鄭小燕 張新蘭 魏 雪

循證護(hù)理[1]是指護(hù)士在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)中，審慎、明確、明智地將科研結(jié)論與實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的意愿相結(jié)合，獲得依據(jù)，并依此進(jìn)行臨床決策的過(guò)程，對(duì)促進(jìn)護(hù)理決策的科學(xué)性及確保護(hù)理實(shí)踐的安全性有極為重要的臨床意義。心臟外科冠心病患者術(shù)前需停用阿司匹林、波力維等口服抗凝藥，改用低分子肝素皮下注射5～7天[2]，中國(guó)專家共識(shí)[3]推薦使用依諾肝素鈉作為冠心病術(shù)前首選抗凝藥。依諾肝素鈉有效成分為低分子肝素鈉，主要通過(guò)皮下注射給藥，而疼痛、皮下出血等作為依諾肝素鈉臨床應(yīng)用中最常見的不良反應(yīng)，容易加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響治療效果。為探討預(yù)防和減少依諾肝素鈉皮下注射的不良反應(yīng)，我科對(duì)應(yīng)用依諾肝素鈉的患者進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐，取得了滿意的成效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月-2018年7月我科行依諾肝素鈉皮下注射的患者88例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病擇期手術(shù)術(shù)前患者，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)；血小板、止凝血、肝腎功能檢查均在正常范圍內(nèi)；注射部位皮膚無(wú)破損、硬結(jié)、疤痕及炎癥、皮膚顏色正常；無(wú)特殊疼痛敏感性患者。其中男61例，女27例，年齡43～76歲，平均年齡（63.5±5.24）歲，均選用規(guī)格0.4 mL：4000 iu的依諾肝素鈉，共計(jì)皮下注射1620人次。使用拋硬幣法隨機(jī)將患者分為觀察組（44例）和對(duì)照組（44例）。觀察組中男性29例，女性15例，年齡43～71歲，平均年齡（62.8±5.12）歲，心功能Ⅲ級(jí)患者26例，心功能Ⅳ級(jí)患者18例。對(duì)照組中男性32例，女性12例，年齡47～76歲，平均年齡（64.1±5.47）歲，心功能Ⅲ級(jí)患者24例，心功能Ⅳ級(jí)患者20例。兩組患者性別、年齡、疾病診斷、心功能分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 循證護(hù)理實(shí)踐

1.2.1 護(hù)理問題 提出依諾肝素鈉皮下注射可能出現(xiàn)的護(hù)理問題。①如何抽取藥液能使藥液得到充分且安全的利用。②選擇何種注射部位及體位患者最舒適。③何種注射角度及深度效果最佳。④按壓時(shí)間及方法對(duì)皮下出血程度的影響。

1.2.2 檢索證據(jù) 以關(guān)鍵詞“依諾肝素鈉，低分子肝素，皮下出血”進(jìn)行中文文獻(xiàn)檢索。嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，篩選高質(zhì)量的文獻(xiàn)，并進(jìn)行總結(jié)。結(jié)合我科實(shí)際情況制定我科專科依諾肝素鈉皮下注射操作方法。

1.2.3 護(hù)理實(shí)踐 對(duì)照組常規(guī)皮下注射，不做統(tǒng)一規(guī)定。觀察組按照循證護(hù)理實(shí)踐方法統(tǒng)一要求進(jìn)行皮下注射。方法如下[4～7]：①抽動(dòng)活塞，注射器內(nèi)預(yù)留0.07～0.08 mL空氣，彈至活塞部。②囑患者取仰臥位，雙下肢微屈，注射時(shí)選擇腹部上下5 cm、左右10 cm、排除臍周2 cm內(nèi)的范圍。制定固定注射順序：上（單日上午）、下（單日下午）、左（雙日上午）、右（雙日下午）。兩穿刺點(diǎn)之間相距2 cm。③常規(guī)安多福消毒皮膚兩遍，患者注射部位皮膚連同皮下組織用左手拇指及無(wú)名指捏起呈1.0 ～1.2 cm皺褶，右手握毛筆式持針在皺褶頂部垂直進(jìn)針，根據(jù)患者胖瘦選擇進(jìn)針0.5～1.0 cm，左手食指和中指固定針?biāo)?，右手食指輕輕上挑回抽，右手滑至注射器頂端緩慢注射30 s，停頓5 s，全程保持皮膚皺褶狀態(tài)。④棉簽輕壓，迅速拔針，立即用棉簽加壓使皮膚下陷1 cm，按壓3 min。

