羅嬙楠 饒澄 孫強(qiáng) 王世飛

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科 遵義 563003)

資料患兒男性，5歲3個(gè)月。因呼吸困難、嗜睡10余天入院。門診纖維鼻咽喉鏡檢查示鼻咽部新生物。入院診斷：①鼻咽部腫物；②慢性鼻竇炎；③腺樣體肥大？；④Ⅲ度喉阻塞。?？茩z查:外鼻形態(tài)正常；鼻腔黏膜慢性充血,雙側(cè)下鼻甲肥大,鼻中隔向右偏曲，雙側(cè)鼻腔中鼻道及鼻底見大量膿性分泌物；口咽黏膜慢性充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，軟腭低垂，鼻咽部見隆起,表面粗糙,大量膿性分泌物附著。鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)鼻腔嗅裂見腫物，表面光滑，大量膿性分泌物附著，新生物將鼻中隔推向右側(cè)。鼻竇CT：鼻咽部及鼻腔腫物，雙側(cè)上頜竇及篩竇、蝶竇密度增高。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為13.04×109/L、中性粒細(xì)胞百分比為62%、淋巴細(xì)胞百分比為25%、血紅蛋白含量為120 g/L。

入院后呼吸困難，存在Ⅲ度喉梗阻，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，結(jié)合患者檢查結(jié)果考慮為腫物及膿栓阻塞所致，擬急診行氣管切開，改善患者通氣。積極完善全身麻醉術(shù)前準(zhǔn)備。于插管全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻咽部新生物取出術(shù)+氣管切開術(shù)。術(shù)中見軟腭低垂，將軟腭向前拉起后見鼻咽部新生物，表面欠光滑，有假膜及膿性分泌物覆蓋。鼻內(nèi)鏡下雙嗅裂見新生物堵塞鼻腔及后鼻孔，鉗取左側(cè)送病理。術(shù)后病理結(jié)果顯示：左嗅裂息肉。術(shù)后CT平掃+增強(qiáng)：鼻咽部腫物，疑侵犯顱底(圖1)。鼻咽部MR平掃+增強(qiáng)：鼻咽、鼻腔及口咽部見腫塊，破壞蝶骨、后組篩竇及前顱底，考慮淋巴瘤、橫紋肌肉瘤(rhabdomyosarcoma，RMS)、血管源性腫瘤等，雙側(cè)上頜竇炎、篩竇炎或積液(圖2)。待患兒一般情況改善后，再次在全身麻醉下取組織行病理檢驗(yàn)。術(shù)前血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為19.57×109/L。術(shù)中見鼻腔新生物，表面光滑，將鼻中隔壓迫至對側(cè)，右側(cè)鼻腔狹窄。去除部分鼻腔新生物表面黏膜后，見其內(nèi)有白色包膜覆蓋，質(zhì)韌，切開包膜見其內(nèi)白色魚肉樣組織，鉗取魚肉樣新生物送病理。術(shù)后病理結(jié)果示：(鼻咽部)胚胎型RMS(原始型；圖3)。

結(jié)合術(shù)后病理及免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果，明確診斷如下：①鼻咽部胚胎型RMS(原始型)；②小兒鼻竇炎；③Ⅲ度喉梗阻；④廣泛性皮下氣腫?；純杭覍僖筠D(zhuǎn)院治療?；純撼鲈簳r(shí)生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰等不適。體格檢查：面色稍蒼白，頸部氣管套管在位，通暢，無呼吸困難，雙側(cè)鼻腔未見活動(dòng)性出血。轉(zhuǎn)至中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門診化學(xué)治療1年，腫瘤大小未見明顯縮小，家屬放棄治療，1個(gè)月后死亡。

圖1 CT平掃+增強(qiáng) 鼻咽腔中心見團(tuán)狀密度增高影，密度不均，邊界不清，增強(qiáng)掃描輕度不均勻強(qiáng)化。腫物向下突入口咽部，向前上突入蝶竇、后組篩竇，疑侵犯顱內(nèi)，周圍骨質(zhì)受壓變薄吸收。雙側(cè)上頜竇、篩竇見密度增高影。頜面部、頸部軟組織內(nèi)見多發(fā)氣體密度影。

