祁雅婕，柳莉，2，曹艷婷，張亞英，竇曼曼，韓若筠，劉影，邢英琦

1 病例介紹

患兒女，13歲，主因“間斷暈厥5個(gè)月，加重5天”于2018年9月26日入院。患兒入院前5個(gè)月節(jié)食后出現(xiàn)一過(guò)性黑蒙，繼而出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約30 s后自行緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)量血壓偏低，血常規(guī)提示輕度貧血。家屬為求進(jìn)一步治療，曾就診于本院，門(mén)診行骨髓穿刺，診斷為“缺鐵性貧血”，予以口服“多糖鐵、益中生血片”1個(gè)月，患兒癥狀改善。

入院前5 d患兒再次出現(xiàn)暈厥，持續(xù)約1～2 min后自行緩解，伴有頭暈，頭痛，呈陣發(fā)性鈍痛，改變體位時(shí)癥狀明顯，乏力、站立不穩(wěn)，活動(dòng)后心悸，呼吸費(fèi)力，肌肉酸痛，為進(jìn)一步診治再次于本院就診，門(mén)診以“頭暈”收入小兒心血管科。病程中患兒精神狀態(tài)尚可，伴有可疑“抽搐”，3～4次/日，發(fā)作時(shí)雙眼凝視，四肢僵直，持續(xù)約30 s后自行緩解，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹瀉，進(jìn)食欠佳，睡眠尚可，尿便如常，5個(gè)月前節(jié)食20 d，體重減輕5 kg。

既往史：既往身體健康。

入院查體：一般狀態(tài)尚可，體溫36.7 ℃，血壓92/74 mm Hg，脈搏細(xì)弱，四肢末梢涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間＞3 s，皮膚黏膜蒼白，可聞及頸部血管雜音，頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，咽充血，未見(jiàn)皰疹，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心率116次/分，心音有力，律齊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，頸項(xiàng)強(qiáng)直弱陽(yáng)性。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常。

輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞13.29×109/L，中性粒細(xì)胞百分比77%，淋巴細(xì)胞百分比15%，紅細(xì)胞4.38×1012/L，紅細(xì)胞比容0.314 L/L，血小板566×109/L，血紅蛋白100 g/L，平均紅細(xì)胞體積72.9 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白量23.2 pg。超敏C反應(yīng)蛋白181.00 mg/L，紅細(xì)胞沉降率46 mm/h，抗鏈球菌溶血素O為331.00 IU/mL，結(jié)核抗體陰性，結(jié)核T斑點(diǎn)陰性。

頭顱CT（2018-09-26）：未見(jiàn)明顯異常。

頭顱MRI（2018-09-27）：考慮右側(cè)半卵圓中心急性期腔隙性腦梗死；雙側(cè)多發(fā)缺血灶；MRA未見(jiàn)明顯異常（圖1）。

肺部CT（2018-09-27）：考慮右肺中葉炎性小結(jié)節(jié)，建議復(fù)查（圖1）。

下肢血管超聲（2018-09-28）：腸系膜上動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈未見(jiàn)異常，雙側(cè)髂動(dòng)脈未見(jiàn)異常，雙側(cè)腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢查未見(jiàn)明顯狹窄聲像。

圖1 患兒影像學(xué)檢查結(jié)果

TCD（2018-09-28）：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出眼動(dòng)脈之前重度狹窄或閉塞，左側(cè)頸外-頸內(nèi)動(dòng)脈側(cè)支開(kāi)放（圖2）。

頸部動(dòng)脈超聲（2018-09-28）：雙側(cè)頸動(dòng)脈管壁僵硬，內(nèi)中膜相對(duì)均勻一致增厚，呈“被褥樣”改變；左側(cè)頸總動(dòng)脈全程狹窄（70%～99%）（左側(cè)頸外動(dòng)脈反向注入頸內(nèi)動(dòng)脈）；右側(cè)頸總動(dòng)脈全程狹窄（70%～99%）（右側(cè)頸外動(dòng)脈反向注入頸內(nèi)動(dòng)脈）；雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處狹窄（70%～99%），無(wú)名動(dòng)脈狹窄（50%～69%），以上改變，符合大動(dòng)脈炎改變（圖3）。

