張美英 范孝陳 何晶晶 張玲玲 孫文超

先天性心臟病合并肺炎的患兒多伴有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力低下，較一般的嬰兒肺炎臨床癥狀多、重、心力衰竭出現(xiàn)早且逐漸加重，病情難以控制且容易反復(fù)[1]。嬰兒患重癥肺炎時(shí)，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)處于高危狀態(tài)，由于病程長(zhǎng)，炎癥不易控制，導(dǎo)致患兒痰多，造成氣道堵塞等嚴(yán)重后果。因此，促進(jìn)分泌物的排除，保持呼吸道通暢，是改善缺氧癥狀的關(guān)鍵[2]。此類患兒本身存在抵抗力下降、心功能不全，輕微的刺激即可引起患兒危急情況發(fā)生，尤其是在吸痰等刺激性操作時(shí)，患兒會(huì)出現(xiàn)鼻腔黏膜出血、惡心、嘔吐、心率加快，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)憋氣、心律失常、青紫等低氧血癥發(fā)生，如何減輕該類患兒吸痰過程中的不良反應(yīng)并且能夠達(dá)到有效吸痰的目的，是臨床醫(yī)護(hù)人員需要探索的。我科對(duì)6個(gè)月以下的先天性心臟病合并肺炎的低齡患兒采用口腔加鼻前庭淺吸引方式，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9-2018年10月在我科入住的53例先天性心臟病合并肺炎低齡患兒。①納入標(biāo)準(zhǔn)：患有心臟病合并呼吸系統(tǒng)疾患，年齡小于6月，住院時(shí)間大于3天，不帶呼吸機(jī)，平均每日吸痰＞6次。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒伴有唇腭裂，鼻腔結(jié)構(gòu)異常。其中男29例，女24例，年齡2 h～6個(gè)月。將患兒隨機(jī)分成觀察組（27例）和對(duì)照組各（26例），兩組在性別、年齡、病種、吸痰頻次等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ①對(duì)照組按照基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范進(jìn)行吸痰。②觀察組：準(zhǔn)備好1 mL的注射器，抽出針?biāo)ǎ眉羟岸酸樄?～10 cm備用（或者專用的吸引器乳頭），吸痰前在患兒鼻孔滴入2～3滴生理鹽水，輕輕按揉鼻翼位置3 s，右手帶一次性手套，在吸引器連接管的前端連接好注射器乳頭，調(diào)節(jié)負(fù)壓100～150 mmHg，試吸引，左手掌外側(cè)扶住患兒前額，用大拇指和中指、食指相對(duì)，輕輕擠壓患兒的面頰部，保持張口狀，右手持注射器與連接管的銜接處，從患兒的口角進(jìn)入，輕吸引兩側(cè)口腔頰部，沖洗吸引乳頭，在鼻腔前庭位置，進(jìn)行短促、旋轉(zhuǎn)方式吸引，如吸引效果不佳，可用拇指或食指按壓住另一側(cè)鼻孔，再進(jìn)行短促的吸引。按照上述方法，吸引另一側(cè)鼻孔，直至無明顯分泌物吸出。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒吸痰后喉部痰鳴音消退情況；觀察患兒吸痰過程中低氧血癥（表現(xiàn)為煩躁不安、心率增快30%、面色發(fā)紺）、黏膜損傷、惡心嘔吐等發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒在吸痰前、吸痰后痰鳴音的觀察中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1；在吸痰時(shí)不良反應(yīng)的觀察中，觀察組患兒總不良反應(yīng)的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患兒吸痰后喉部痰鳴音消失情況比較 (例)

表2 兩組患兒吸痰后出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率 (例)

