郭悅 劉以文 古湘瑜 干德康

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment， RRD)是導(dǎo)致視力受損的常見眼科疾病，是由于視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生后，液化的玻璃體進(jìn)入神經(jīng)上皮層與色素上皮層之間，致使感光細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)受損，最終感光細(xì)胞變性或凋亡造成視力損害甚至致盲[1]。RRD發(fā)病率為每10萬(wàn)人中6.9～18.2人[2-3]。自1970年以來，有很多關(guān)于RRD的臨床研究，所使用的分析方法也各不相同[4]。在手術(shù)治療方法上的研究較多[5-6]，在基本人口特征、危險(xiǎn)因素、預(yù)后等方面缺乏大樣本量的研究[7]。RRD的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過程，通過研究其危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防和盡早治療提供了基礎(chǔ)。目前，一些眼科疾病的研究可以利用大數(shù)據(jù)庫(kù)獲益[8]，但利用大數(shù)據(jù)庫(kù)在RRD方面的研究較少。因此，本研究參考國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)建立大數(shù)據(jù)平臺(tái)，利用大數(shù)據(jù)庫(kù)分析我院10年間RRD的臨床特征，以及RRD復(fù)發(fā)和對(duì)側(cè)眼發(fā)病的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立及患者資料篩選 將我院2006年8月1日～2016年7月31日所有電子病例記錄整合建立數(shù)據(jù)庫(kù)。在數(shù)據(jù)庫(kù)中搜索第1診斷為RRD的所有電子病歷記錄。如果患者有復(fù)發(fā)性RRD或?qū)?cè)眼手術(shù)的多次病歷記錄，將其視為一個(gè)病例記錄。入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷為RRD并在我院接受第1次視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①在外院行視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)≥1次；②滲出性視網(wǎng)膜脫離、牽引性視網(wǎng)膜脫離或聯(lián)合型的視網(wǎng)膜脫離未出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔者。共6 417例入選，每條記錄包含RRD的類型、手術(shù)時(shí)間、患者年齡及性別、手術(shù)眼別、術(shù)前最佳矯正視力、晶狀體狀態(tài)、眼壓、屈光類型、黃斑狀態(tài)、系統(tǒng)性疾病和手術(shù)方式。在年齡分組中，18歲以下未成年人為一組，除18～29歲組和89～109歲組外，其余年齡每15歲分為一組，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。單因素分析中P<0.10的變量納入多因素分析模型。多因素分析采用logistic回歸模型。本研究中顯著性水平為0.05。分析軟件采用SAS 9.4(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)和R 3.4.3完成。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性RRD患者基本特征 6 417條記錄中，原發(fā)性RRD共有5 042條記錄，平均年齡為53.29歲，45～59歲組人數(shù)所占比例最多，為41.8%(2 257例；圖1)。男性2 941例(54.4%)，右眼發(fā)病2 904例(53.8%)，33.4%的術(shù)前矯正視力為手動(dòng)。近視人數(shù)占40.4%，白內(nèi)障手術(shù)史患者約占10.5%(人工晶狀體為8.9%，無(wú)晶狀體眼為1.6%)，伴黃斑脫離的有54.2%，64.2%患者眼壓正常。58.7%患者手術(shù)填充物為氣體，39%為硅油填充，1.7%為鞏膜加壓術(shù)。血糖與糖化血紅蛋白高于正常值者分別占25.7%和9.4%，3%患者有循環(huán)系統(tǒng)疾病史。10年間患者總數(shù)呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。

圖1 各年齡組原發(fā)性RRD人數(shù)

2.2 復(fù)發(fā)影響因素及時(shí)間分析 在原發(fā)性RRD患者中，431例復(fù)發(fā)，占原發(fā)性病因的7.98%。復(fù)發(fā)患者平均年齡為47.65歲，男性比例為60.6%。單因素分析中，復(fù)發(fā)者的矯正視力分布、黃斑狀態(tài)、手術(shù)方式、血糖及糖化血紅蛋白等方面與未復(fù)發(fā)者存在差異，這些差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。而在眼壓、眼別、近視、是否為人工晶狀體及循環(huán)系統(tǒng)疾病史方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將單因素分析中P<0.10的因素納入多因素logistic模型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在年齡、矯正視力0.05～0.3、黃斑裂孔合并脫離和外路手術(shù)方面，復(fù)發(fā)人群與未復(fù)發(fā)人群之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。復(fù)發(fā)時(shí)間與首次手術(shù)時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)在首次術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有43.2%，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)患者為總復(fù)發(fā)患者的65.2%，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)為85.4%。

