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        體位改變對ICU 行機械通氣患者氣管套管氣囊壓力的影響

        2020-01-14 03:19:46程安琪夏欣華
        天津護理 2019年6期
        關(guān)鍵詞:氣囊體位套管

        程安琪 夏欣華

        (1.浙江康復(fù)醫(yī)療中心,浙江 杭州 310000;2.天津市泰達醫(yī)院)

        關(guān)鍵字 體位;機械通氣;氣囊;壓力

        人工氣道在ICU 危重患者中應(yīng)用廣泛,作用重大,更是機械通氣時必不可少的通道。機械通氣患者適宜的氣囊壓力可以有效的密閉氣道,保持正壓通氣,減少聲門下分泌物,有效減少微誤吸致VAP 的發(fā)生[1]。有研究表明,氣囊壓力低于20 cmH2O 是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的獨立因素,同時不同程度的氣囊膨脹可能導(dǎo)致一系列長期并發(fā)癥,比如氣管狹窄或氣管瘺的形成[2]。國內(nèi)外指南推薦氣囊內(nèi)壓力維持在25~30 cmH2O 之間,盡可能減少氣道黏膜發(fā)生損傷的風(fēng)險[3]。國內(nèi)外對于氣囊的研究有一定的基礎(chǔ),現(xiàn)已有氣囊容積隨時間變化的描述,然而,關(guān)于體位的變化對氣管套管氣囊壓力的影響幾乎沒有,國外研究顯示頭部和頸部位置的變化會導(dǎo)致氣管的位移[4],尚未有研究報道這些位移是否影響氣囊的壓力,故本研究旨在探討體位的變化對ICU 機械通氣患者氣管套管氣囊壓力的影響。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象 采用便利抽樣法,選取2017 年3 月至2018 年3 月在天津市某三級綜合醫(yī)院ICU 行機械通氣的患者。納入標準:①經(jīng)口氣管插管(帶有聲門下分泌物吸引裝置的錐形氣囊)的患者。②年齡≥18 且<70 歲;③RASS 鎮(zhèn)靜評分-4~-5 分;④行為疼痛量表得分3~4 分;⑤呼吸機通氣模式SIMV 模式;⑥呼氣末正壓5 cmH2O。排除標準:①插管困難的患者;②頸部活動困難、頸部手術(shù)史;③腋溫<35 ℃或>37.5 ℃;④肥胖癥(體重指數(shù)>35);⑤變化體位的潛在并發(fā)癥如不穩(wěn)定的脊髓損傷、不穩(wěn)定的血流動力學(xué)或呼吸狀態(tài)。本項研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,獲得患者或患者家屬同意并簽署知情同意書。共納入 30 例。男 18 例,女 12 例;年齡 23~67 歲,平均(52.47±12.6)歲;體重指數(shù)(25.7±2.9)kg/m2;臨床診斷心腦血管疾病6 例,多臟器功能衰竭4 例,急慢性呼吸功能不全4 例,腸梗阻3 例,膿毒癥3 例,多發(fā)傷3例,顱腦損傷3 例,其他4 例;氣管套管型號(d=mm)7.5 號 18 例,8 號 12 例。

        1.2 研究方法 采用自身對照設(shè)計,操作前清除口、鼻,聲門下分泌物,并實施鎮(zhèn)靜技術(shù),避免操作中出現(xiàn)嗆咳,人機對抗。每例患者從初始位置(即仰臥位,頭中立位),擺好位置后,斷開與氣管套管連接的吸引系統(tǒng),避免吸引的過程影響氣囊壓力。氣管套囊氣囊充氣口與氣囊壓力監(jiān)測表連接。在連接前對患者的監(jiān)測儀進行校準。在初始位置的通氣呼氣末,將氣囊壓力設(shè)定為25 cmH2O?;颊邚某跏嘉恢瞄_始,每2 h 按順序進行8 個不同體位的變化:仰臥位(30°、60°);左側(cè)臥位 (0°、30°、60°);右側(cè)臥位 (0°、30°、60°)?;颊咴诖_定完成每個體位后30 min。測量通氣呼氣末氣囊壓力。整個實驗過程中,壓力監(jiān)測儀與氣管導(dǎo)管氣囊測壓接頭持續(xù)相連,避免重新連接時導(dǎo)致的氣囊漏氣。

        1.3 觀察與記錄 記錄年齡、性別、臨床診斷、體重指數(shù)、氣管導(dǎo)管的大小型號以及每個體位測得的氣囊壓力值。

        1.4 質(zhì)量控制 通氣方式均采用對氣囊壓力影響最小的壓力控制通氣,潮氣量設(shè)置為8~10 mL/kg,呼吸頻率為18 次/分;操作中若聞及泄露音,則采用“最小閉合技術(shù)法”充盈套管并監(jiān)測充盈后的囊壓;2 名研究者進行患者體位的調(diào)整以及避免測量時的干擾(如在每一個位置避免監(jiān)測儀的連接管對氣管導(dǎo)管發(fā)生牽引);1 名研究者負責(zé)角度的測量及患者通氣呼氣末氣囊壓力的記錄。