眼科會(huì)診：大動(dòng)脈炎相關(guān)眼底血管改變；缺血性視神經(jīng)病變。

入院診斷：

大動(dòng)脈炎

輕度貧血

鏈球菌感染

圖2 患兒TCD圖譜

圖3 患兒頸動(dòng)脈超聲圖譜

診療經(jīng)過(guò)：根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查，考慮本例患兒為大動(dòng)脈炎，并且處于活動(dòng)期。治療方案如下：①對(duì)癥治療；②抗鏈球菌感染治療；③長(zhǎng)春市結(jié)核病醫(yī)院會(huì)診不排除肺結(jié)核，故予抗結(jié)核治療；④治療原發(fā)病——大動(dòng)脈炎：給予糖皮質(zhì)激素沖擊治療，激素沖擊治療間歇期，口服小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療?；純簯?yīng)用5個(gè)周期激素治療后炎性指標(biāo)仍居高不下，仍有抽搐。于2018年11月28日復(fù)查頸部動(dòng)脈超聲提示：左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，患兒大動(dòng)脈炎控制不佳，改用生物制劑（托珠單抗）沖擊治療控制疾病進(jìn)展。2019年1月10日，完成第5次托珠單抗治療，期間加用貝前列素?cái)U(kuò)血管治療，患兒狀態(tài)好轉(zhuǎn)。因其結(jié)核T斑點(diǎn)陰性，抗結(jié)核治療3月余，停用抗結(jié)核藥物。復(fù)查血常規(guī)大致恢復(fù)正常，紅細(xì)胞沉降率21 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白3.3 mg/L。2019年11月1日，復(fù)查頸部動(dòng)脈超聲提示：左鎖骨下動(dòng)脈由閉塞轉(zhuǎn)為重度狹窄，其余血管狹窄程度未見(jiàn)明顯改變。TCD提示：全腦血流速度明顯改善，其中雙側(cè)大腦中動(dòng)脈流速由50 mm/s左右增加至90 mm/s左右。血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常，紅細(xì)胞沉降率4 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白＜0.5 g/L?；純航?jīng)過(guò)多次定期入院診治后，目前癥狀改善，病情趨于穩(wěn)定。

2 討論

大動(dòng)脈炎是兒童血管炎的三大常見(jiàn)原因之一，可引起不同部位動(dòng)脈狹窄、閉塞，少數(shù)可導(dǎo)致動(dòng)脈瘤，亞洲地區(qū)發(fā)病率較高，好發(fā)于女性[1-2]。大動(dòng)脈炎缺乏特異性癥狀，早期不易診斷，血管病變廣泛，常規(guī)治療效果欠佳，死亡率低，復(fù)發(fā)率高[3]。本病病因迄今未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與可能與結(jié)核桿菌、鉤端螺旋體、鏈球菌等感染引發(fā)的自身免疫介導(dǎo)的疾病或遺傳因素有關(guān)[4-5]。大動(dòng)脈炎的病理改變表現(xiàn)為肉芽腫性炎癥和內(nèi)皮損傷，炎癥通常導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚，血栓形成，狹窄和閉塞性病變，而平滑肌和彈力纖維的破壞引起動(dòng)脈擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤形成，這些病變常進(jìn)一步導(dǎo)致器官缺血及功能障礙[6]。