表1 原發(fā)性RRD復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組特征單因素分析(n/%)

注：BCVA為術(shù)前最佳矯正視力。

2.3 對(duì)側(cè)眼發(fā)病影響因素及時(shí)間分析 對(duì)側(cè)眼發(fā)病共124例，占2.3%。平均年齡為46.98歲，男性比例為66.9%。單因素分析中，雙眼發(fā)病患者在矯正視力、近視與否、黃斑狀態(tài)、手術(shù)方式及糖化血紅蛋白方面與單眼發(fā)病者存在差異，這些差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)；而在眼壓、眼別、晶狀體狀態(tài)、血糖及循環(huán)疾病史方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析中，在矯正視力為HM、近視方面雙眼發(fā)病人群與單眼發(fā)病人群之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。對(duì)側(cè)眼發(fā)病與首次手術(shù)時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后12～24個(gè)月占比最多，為20.2%。

表2 原發(fā)性RRD復(fù)發(fā)多因素分析

注：ref表示以此項(xiàng)為參照的多因素分析。

表3 原發(fā)性RRD單眼發(fā)病與雙眼發(fā)病組單因素分析(n/%)

續(xù)表3 原發(fā)性RRD單眼發(fā)病與雙眼發(fā)病組單因素分析(n/%)

表4 原發(fā)性RRD對(duì)側(cè)眼發(fā)病的多因素分析結(jié)果

注：ref表示以此項(xiàng)為參照的多因素分析。

3 討論

3.1 原發(fā)性RRD的特征 RRD是眼科常見致盲性疾病[1]，需要給予積極治療。本研究認(rèn)為，通過對(duì)RRD的臨床特征、復(fù)發(fā)及對(duì)側(cè)眼發(fā)病特點(diǎn)進(jìn)行分析，有助于發(fā)現(xiàn)RRD高危人群，減少疾病致盲率。在我院的10年數(shù)據(jù)中，男性RRD發(fā)病率高于女性，右眼累及多于左眼，這與以往研究結(jié)果相符[5, 9]。在一項(xiàng)meta分析中[10]，右眼發(fā)病比例為53.5%～56.7%，關(guān)于右眼發(fā)病高于左眼的原因目前尚不清楚，但在屈光參差的研究發(fā)現(xiàn)右眼具有更高的近視度數(shù)[11]。在Williamson的研究中[12]，雖然也是男性比例高于女性，但男性比例達(dá)到60%，高于本院男性比例。本研究中44～59歲人群比例最多。Mitry等[10]與Polkinghoren等[9]研究發(fā)現(xiàn)60～69歲年齡組發(fā)病率最高，這些差異是由于地域和人種差異造成，但他們的研究樣本數(shù)較少。44～59歲處于工作年齡段，RRD將導(dǎo)致生活、工作不便；因此，每年應(yīng)加強(qiáng)44～59歲年齡人群眼底檢查。

近視患者占原發(fā)性RRD的40.4%,低于其他研究[5, 10]中的50%～69%。有白內(nèi)障手術(shù)史的患者占10.5%，其中8.9%為人工晶狀體眼，1.6%為無(wú)晶狀體眼。在Mitry[10]的研究中，人工晶狀體眼比例高于本項(xiàng)研究，為21.6%，但無(wú)晶狀體眼比例與本研究相似。有58.6%的原發(fā)性RRD出現(xiàn)黃斑脫離或者裂孔，高于Potic等[13]研究中的52.6%黃斑脫離，Eibenberger等研究[5]中的黃斑脫離為57.3%。

3.2 原發(fā)性RRD復(fù)發(fā) 本研究中原發(fā)性RRD復(fù)發(fā)率為7.98%，低于Enders等[14]的研究，他們發(fā)現(xiàn)RRD術(shù)后復(fù)發(fā)率為13.30%。國(guó)外研究中，原發(fā)性RRD復(fù)發(fā)率為6.2%～16.5%[5]。由于本研究排除了在外院做過第1次手術(shù)復(fù)發(fā)后來我院就診的患者，可能是復(fù)發(fā)率稍低于國(guó)外研究的原因。復(fù)發(fā)組平均年齡為47.65歲，小于未復(fù)發(fā)人群，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在Loukovaara等[15]的研究中，玻璃體手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)率是單純玻璃體手術(shù)的2.67倍。在本研究中，復(fù)發(fā)組人工晶狀體眼比例雖高于未復(fù)發(fā)組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們還發(fā)現(xiàn)，血糖和糖化血紅蛋白在2組之間存在差異，這在以往的研究中未觀察到。復(fù)發(fā)組手術(shù)方式與未復(fù)發(fā)組之間的差異不僅在單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在多因素分析中差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，外路手術(shù)是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以往研究[16]證實(shí)，RRD患者玻璃體手術(shù)視網(wǎng)膜復(fù)位率高，復(fù)發(fā)率低于外路手術(shù)，但術(shù)后眼壓增高比例大于外路手術(shù)。

