薛思妮 羅武香 王 斌 王芳云

印模和模型是患者矯治器制作和治療效果評估的依據(jù)，口腔正畸重要的診斷及治療的參考，我院正畸科印模和灌制模型操作部分是在門診灌模室完成，由于正畸科高峰期季節(jié)性較為明顯，尤其在寒暑假期間正畸科門診高峰期時，模型多而雜，導致模型無論在科內還是送入灌模室均存在交接混亂無序現(xiàn)象，模型流程運作容易出差錯，易造成模型和托盤的丟失，難以尋找及管理。

PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環(huán)[1]是一種以質量監(jiān)控為基礎的管理科學程序，具有“科學管理實現(xiàn)質量螺旋上升”的特點。我院正畸科從2017年開始應用PDCA循環(huán)對模型不良事件予以管理，在模型不良事件控制方面取得了顯著的效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 正畸模型不良事件主要包含模型制作缺陷、模型丟失等。從我院前期模型不良事件統(tǒng)計來看，主要為模型丟失。圖1是我院2016-2017年度取模總數(shù)以及丟失數(shù)目趨勢，在1月份、7月份以及8月份中（寒暑假高峰期），取?？倲?shù)以及丟失數(shù)目均為全年較高值，因而，本文中選取這3個月作為重點研究對象。

圖1 取模總數(shù)以及丟失數(shù)目隨月數(shù)變化趨勢

1.2 研究方法 選取2017年為實施前參照數(shù)據(jù)，2018年為實施后數(shù)據(jù)。實施過程中，一個季度為單個管理周期，每個季度結束時對前后相鄰管理周期數(shù)據(jù)進行對比分析，利用分析結果總結單個管理周期實施效果，并針對尚未處理的問題進行有效管理，同時對當前季度采取的措施以及尚存在問題的改進方法進行歸納總結，為下一季度工作提供科學指導，實現(xiàn)不良事件管理過程螺旋改進[2～3]。PDCA循環(huán)主要圍繞四部分，分別是：P（Plan），計劃：實施循環(huán)期望取得的效果；D（Do），實施：根據(jù)現(xiàn)有資料信息，為實現(xiàn)期望結果，需要采用的具體實施路徑；C（Check），核查：對單次實施PDCA管理后的效果進行有效評估；A（Action）處理：對評估結果進行總結，對存在的部分遺留問題進行處理，并作為下一次循環(huán)的輸入，逐步完善，螺旋上升[4]。

1.2.1 計劃（P） 為響應本院護理部有關護理不良事件的報告要求，保障護理質量安全，利用魚骨圖分析法，對發(fā)生率較高或可預見的護理不良事件進行探討，根據(jù)發(fā)生原因制定切實可行的改進措施，進而避免同類或討論中可預判錯誤發(fā)生。以模型丟失為例，產生該類護理不良事件原因主要歸納為物品、人員、時間以及管理等因素，運用魚骨圖分析結果見圖2[5]。

圖2 模型丟失原因魚骨分析圖

1.2.2 實施（D） 對模型丟失原因予以分析，制定如下措施：①物品：購買牌號、標簽、自封袋、建立雙重核對標準；購買密閉儲物箱，模型需密閉轉運；準備正畸科專用模型框，叮囑灌模工將消毒好的模型放入專用框內，以防其他科室拿錯。②人員：完善科室、科間模型交接環(huán)節(jié)。重新設定模型登記表（注明日期、患者姓名、醫(yī)生姓名、模型用途、托盤數(shù)量、牌號、送模護士簽名、灌模工接受簽名、醫(yī)生接受簽名），與總務科聯(lián)系制作成二聯(lián)單?？剖遗c灌模室各備存一份。③時間：護士每日核查，護士長定期監(jiān)督。④管理：進一步完善模型交接管理制度；當天模型當日取，如特殊原因未取下，需與下一當班護士做好交接工作，由下一班護士取下并做好登記工作。

1.2.3 檢查（C） 護理質量檢查組通過定期對模型丟失情況進行統(tǒng)計，以評估改進措施的落實情況。出現(xiàn)未及時登記，質控員與安全員及時反饋護士長，護理部進一步追蹤檢查改進落實情況，實際檢查結果及護理人員上報的不良事件數(shù)據(jù)作為模型管理改進效果的評估依據(jù)。

1.2.4 處理（A） 利用PDCA循環(huán)使模型管理方法操作簡單、實用，模型登記本記錄明確，模型交接環(huán)環(huán)緊扣，模型不良事件大幅減少。對于仍存在的隱患，提出具體的改進措施，完善整個管理過程。