討論

RMS是兒童常見的一種惡性間質(zhì)腫瘤，具有向骨骼肌分化的特點(diǎn)[1]。間葉組織腫瘤中，良性較常見，惡性不常見。RMS是其中一種罕見的頭頸部腫瘤。RMS好發(fā)于頭頸部、軀干四肢及泌尿生殖系統(tǒng)，其腫瘤細(xì)胞在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上類似于骨骼肌發(fā)育早期被抑制的細(xì)胞。大部分RMS發(fā)生在頭頸部、泌尿生殖系統(tǒng)等，而這些部位骨骼肌較少，且發(fā)病部位較隱匿，早期癥狀不典型，難以早發(fā)現(xiàn)、早治療，誤診及漏診率較高。RMS占兒童惡性腫瘤的3%～5%，其中40%發(fā)生在頭頸部[2]。RMS惡性程度高，生長快，局部浸潤顯著，且其早期癥狀不典型，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是影響兒童RMS預(yù)后的關(guān)鍵。

RMS的發(fā)病機(jī)制及原因目前還不確切，多認(rèn)為由骨骼肌祖細(xì)胞異常生長、分化所致。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，遺傳因素、染色體異常和基因融合等均與RMS發(fā)病有關(guān)。胚胎型RMS多有11p15位點(diǎn)雜合性(LOH)缺失，該位點(diǎn)有胰島素生長因子Ⅱ(IGF-Ⅱ)基因定位[3]。絕大部分RMS病例是由零星突變引起，但也發(fā)現(xiàn)與Beckwith-Wiedemann綜合征、Li-Fraumeni綜合征、Noonan綜合征或cardiofaciocutaneous綜合征相關(guān)的病例[4]。兒童RMS可分為2大類：PAX融合陰性和PAX融合陽性[5]。不同病理類型的RMS有不同的遺傳學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后，可以通過免疫組織化學(xué)染色聯(lián)合檢測desmin、myogenin 和myoD1，輔助診斷[6]。綜上所述，該病可能是一多因素、多機(jī)制疾病。

圖2 鼻咽部MRI平掃+增強(qiáng) 鼻咽-鼻腔見大小約56 mm×40 mm×63 mm腫塊，口咽部見大小約42 mm×49 mm×34 mm腫塊，呈等T1稍長T2信號(hào)，信號(hào)較均勻，邊界清楚；增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，破壞蝶骨、后組篩竇及前顱窩底，增生的腺樣體受壓向鼻咽后壁移位，雙側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁受壓向外移位。雙側(cè)上頜竇、篩竇充滿長T2信號(hào)。頸部未見確切腫大淋巴結(jié)。

圖3 第2次病理提示(鼻咽部)胚胎型橫紋肌肉瘤(原始型) 免疫組織化學(xué)結(jié)果：desmin(+);肌調(diào)節(jié)蛋白(MyoD1，+);肌漿蛋白(myogenin，散在+)；增殖指數(shù)(Ki-67，80%+)；CD20(-)；CD3(-)；CD(34-)；CD(99-)；CgA(-);角蛋白(CK)廣譜(-);上皮膜抗原(EMA，-);白細(xì)胞共同抗原(LCA，-)；黑色素瘤抗原(Melan-A，-);NF(-);PLAP(-);S100蛋白(-);突觸素(Syn，-);脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶(TdT，-)。