3 討 論

嬰兒先心病臨床表現(xiàn)不典型，復(fù)雜多變，特別是合并肺炎后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，肺炎發(fā)病越早，癥狀越重，特別是6個(gè)月內(nèi)的嬰兒[3]。患兒因年齡小，病情重，心功能低下，輕微的刺激即可導(dǎo)致患兒耗氧量增加，煩躁不安、面色發(fā)紺、心率增快、血氧飽和度下降等癥狀發(fā)生。另外，患兒由于反復(fù)肺部感染，呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，分泌物多且不易排出[4]，因此呼吸道管理尤為重要。

吸痰是保持呼吸道通暢的重要操作，屬于一種侵入性操作，易導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷[5]，先心病合并肺炎的患兒往往需要持續(xù)吸氧，長(zhǎng)時(shí)間的氧氣吸入也導(dǎo)致鼻腔干燥，所以常規(guī)吸痰方法極易導(dǎo)致吸痰后黏膜破損、出血。由于小兒氣管管腔狹窄，導(dǎo)致插管困難而誤入胃內(nèi)，引起惡心、嘔吐以及有窒息的危險(xiǎn)[6]。因此，對(duì)于該類患兒，選擇合適的吸痰方式尤為重要。我們采取淺層吸引操作相對(duì)簡(jiǎn)單，吸痰前期準(zhǔn)備時(shí)間短，尤其便于緊急吸痰；由于吸痰管前端連接的是短小的吸引乳頭，僅右手就可以靈活控制吸引管前端，左手可以騰空起到安撫患兒的作用；由于低齡患兒鼻腔前庭空間狹小，吸引乳頭進(jìn)入鼻腔前庭內(nèi)即可產(chǎn)生負(fù)壓，順延吸引出深部的痰液，因吸痰管未進(jìn)入鼻腔深處，減少吸痰管對(duì)鼻腔黏膜深部的摩擦和刺激，減少呼吸道黏膜的損傷；同時(shí)避免吸痰管插入鼻咽部對(duì)舌根、咽喉、聲門部位的刺激引起的惡心、嘔吐癥狀，進(jìn)而對(duì)患兒刺激小，不易出現(xiàn)面色改變、血氧飽和度的大幅度變化等低氧血癥危急情況發(fā)生。從表2中可以看出，觀察組患兒的惡心、嘔吐、低氧血癥等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。黃秀金等[7]也提出：淺度吸痰法一次插入管成功率高；在有效清除呼吸道分泌物的同時(shí)保護(hù)了患者的血氧飽和度。王永俠[8]也提出：吸痰管插入過深易損傷呼吸道黏膜和增加肺部感染的危險(xiǎn)。另外，在淺層吸引時(shí)，如患兒有不適表現(xiàn)，可快速取出吸痰乳頭，及時(shí)終止吸痰操作，大大降低患兒不適感。從表1吸痰的有效性方面觀察，兩組患兒吸痰后，喉部痰鳴音消失的情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

重癥肺炎的患兒常常出現(xiàn)缺氧、鼻塞、腹脹等，伴有煩躁不安[2]，嬰兒的鼻腔狹小，發(fā)生炎癥時(shí)尤為明顯，少量的鼻腔分泌物、鼻痂即可堵塞鼻孔，患兒更為煩躁不安；因此，我們?cè)谖登靶枰稳?～3滴生理鹽水于鼻孔內(nèi)，可以起到潤(rùn)滑鼻孔、松解痰痂作用，有利于痰痂的吸出，也可減輕患兒鼻孔干燥不適。在操作過程中，當(dāng)吸引的效果不佳時(shí)可用左手拇指或食指輕壓未吸的一側(cè)鼻孔，保證吸痰側(cè)鼻前庭空間有一定的負(fù)壓，利于痰液吸出。

總之，在臨床上對(duì)于先天性心臟病合并重癥肺炎的重癥患兒，在吸痰時(shí)，盡量采用對(duì)患兒刺激小的操作，避免增加患兒心臟負(fù)擔(dān)，加重病情。我們采取的口腔加鼻前庭的淺層吸引方法可以達(dá)到有效清理氣道，并且對(duì)患兒刺激小的目的，其可以在臨床推廣應(yīng)用。