王瑞祥

術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜是胃腸腫瘤手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后疼痛不僅會(huì)引起身體不適和心理傷害，還會(huì)引起不同程度的內(nèi)分泌激素變化。同時(shí)，引起心血管和肺部并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。適當(dāng)術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少患者的疼痛并糾正手術(shù)后的異常內(nèi)分泌反應(yīng)，從而促進(jìn)患者康復(fù)。認(rèn)知功能障礙（POCD）在腦部手術(shù)、心臟手術(shù)和胸部/腹部手術(shù)等重大手術(shù)中發(fā)生率較高[1]。有效的鎮(zhèn)靜可以降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。布托啡諾屬于阿片類受體激動(dòng)-拮抗藥，與舒芬太尼復(fù)合使用起到協(xié)同作用，同時(shí)能降低舒芬太尼使用量。但是，布托啡諾劑量選擇尚存在爭議。本研究擬探討三種劑量布托啡諾復(fù)合舒芬太尼對(duì)全身麻醉下行胃腸腫瘤手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及不良反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2019年3月-9月?lián)衿谛形改c腫瘤手術(shù)且術(shù)后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲；15天內(nèi)服用過單胺氧化酶抑制藥物者，布托啡諾過敏或過敏體質(zhì)患者；心肝腎等嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者；慢性疼痛病史或長期服用止疼藥患者；視力、聽力及語言明顯異?；颊?；鎮(zhèn)靜藥物濫用及酗酒病史患者。最終納入135例患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為3組。3組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方案如下：A組（布托啡諾0.05 mg/kg +舒芬太尼1μg/kg，n=45）、B組（布托啡諾0.1 mg/kg+舒芬太尼1μg/kg，n=45）、C組（布托啡諾0.15 mg/kg+舒芬太尼1μg/kg，n=45）。3組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前評(píng)估詢問患者藥物過敏史、既往手術(shù)史、長期藥物依賴或治療史。術(shù)前禁食最少8 h。所有患者在手術(shù)前一晚給予10 mg安定片口服，減輕患者焦慮、恐懼不良心理，并保證良好的睡眠。術(shù)前30 min給予0.1 g苯巴比妥鈉與0.5 mg阿托品肌注。手術(shù)室內(nèi)開放上肢外周靜脈通道輸注10 mL·kg-1·h-1乳酸鈉林格液平衡液加入5 mL·kg-1·h-1羥乙基淀粉130/0.4注射液，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、平均動(dòng)脈壓力（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）等生命體征。常規(guī)全身麻醉。術(shù)后自控鎮(zhèn)痛方案：A組：布托啡諾0.05 mg/kg+舒芬太尼1μg/kg。B組：布托啡諾0.1 mg/kg+舒芬太尼1μg/kg，C組：布托啡諾0.15 mg/kg+舒芬太尼1μg/kg。0.9%NaCl注射液配制至150 mL，持續(xù)輸注量3 mL/h，自控劑量2 mL。鎖定時(shí)間15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間為48 h。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）比較3組患者鎮(zhèn)痛效果。評(píng)估時(shí)間：術(shù)后2 h（T2），術(shù)后6 h（T6），術(shù)后12 h（T12），術(shù)后24 h（T24），術(shù)后48 h（T48）。采用鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Ramsay評(píng)分）比較3組患者鎮(zhèn)靜效果。評(píng)估時(shí)間：術(shù)后2 h（T2），術(shù)后4 h（T4），術(shù)后 6 h（T6），術(shù)后12 h（T12），術(shù)后24 h（T24），術(shù)后48 h（T48）。24 h內(nèi)觀察3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（嗜睡、惡心嘔吐、頭暈）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 在T2、T6、T12、T24時(shí)間點(diǎn)，B組與C組患者的VAS評(píng)分低于A組（P＜0.05）；C組患者的VAS評(píng)分低于B組（P＜0.05）。在T48時(shí)間點(diǎn)，3組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較（x±s，分）

2.2 3組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分比較 在T2、T6、T12、T24時(shí)間點(diǎn)，C組患者的Ramsay評(píng)分高于A組與B組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 3組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分比較（x±s，分）

2.3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 C組患者嗜睡例數(shù)高于A組與B組（P＜0.05），其不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組與B組（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (例)

3 討 論

術(shù)后疼痛導(dǎo)致交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，血壓上升，抑制胃腸蠕動(dòng)及功能恢復(fù)。合理選擇麻醉鎮(zhèn)痛藥物可以有效管理患者術(shù)后疼痛，幫助患者從手術(shù)中更快、更平穩(wěn)恢復(fù)。布托啡諾是嗎啡類的衍生物，通過激活κ受體誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛。它通過部分拮抗阿片受體來減少惡心、嘔吐和其他術(shù)后副作用發(fā)生。布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5倍[3]。本研究結(jié)果顯示：T2、T6、T12、T24時(shí)間點(diǎn)，B組與C組患者的VAS評(píng)分低于A組；C組患者的VAS評(píng)分低于B組，表明布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果呈現(xiàn)劑量依賴性。這與李鈞等[4]學(xué)者在大鼠實(shí)驗(yàn)中得出結(jié)論一致。有效鎮(zhèn)靜可以降低POCD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。布托啡諾具有較好的鎮(zhèn)靜作用。但是，研究表明高劑量布托啡諾會(huì)出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象，出現(xiàn)鎮(zhèn)靜過度表現(xiàn)。本研究中，T2、T6、T12、T24時(shí)間點(diǎn)的C組患者Ramsay評(píng)分高于A組與B組。這與余超等[5]學(xué)者報(bào)道結(jié)果一致，表明高劑量布托啡諾運(yùn)用于胃腸腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛中可能會(huì)引起患者過度鎮(zhèn)靜，這與本研究48 h內(nèi)C組患者嗜睡例數(shù)高于A組與B組。觀察到的不良反應(yīng)結(jié)果較為一致。

總之，布托啡諾0.1 mg/kg聯(lián)合舒芬太尼1μg/kg的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案更利于患者術(shù)后恢復(fù)，在提供良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜同時(shí)，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低。