大動(dòng)脈炎的臨床分型根據(jù)Lupi-Herrera分類(lèi)法分為4型[7]：Ⅰ型，頭臂動(dòng)脈型；Ⅱ型，胸腹主動(dòng)脈型；Ⅲ型，廣泛型Ⅰ型+Ⅱ型；Ⅳ型，任何類(lèi)型體動(dòng)脈+肺動(dòng)脈型。大動(dòng)脈炎常呈多發(fā)，不同部位的血管受累可導(dǎo)致不同的癥狀，大多數(shù)兒童大動(dòng)脈炎表現(xiàn)出嚴(yán)重的急性臨床癥狀和廣泛的血管病變：高血壓是最常見(jiàn)的表現(xiàn)（93%），其次是脈搏減弱或無(wú)脈（71%）、頭痛（64%）、惡心（64%）、心悸（50%）[8]。本例患兒屬于Ⅰ型（頭臂動(dòng)脈型），臨床早期發(fā)現(xiàn)頭暈、乏力、體重減輕、肌肉酸痛等非特異性全身癥狀，隨著疾病的進(jìn)展，由于無(wú)名動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈狹窄或閉塞，表現(xiàn)為暈厥、腦梗死、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

成人大動(dòng)脈炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)一般根據(jù)1990美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，患者應(yīng)至少滿足以下6項(xiàng)中的3項(xiàng)：①發(fā)病年齡＜40歲；②肢體跛行；③肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；④主動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈雜音；⑤上肢血壓不對(duì)稱(chēng)（＞10 mm Hg）；⑥血管造影證據(jù)[9]。修訂的兒童大動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)于2010年發(fā)布：①必要性標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈或其主要分支和肺動(dòng)脈血管造影異常；②此外，應(yīng)滿足以下條件之一：脈搏減弱或肢體跛行、任何肢體血壓差＞10 mm Hg、高血壓、血管雜音、急性期反應(yīng)物升高[10]。

本例患兒有一過(guò)性暈厥伴有頭痛、呼吸困難、體重減輕、肌肉疼痛等癥狀，檢查時(shí)在頸部聽(tīng)到了血管雜音，脈搏細(xì)弱，提示臨床應(yīng)對(duì)血管情況的高度重視，之后多普勒超聲提示頸動(dòng)脈呈典型的“被褥樣”改變，結(jié)合急性期反應(yīng)物（紅細(xì)胞沉降率、超敏C反應(yīng)蛋白）升高，患兒大動(dòng)脈炎的診斷不難明確。

DSA是大動(dòng)脈炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是明確病變的性質(zhì)、部位、范圍以及術(shù)前評(píng)估的重要手段[11]。但是，在疾病早期可能并不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，而且DSA具有侵入性、輻射性。CTA和MRA均可以提供血管壁的厚度以及管腔結(jié)構(gòu)的清晰圖像，但CTA將兒童暴露于輻射中，對(duì)兒童的成長(zhǎng)不利。18F-脫氧葡萄糖-正電子發(fā)射斷層掃描（fluorodeoxyglucose-position emission tomography，F(xiàn)DG-PET），可以早期識(shí)別血管壁炎癥，但昂貴的價(jià)格限制了它的應(yīng)用[12]。彩色多普勒超聲，價(jià)格低廉，安全無(wú)創(chuàng)，除了可以評(píng)估血管壁還可以評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化，并且可觀察到動(dòng)脈血栓和動(dòng)脈瘤，適合重復(fù)隨訪觀察。需要注意的是，本例患兒的血管重度狹窄病變位置在頸部，顱內(nèi)血管本身沒(méi)有問(wèn)題，故頭MRA才會(huì)顯示未見(jiàn)異常。