        1.5 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理和分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示,前后數(shù)據(jù)的比較符合正態(tài)分布的釆用配對樣本t檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        患者仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位的改變均使氣囊的壓力發(fā)生了改變,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。共進行了8 個體位 240 次測量,其中112(46.7%)次超過了最高值30 cmH2O。未有測量結(jié)果低于低值20 cmH2O。不同體位的變化對氣囊壓力的影響,見表1。

        表1 體位變化后氣囊壓力的比較(n=30)

        3 討論

        機械通氣患者氣管套管氣囊壓力維持在正常范圍內(nèi),可以有效固定導(dǎo)管、封閉氣道、保證潮氣量的供給,還可防止口咽分泌物進入肺部,預(yù)防誤吸的發(fā)生,從而減少肺部感染。因此,適宜的氣囊壓力至關(guān)重要。有研究表明,患者吸痰,體位的改變可能會導(dǎo)致氣囊壓力發(fā)生變化,然而具體臨床中哪些體位的變化會對壓力造成影響,造成何種影響尚缺乏研究,造成了現(xiàn)如今臨床對氣囊壓力監(jiān)測難以達標的現(xiàn)狀。國外有學(xué)者報道頭部和頸部的變化會使昏迷患者氣管套管氣囊壓力增高[4],這與我們的研究基本一致,表1 顯示患者每一個體位變化導(dǎo)致的氣囊壓力的變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,其中240 次測量中有87.5%的測量結(jié)果顯示氣囊壓力值與初始壓力相比升高,46.7%的測量結(jié)果氣囊壓力超過30 cmH2O。這可能與氣管套管充氣后外徑相對氣道內(nèi)徑偏大,氣囊沿氣管內(nèi)壁會形成褶皺,當(dāng)患者體位發(fā)生改變時,頭頸部的移動會導(dǎo)致氣管套管位置的移動,移動的過程中氣囊與氣道內(nèi)壁的接觸更加充分,褶皺會減少,內(nèi)徑差也會隨之減小,氣囊內(nèi)的壓力值增大[5]。這是氣囊與氣道壁共同作用產(chǎn)生的。已有研究表明氣囊壓力超過30 cmH2O 已具有潛在危險[6],而臨床醫(yī)護往往忽視這一點。它會損傷氣道黏膜毛細血管的灌注最終造成氣道損傷,氣道損傷會增加患者住院期間的醫(yī)療費用并且延長住院時間[7]。且有報道稱83%的氣管插管患者都曾經(jīng)歷過至少一次的氣管內(nèi)缺血性癥狀[8]。長時間氣管插管的患者,若氣囊充氣后壓力過大,氣囊長時間壓迫氣管黏膜,會導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死,隨后瘢痕的形成會造成氣管狹窄,甚至導(dǎo)致穿孔的發(fā)生[7]。當(dāng)壓力持續(xù)增大超過50 cmH2O,會阻礙氣管血液流動[9,10]。極少數(shù)的情況下可能發(fā)生巨大過分膨脹的氣囊導(dǎo)致氣管出血或者破裂等急性并發(fā)癥[11,12]。

        臨床實驗已經(jīng)證實,氣囊壓力低于20 cmH2O 是發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎的獨立因素[13]。本研究中僅有12.5%的測量結(jié)果顯示氣囊壓力值相比初始位置的氣囊值下降,且未有測量結(jié)果低于20 cmH2O,即表明體位的改變不會引起氣囊壓力值過度下降,從而避免微誤吸引發(fā)的VAP。體位的改變是否會導(dǎo)致微誤吸的發(fā)生還需要進行更多設(shè)計嚴格的、多中心、大樣本的隨機對照試驗進行驗證。

        本研究結(jié)果表明患者體位的變化會導(dǎo)致氣囊壓力的升高,而在ICU,建立人工氣道行機械通氣患者的氣道管理中,護理人員每2 h 為患者更換體位,導(dǎo)致體位改變后氣囊壓力發(fā)生變化[14]。本研究旨在指導(dǎo)臨床護士意識到對患者進行體位的改變后應(yīng)及時監(jiān)測并調(diào)整氣囊壓力,使之維持在適宜的范圍內(nèi),目前可以運用動態(tài)監(jiān)測氣囊壓力技術(shù)實時監(jiān)測氣囊壓力的變化從而予以調(diào)整。

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