少，既往心房顫動(dòng)病史和高血壓病史的比例較高，并且出現(xiàn)意識(shí)障礙和吞咽障礙的比例較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者中不同BMI分級(jí)的比例差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組患者在性別、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動(dòng)、蔬菜攝入量少、既往卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高脂血癥以及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)（TC、LDL-C、同型半胱氨酸）等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 BMI與住院期間發(fā)生肺部感染的關(guān)系 單因素Logistic回歸分析顯示，BMI＜18.5 kg/m2的急性卒中患者住院期間發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而BMI在24～27.9 kg/m2和≥28 kg/m2的患者院內(nèi)發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，但未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 住院期間發(fā)生肺部感染的多因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，年齡（每增加1歲）、BMI＜18.5 kg/m2、水果攝入量少以及出現(xiàn)意識(shí)障礙和吞咽障礙均與急性卒中患者住院期間發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表1 住院期間是否發(fā)生肺部感染的臨床特征比較

3 討論

卒中是目前世界上主要的致殘和致死性疾病之一，而且是中國(guó)第一位的致死性疾病。在中國(guó)，每年有約240萬(wàn)的新發(fā)卒中患者，其中有110萬(wàn)人因卒中而死亡，而且卒中后的復(fù)發(fā)率、致殘率和死亡率亦很高，其疾病負(fù)擔(dān)巨大[17-18]。研究顯示，住院期間并發(fā)癥是影響卒中患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，而肺部感染是卒中患者住院期間常見的并發(fā)癥之一。約5.6%的卒中患者合并肺炎，肺炎是卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%卒中患者死于肺炎[19]。Wang Penglian等[20]對(duì)中國(guó)國(guó)家卒中登記研究中的急性腦梗死患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)住院期間發(fā)生肺部感染的比例高達(dá)10.6%，嚴(yán)重影響患者的臨床預(yù)后。因此，本研究在于探討B(tài)MI與卒中患者住院期間肺部感染的關(guān)系。

BMI與卒中預(yù)后的相關(guān)性，目前研究結(jié)果尚不一致。Wolfram Doehner等[8]發(fā)現(xiàn)肥胖的卒中患者其不良預(yù)后的比例較低，而Sun Weiping等[21]在中國(guó)人群的研究發(fā)現(xiàn)體重過(guò)低的卒中患者臨床預(yù)后較差。BMI與住院期間肺部感染是否存在一定的關(guān)聯(lián)，目前相關(guān)研究甚少。本研究顯示，超重和肥胖（BMI≥24 kg/m2）的卒中患者住院期間發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低，但未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而體重過(guò)低（BMI＜18.5 kg/m2）的卒中患者住院期間發(fā)生肺部感染的比例較高，且經(jīng)多因素校正后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，BMI＜18.5 kg/m2的患者住院期間發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加2.51倍。這可能與體重過(guò)低的患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，處于營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡狀態(tài)，造成患者的抵抗能力差。同時(shí)體重過(guò)低的患者容易合并多種疾病，且自身咳嗽、排痰能力弱，容易發(fā)生肺部感染，具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討。這提示醫(yī)務(wù)工作者，對(duì)于卒中患者的二級(jí)預(yù)防，體重應(yīng)該維持在正常水平，體重過(guò)低的患者容易發(fā)生院內(nèi)感染。

表2 BMI與住院期間肺部感染的單因素Logistic回歸分析

表3 住院期間肺部感染的多因素Logistic分析

本研究還顯示，高齡是卒中患者住院期間發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，經(jīng)多因素Logistic回歸分析校正其他混雜因素后，年齡每增加1歲，肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加1.05倍，這可能與高齡患者容易合并多種疾?。ㄈ缧姆款潉?dòng)、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等），造成機(jī)體的抵抗力差有關(guān)，這與S.Aslanyan等[22]的研究結(jié)果相一致。既往研究發(fā)現(xiàn)吞咽功能障礙的患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[3-4]，本研究的結(jié)果與之相似，吞咽困難的患者發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)增加3.40倍，這可能是因?yàn)橥萄收系K的患者容易發(fā)生嗆咳，造成吸入性肺炎。既往的研究中卒中前生活自理能力（mRS評(píng)分）以及發(fā)病時(shí)神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）與肺部感染存在相關(guān)性，本研究中發(fā)病時(shí)存在意識(shí)障礙的患者肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，這可能與患者病情較重，需要臥床，咳嗽、排痰能力下降有關(guān)[4，23-24]。本研究還發(fā)現(xiàn)，在生活習(xí)慣方面，水果攝入量少的患者住院期間肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能與水果攝入量少的人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差有關(guān)，但目前尚無(wú)相關(guān)的研究，需要大樣本的研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

本研究還存在一些不足之處：本研究納入的卒中患者以腦梗死為主，而腦梗死和腦出血患者的肺部感染影響因素可能不完全一樣。未收集患者發(fā)病時(shí)的NIHSS評(píng)分、卒中發(fā)病的部位、是否后循環(huán)梗死等變量，可能對(duì)結(jié)果有一定的影響。BMI＜18.5 kg/m2的患者僅17例，研究結(jié)果力度不夠，這可能與目前中國(guó)肥胖人群比較多，BMI普遍比較高有關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明體重過(guò)低、高齡、水果攝入量少、發(fā)病時(shí)存在意識(shí)障礙和吞咽障礙是卒中患者住院期間發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這將為今后卒中患者院內(nèi)肺部感染的預(yù)測(cè)評(píng)分提供重要的參考。在未來(lái)的研究中，需要對(duì)不同類型的卒中患者進(jìn)行大樣本的亞組分析，來(lái)進(jìn)一步探討卒中患者肺部感染的影響因素。

【點(diǎn)睛】本研究顯示BMI＜18.5 kg/m2是急性卒中患者住院期間發(fā)生肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。