時(shí)間上，復(fù)發(fā)在首次術(shù)后6個(gè)月內(nèi)占65.2%，而在Lee等[17]的研究中，復(fù)發(fā)在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的比例高達(dá)97.7 %。這可能是由于Lee等的研究中玻璃體手術(shù)患者大多選用氣體填充，為80%，而在本項(xiàng)研究中氣體填充在復(fù)發(fā)者中只有45.2%。因此對(duì)于RRD患者，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)密切關(guān)注，減少?gòu)?fù)發(fā)率。

3.3 原發(fā)性RRD雙眼發(fā)病 蘇格蘭視網(wǎng)膜脫離研究中心在2年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，1眼發(fā)生RRD后，對(duì)側(cè)眼發(fā)生格子樣變性的患者占14.5%，全層視網(wǎng)膜裂孔的比例為8.4%，最終發(fā)展為RRD的比例為7.3%，并且黃斑脫離比例較高[18]。Fajgenbaum等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，RRD患者對(duì)側(cè)眼接受玻璃體手術(shù)比例為7.2%。本研究中對(duì)側(cè)眼發(fā)病率為2.3%，低于其他國(guó)外研究[5]。單因素分析中，對(duì)側(cè)眼發(fā)病患者的年齡低于雙眼發(fā)病組(同時(shí)或先后發(fā)病)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fajgenbaum等[19]將手術(shù)方式進(jìn)行分組分析發(fā)現(xiàn)，外路手術(shù)患者中雙眼發(fā)病與單眼發(fā)病組在年齡上差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而玻璃體手術(shù)患者，雙眼發(fā)病組年齡小于單眼發(fā)病組。對(duì)于手術(shù)方式，單眼發(fā)病組與雙眼發(fā)病組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也有研究認(rèn)為2組之間手術(shù)方式不具有差別[19]。近視已經(jīng)被證實(shí)是雙眼發(fā)病的重要影響因素[18]，人工晶狀體眼患者更易雙眼發(fā)病[19]。但在本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)人工晶狀體眼在2組人群中沒有顯著差異。在多因素分析中，近視是雙眼發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tsujikawa等[20]在對(duì)發(fā)現(xiàn)高度近視發(fā)生黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的人群平均6.5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，對(duì)側(cè)眼發(fā)生黃斑裂孔視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。隨著術(shù)后時(shí)間增加，對(duì)側(cè)眼發(fā)病的比例增加，術(shù)后12個(gè)月比例最高。以往研究[21]發(fā)現(xiàn)，在首次術(shù)后12個(gè)月后，對(duì)側(cè)眼發(fā)生RRD的風(fēng)險(xiǎn)增高。有研究[19]對(duì)所有類型的玻璃體手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性RRD術(shù)后對(duì)側(cè)眼發(fā)病率在1年、5年、10年以及15年時(shí)分別為2.6%、5.6%、7.2%、7.5%，但這項(xiàng)研究沒有包括施行外路手術(shù)的RRD患者。

本研究分析了我院10年間RRD的臨床特點(diǎn)和手術(shù)量的變化趨勢(shì)。RRD手術(shù)量逐年增加，原發(fā)性RRD是最主要的類型，男性比女性更易發(fā)病。外路手術(shù)是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，近視是雙眼發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。利用術(shù)前數(shù)據(jù)分析，可以指導(dǎo)衛(wèi)生部門更加關(guān)注44～59歲群體眼部RRD的早發(fā)現(xiàn)，減少RRD對(duì)工作人群視力的損害。本項(xiàng)研究的局限在于沒有納入并精確分析視網(wǎng)膜裂孔的位置、形態(tài)以及數(shù)目，也沒有分析PVD的分級(jí)。另外數(shù)據(jù)分析只在復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院一家醫(yī)院數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，沒有聯(lián)合多中心研究。大數(shù)據(jù)庫(kù)是臨床研究的有力工具，多中心的大數(shù)據(jù)庫(kù)聯(lián)合會(huì)使得數(shù)據(jù)更準(zhǔn)確，分析更加規(guī)范化。