1.3 統(tǒng)計學分析 利用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對PDCA循環(huán)管理效果進行定量評估，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義[6]。

2 結 果

2.1 正畸科模型PDCA管理前后出錯率及丟失率比較 自實施PDCA持續(xù)質量改進以來，2018年寒暑假期間我院正畸科門診制取模型總人數(shù)為1205人次，正畸科發(fā)生模型丟失事件3例，概率僅為0.24%。自實施PDCA管理方法以來，不良事件概率明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 正畸科模型PDCA管理前后出錯率及丟失率比較

2.2 正畸科模型PDCA管理前后模型狀態(tài)查對率比較 模型查對率是指能夠準確定位模型狀態(tài)和位置的概率。隨機取模型200個，檢查200個模型中查對正確數(shù)，模型查對率由2017年度的86.5%升至2018年度的97%。自實施PDCA管理手段以來，模型查對正確數(shù)明顯增加，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 正畸科模型PDCA管理前后模型狀態(tài)查對率比較

2.3 正畸科模型PDCA管理前后醫(yī)患滿意度比較 利用問卷調查形式隨機對醫(yī)患進行滿意度調查，問卷調查過程中，對滿意度分“很滿意”“滿意”“一般”“差”四個等級，其中“很滿意”計入“滿意”。對實施PDCA手段前后醫(yī)生滿意度、患者滿意度進行對比分析。醫(yī)患調查人數(shù)均為50人，醫(yī)生滿意度由實施前80%增至96%（χ2=6.1，P＜0.02），患者滿意度由實施前89%增至99%（χ2=8.8，P＜0.02）?？梢妼嵤㏄DCA管理后，醫(yī)患滿意度明顯提高，見表3。

表3 正畸科模型PDCA管理前后醫(yī)患滿意度比較

3 討 論

3.1 PDCA循環(huán)運用于正畸護理不良事件實施管理的科學性和有效性 PDCA可使管理深入至每個過程環(huán)節(jié)，并根據(jù)循環(huán)結果逐步完善，達到最終效果的改善。PDCA循環(huán)強調了全過程跟蹤管理，通過評價實施效果，檢驗管理有效性，并針對存在的問題及時制定新的改進措施，作為下一階段管理的依據(jù)，最終實現(xiàn)護理管理工作規(guī)范化、標準化與制度化。我院自2018年應用PDCA進行護理不良事件管理以來，我科先后組織修訂了正畸科模型管理制度、護理不良事件上報制度與流程、貴重器械下送制度等，將實施管理過程中效果顯著的改進措施轉變?yōu)榧堎|制度，使院里護理人員操作程序化、規(guī)范化，進而提高護理質量。

3.2 PDCA循環(huán)是促進護理安全管理的有效手段 模型丟失易發(fā)生在寒暑假高峰期間，就診人員多、模型多、交接環(huán)節(jié)多，為防止交接漏洞帶來的模型丟失隱患，護理人員在管理模型時在模型運送和標注的每一步及時簽名核對，因此，模型登記表的應用對模型丟失有直接影響。運用PDCA循環(huán)對模型管理中關鍵環(huán)節(jié)進行監(jiān)督及改進，并對改進措施落實情況及效果進行實時追蹤與評估，有效降低了模型丟失率，同時也使模型管理向高效化發(fā)展。因此，從實施實際效果來看，PDCA循環(huán)管理能降低護理差錯事故的發(fā)生，在護理安全管理領域具有實際的推廣價值。

3.3 PDCA循環(huán)運用的改進與建議 口腔科護理質量的高低一方面取決于護理人員的工作質量，另外更取決于我科護理管理水平。我科定期要求護理人員進行基礎理論及?？萍寄艿脑賹W習，時刻繃緊安全弦，增強責任心。另外，建立質量改進領導小組，加強管理，嚴格建立模型交接制度，對工作重點及易錯環(huán)節(jié)進行重點檢查與監(jiān)督，獎懲結合[7～8]。

由于我院正畸科實施PDCA循環(huán)時間尚短，在應用PDCA循環(huán)進行護理不良事件管理的過程中，實施效果是通過分析紙質的登記表來反饋，且由于定期檢查緣故，不能實現(xiàn)管理效果的實時反饋。因此，需開發(fā)信息化模型錄入系統(tǒng)，通過模型狀態(tài)的信息化管理，實現(xiàn)對模型狀態(tài)的實時在線檢測，并及時反饋效果，從而提供及時、有效以及準確的信息，實現(xiàn)模型質量管理的螺旋型改進。