頭頸部RMS常發(fā)生在鼻腔、顱底、乳突、中耳等。由于定位不同，臨床表現(xiàn)各異。RMS很可能浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)，癥狀包括頭頸部腫脹、膿性或血性分泌物、吞咽困難、眼球突出等。RMS缺乏特異性臨床表現(xiàn)，診斷較困難。由于兒童的表述差，該病癥狀差異較大，出現(xiàn)明顯易被家長發(fā)現(xiàn)的癥狀才就診，如本例患兒就診時(shí)出現(xiàn)呼吸困難等癥狀而就診?；純旱?次病理顯示(左側(cè)嗅裂)息肉，主要是患兒年齡小，入院時(shí)有Ⅲ度喉梗阻，鼻腔腫物與鼻咽部腫物相延續(xù)，若鉗取鼻咽部，可能引發(fā)大出血而危及生命，嗅裂部取活檢容易填塞止血，可能取材表淺，未切開腫物鉗取內(nèi)部組織，導(dǎo)致腫物性質(zhì)未能一次明確?；純簹夤芮虚_后呼吸穩(wěn)定，在ICU經(jīng)過止血、抗炎等治療，排除血管瘤等可能，再次取病理組織做免疫組織化學(xué)明確診斷。因此，在懷疑該病時(shí)，應(yīng)多次活檢，待病情穩(wěn)定后，盡量深取組織送檢并做免疫組織化學(xué)檢驗(yàn)以利明確診斷。

以鼻腔、鼻咽部腫物為臨床特征的兒童相關(guān)性疾病常常起病隱匿，臨床上難以早期發(fā)現(xiàn)，易誤診、漏診。同時(shí)，小兒鼻竇炎、鼾癥、鼻腔異物、鼻腔相關(guān)肉芽腫等疾病臨床上均可表現(xiàn)出以上特征，這類疾病的鑒別亦是早期診斷的關(guān)鍵。這些以鼻腔、鼻咽部腫物為主要臨床特征的疾病，鼻部CT均顯示鼻腔不同部位塊狀軟組織密度影，出現(xiàn)不同程度的膨脹性生長或溶骨性破壞。鼻腔RMS的CT表現(xiàn)為不規(guī)則的軟組織陰影，邊界不清，鄰近骨破壞，提示高度惡性。CT增強(qiáng)掃描后，腫瘤的增強(qiáng)程度不明顯。MR上T1WI呈等信號(hào)或等高混合信號(hào)，T2WI質(zhì)量呈均勻或非均勻高信號(hào)，腫瘤成分復(fù)雜[7]。影像學(xué)表現(xiàn)可以關(guān)注病變范圍及浸潤程度，可以為定位診斷、臨床分期和治療方法的選擇提供依據(jù)。確診RMS主要依賴于病理檢查及免疫組織化學(xué)[8]。目前，局限性RMS患者的總生存率已提高到80%左右。RMS的治療是多學(xué)科的，包括化學(xué)治療、手術(shù)切除和(或)放射治療的局部控制。RMS的重要預(yù)后因素不僅包括原發(fā)腫瘤的部位、大小和可切除性等，還包括局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生[9]。本例患兒由于全身情況差、腫瘤范圍廣泛及患兒家屬依從性較差，最終治療效果不佳，患兒死亡。

綜上所述，兒童鼻咽部RMS臨床罕見，早期癥狀不典型，兒童表述能力差，易誤診、漏診。最新WHO將RMS分為胚胎性橫紋肌肉瘤(embryonal rhabdomyosarcoma,ERMS)、腺泡狀橫紋肌肉瘤(alveolar rhabdomyosarcoma，ARMS)、多形性橫紋肌肉瘤(pleomorphic rhabdomyosarcoma，PRMS)及梭形細(xì)胞/硬化性橫紋肌肉瘤(spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcoma)3種病理類型[10]。臨床上應(yīng)重視內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查，對可疑病變應(yīng)多次行病理活檢。此外，近年來對RMS的分子機(jī)制認(rèn)識(shí)逐步深入，基因檢測等手段可能為臨床治療提供新思路。耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師應(yīng)對兒童鼻咽部RMS相關(guān)診療有充分的認(rèn)識(shí)，力爭對兒童鼻咽部RMS進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，不斷提高兒童鼻咽部RMS的療效。