Hiroaki Maeda等[13]1991年就提出了大動(dòng)脈炎頸動(dòng)脈受累的典型超聲征象，稱(chēng)“通心粉”征，表現(xiàn)為受累節(jié)段動(dòng)脈管壁的彌漫性、均勻性增厚，而血管造影只能顯示血管腔的改變，故在診斷大動(dòng)脈炎時(shí)，超聲與DSA相比，具有更高的敏感性與優(yōu)越性。W.A.Schmid等[14]也發(fā)現(xiàn)彩色多普勒超聲對(duì)于早期識(shí)別大動(dòng)脈炎患者的頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈病變具有重要價(jià)值。本患兒的血管縱切面由“高-中（低）-高”3層回聲構(gòu)成，呈典型的“被褥征”，橫切面呈均勻環(huán)狀增厚的“甜甜圈”樣，大動(dòng)脈炎血管壁內(nèi)多數(shù)無(wú)鈣化斑塊形成，一般累及范圍較長(zhǎng)者，可見(jiàn)病變動(dòng)脈附近有側(cè)支注入。需要注意的是，本例患兒頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈都有不同程度的受累，大動(dòng)脈炎并不是在頸動(dòng)脈分叉處停止，在少數(shù)情況下可以繼續(xù)向遠(yuǎn)端延伸[15]。至于TCD，本例患兒因廣泛嚴(yán)重的顱外動(dòng)脈狹窄，故表現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈低流速低搏動(dòng)的似“靜脈”樣的血流信號(hào)改變。

一旦診斷大動(dòng)脈炎，應(yīng)該注意疾病的活動(dòng)情況，根據(jù)Gail S.Kerr等[4]提出的疾病活動(dòng)指標(biāo)：①血管缺血或炎癥的癥狀體征（例如間歇性跛行、無(wú)脈等）；②紅細(xì)胞沉降率增快；③血管造影異常；④出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉酸痛等炎癥反應(yīng)不能用其他原因解釋?zhuān)弦陨?項(xiàng)至少2項(xiàng)者為新發(fā)或疾病活動(dòng)加重。

大動(dòng)脈炎主要需要與纖維肌性結(jié)構(gòu)不良、先天性主動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化、閉塞性脈管炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、白塞氏病等鑒別[16]。

兒童大動(dòng)脈炎的治療方法一般是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑應(yīng)用，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺及類(lèi)固醇等，可以達(dá)到很好的效果[1]。對(duì)于難治性/耐藥性兒童大動(dòng)脈炎，應(yīng)盡快考慮使用生物制劑，以延緩動(dòng)脈狹窄引起的器官損害，目前常用的生物制劑包括抗腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）（如英夫利昔單抗，依那西普和阿達(dá)木單抗）和白細(xì)胞介素（interleukin，IL）-6抑制劑（托珠單抗）[17-19]。本例患兒應(yīng)用的托珠單抗已被證實(shí)在兒童大動(dòng)脈炎中是安全且有效的，而且當(dāng)疾病被控制時(shí)，血管病變也可以被逆轉(zhuǎn)[20]。對(duì)于本例患兒，經(jīng)過(guò)8個(gè)月托珠單抗治療，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈由閉塞轉(zhuǎn)為再通，應(yīng)繼續(xù)隨訪，觀察病變血管轉(zhuǎn)歸。此外，對(duì)于大動(dòng)脈炎的高凝狀態(tài)，一些學(xué)者主張應(yīng)用肝素或抗血小板治療[21]。在疾病靜止時(shí)建議開(kāi)展血管介入及外科手術(shù)以緩解動(dòng)脈阻塞癥狀[22]。

大動(dòng)脈炎應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察，長(zhǎng)期隨訪疾病進(jìn)展情況，以防止復(fù)發(fā)。大動(dòng)脈炎預(yù)后不良的主要并發(fā)癥包括高血壓、視網(wǎng)膜病變、主動(dòng)脈瓣反流、動(dòng)脈瘤形成等[23]，本例患兒視網(wǎng)膜已有大動(dòng)脈炎相關(guān)眼底血管病變，眼部情況應(yīng)隔期復(fù)查，當(dāng)病變發(fā)展到2期，形成微動(dòng)脈瘤時(shí)將會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不利影響。

總而言之，在臨床診治過(guò)程中，對(duì)原因不明的暈厥伴有高血壓、發(fā)熱及炎性指標(biāo)增高的患兒，應(yīng)注意檢查雙側(cè)脈搏、四肢血壓、有無(wú)血管雜音，注意大動(dòng)脈炎的可能，早期進(jìn)行適當(dāng)?shù)难懿食?、CT、MRI等影像學(xué)檢查，可以早期診斷，提高療效，改善預(yù)后。