1.2.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①觀察指標(biāo)：比較兩組患者疼痛及24 h后皮下出血程度。②疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):采用NRS評(píng)分法，疼痛的程度分為0～10分，0分定性為無(wú)痛，10分定性為最痛，患者依據(jù)自己的疼痛程度挑選一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字。0分定性患者無(wú)痛，1～3分定性患者輕度疼痛，4～6分定性患者中度疼痛，7～10分定性患者重度疼痛。③皮下出血程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：皮下出血直徑＜0.5 cm定性無(wú)出血，0.5～1.0 cm定性輕度出血，1.0～2.0 cm定性中度出血，＞2.0 cm定性重度出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者疼痛情況比較 觀察組患者疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛程度的比較 次(%)

表2 兩組患者24 h皮下出血發(fā)生情況的比較 次(%)

3 討 論

循證護(hù)理注重終末評(píng)價(jià)和質(zhì)量管理，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的知識(shí)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)在探索科學(xué)依據(jù)的過(guò)程當(dāng)中的價(jià)值，循證護(hù)理與臨床實(shí)際問題有效結(jié)合在一起，可以獲得科學(xué)的護(hù)理方法，并且能有效地提高護(hù)理質(zhì)量，解決臨床亟待解決的問題。冠心病患者術(shù)前用藥要求術(shù)前1周停用阿司匹林等抗凝藥改低分子肝素皮下注射，依諾肝素鈉抑制凝血因子Xa活性，對(duì)凝血酶及其他凝血因子影響極小，這樣可以分離抗血栓作用和出血作用，不僅保持了抗血栓的作用并且減少了出血概率，生物利用率高，半衰期長(zhǎng)，已廣泛應(yīng)用于臨床[8]。但在臨床使用中，其不良反應(yīng)疼痛及皮下出血發(fā)生率仍較高[9]，患者不適、焦慮，極大地影響了護(hù)患之間的良好溝通與信任，使得護(hù)患關(guān)系愈加緊張，容易引起護(hù)患糾紛以及影響患者對(duì)疾病治療的信心。

循證護(hù)理利用已研究的護(hù)理成果結(jié)合理論知識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)，并參照患者的意愿形成科學(xué)有效的護(hù)理實(shí)踐方法。我科運(yùn)用循證護(hù)理的思想結(jié)合臨床實(shí)際情況綜合制定出?？埔乐Z肝素鈉皮下注射操作方法，并運(yùn)用于臨床。本研究結(jié)果顯示：循證護(hù)理實(shí)踐組（觀察組）疼痛發(fā)生率低于對(duì)照組，皮下出血率亦遠(yuǎn)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能為，抽動(dòng)活塞、預(yù)留0.07～0.08 mL空氣、垂直皺褶注射法、緩慢注射30 s、停頓5 s后拔針等，均為確保藥液全部進(jìn)入人體且避免操作中對(duì)毛細(xì)血管的損傷以及藥液殘留對(duì)穿刺處造成的二次損傷，因此可以有效降低患者疼痛及皮下出血率；腹部較上臂三角肌下緣脂肪豐富，皮膚相對(duì)松弛，所含神經(jīng)纖維亦少，且毛細(xì)血管比較豐富，不僅痛感輕、減輕皮下出血且利于藥液吸收；兩穿刺點(diǎn)之間相距2 cm，且制定固定注射順序，輪換注射部位有一定的規(guī)律，可幫助操作者記憶；其次減少局部藥液聚集，可有效降低皮下出血及硬結(jié)的發(fā)生率；綜合后的皮下注射方法很大程度的減輕了患者疼痛及皮下出血等現(xiàn)象，在改善患者的身體不適及焦慮心理的同時(shí)，也提高了患者對(duì)治療護(hù)理的依從性，增強(qiáng)了患者對(duì)手術(shù)的信心，并能促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，提升患者滿意度。

總之，循證護(hù)理的實(shí)踐可預(yù)防和減輕心臟外科冠心病患者術(shù)前依諾肝素鈉皮下注射的疼痛及出血等不良反應(yīng)。同時(shí)循證護(hù)理充分調(diào)動(dòng)臨床護(hù)士尋求科學(xué)證據(jù)的主觀能動(dòng)性[10]，增強(qiáng)護(hù)理人員護(hù)理科研能力，對(duì)護(hù)理的發(fā)展帶來(lái)深遠(yuǎn)的影響，值得推廣。