程安琪 夏欣華

（1.浙江康復(fù)醫(yī)療中心，浙江 杭州 310000；2.天津市泰達(dá)醫(yī)院）

關(guān)鍵字 體位；機(jī)械通氣；氣囊；壓力

人工氣道在ICU 危重患者中應(yīng)用廣泛，作用重大，更是機(jī)械通氣時(shí)必不可少的通道。機(jī)械通氣患者適宜的氣囊壓力可以有效的密閉氣道，保持正壓通氣，減少聲門下分泌物,有效減少微誤吸致VAP 的發(fā)生[1]。有研究表明，氣囊壓力低于20 cmH2O 是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立因素，同時(shí)不同程度的氣囊膨脹可能導(dǎo)致一系列長(zhǎng)期并發(fā)癥，比如氣管狹窄或氣管瘺的形成[2]。國(guó)內(nèi)外指南推薦氣囊內(nèi)壓力維持在25～30 cmH2O 之間，盡可能減少氣道黏膜發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)[3]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于氣囊的研究有一定的基礎(chǔ)，現(xiàn)已有氣囊容積隨時(shí)間變化的描述，然而，關(guān)于體位的變化對(duì)氣管套管氣囊壓力的影響幾乎沒有，國(guó)外研究顯示頭部和頸部位置的變化會(huì)導(dǎo)致氣管的位移[4]，尚未有研究報(bào)道這些位移是否影響氣囊的壓力，故本研究旨在探討體位的變化對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者氣管套管氣囊壓力的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2017 年3 月至2018 年3 月在天津市某三級(jí)綜合醫(yī)院ICU 行機(jī)械通氣的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口氣管插管（帶有聲門下分泌物吸引裝置的錐形氣囊）的患者。②年齡≥18 且＜70 歲；③RASS 鎮(zhèn)靜評(píng)分-4～-5 分；④行為疼痛量表得分3～4 分；⑤呼吸機(jī)通氣模式SIMV 模式；⑥呼氣末正壓5 cmH2O。排除標(biāo)準(zhǔn)：①插管困難的患者；②頸部活動(dòng)困難、頸部手術(shù)史；③腋溫＜35 ℃或＞37.5 ℃；④肥胖癥（體重指數(shù)＞35）；⑤變化體位的潛在并發(fā)癥如不穩(wěn)定的脊髓損傷、不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)或呼吸狀態(tài)。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者或患者家屬同意并簽署知情同意書。共納入 30 例。男 18 例，女 12 例；年齡 23～67 歲，平均（52.47±12.6）歲；體重指數(shù)（25.7±2.9）kg/m2；臨床診斷心腦血管疾病6 例，多臟器功能衰竭4 例，急慢性呼吸功能不全4 例，腸梗阻3 例，膿毒癥3 例，多發(fā)傷3例，顱腦損傷3 例，其他4 例；氣管套管型號(hào)（d=mm）7.5 號(hào) 18 例，8 號(hào) 12 例。

1.2 研究方法 采用自身對(duì)照設(shè)計(jì)，操作前清除口、鼻，聲門下分泌物，并實(shí)施鎮(zhèn)靜技術(shù)，避免操作中出現(xiàn)嗆咳，人機(jī)對(duì)抗。每例患者從初始位置（即仰臥位，頭中立位），擺好位置后，斷開與氣管套管連接的吸引系統(tǒng)，避免吸引的過(guò)程影響氣囊壓力。氣管套囊氣囊充氣口與氣囊壓力監(jiān)測(cè)表連接。在連接前對(duì)患者的監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行校準(zhǔn)。在初始位置的通氣呼氣末，將氣囊壓力設(shè)定為25 cmH2O。患者從初始位置開始，每2 h 按順序進(jìn)行8 個(gè)不同體位的變化：仰臥位（30°、60°）；左側(cè)臥位 （0°、30°、60°）；右側(cè)臥位 （0°、30°、60°）。患者在確定完成每個(gè)體位后30 min。測(cè)量通氣呼氣末氣囊壓力。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，壓力監(jiān)測(cè)儀與氣管導(dǎo)管氣囊測(cè)壓接頭持續(xù)相連，避免重新連接時(shí)導(dǎo)致的氣囊漏氣。

1.3 觀察與記錄 記錄年齡、性別、臨床診斷、體重指數(shù)、氣管導(dǎo)管的大小型號(hào)以及每個(gè)體位測(cè)得的氣囊壓力值。

1.4 質(zhì)量控制 通氣方式均采用對(duì)氣囊壓力影響最小的壓力控制通氣，潮氣量設(shè)置為8～10 mL/kg，呼吸頻率為18 次/分；操作中若聞及泄露音，則采用“最小閉合技術(shù)法”充盈套管并監(jiān)測(cè)充盈后的囊壓；2 名研究者進(jìn)行患者體位的調(diào)整以及避免測(cè)量時(shí)的干擾（如在每一個(gè)位置避免監(jiān)測(cè)儀的連接管對(duì)氣管導(dǎo)管發(fā)生牽引）；1 名研究者負(fù)責(zé)角度的測(cè)量及患者通氣呼氣末氣囊壓力的記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理和分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，前后數(shù)據(jù)的比較符合正態(tài)分布的釆用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位的改變均使氣囊的壓力發(fā)生了改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。共進(jìn)行了8 個(gè)體位 240 次測(cè)量，其中112（46.7%）次超過(guò)了最高值30 cmH2O。未有測(cè)量結(jié)果低于低值20 cmH2O。不同體位的變化對(duì)氣囊壓力的影響，見表1。

表1 體位變化后氣囊壓力的比較（n=30）

3 討論

機(jī)械通氣患者氣管套管氣囊壓力維持在正常范圍內(nèi)，可以有效固定導(dǎo)管、封閉氣道、保證潮氣量的供給，還可防止口咽分泌物進(jìn)入肺部，預(yù)防誤吸的發(fā)生，從而減少肺部感染。因此，適宜的氣囊壓力至關(guān)重要。有研究表明，患者吸痰，體位的改變可能會(huì)導(dǎo)致氣囊壓力發(fā)生變化，然而具體臨床中哪些體位的變化會(huì)對(duì)壓力造成影響，造成何種影響尚缺乏研究，造成了現(xiàn)如今臨床對(duì)氣囊壓力監(jiān)測(cè)難以達(dá)標(biāo)的現(xiàn)狀。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道頭部和頸部的變化會(huì)使昏迷患者氣管套管氣囊壓力增高[4]，這與我們的研究基本一致，表1 顯示患者每一個(gè)體位變化導(dǎo)致的氣囊壓力的變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中240 次測(cè)量中有87.5%的測(cè)量結(jié)果顯示氣囊壓力值與初始?jí)毫ο啾壬撸?6.7%的測(cè)量結(jié)果氣囊壓力超過(guò)30 cmH2O。這可能與氣管套管充氣后外徑相對(duì)氣道內(nèi)徑偏大，氣囊沿氣管內(nèi)壁會(huì)形成褶皺，當(dāng)患者體位發(fā)生改變時(shí)，頭頸部的移動(dòng)會(huì)導(dǎo)致氣管套管位置的移動(dòng)，移動(dòng)的過(guò)程中氣囊與氣道內(nèi)壁的接觸更加充分，褶皺會(huì)減少，內(nèi)徑差也會(huì)隨之減小，氣囊內(nèi)的壓力值增大[5]。這是氣囊與氣道壁共同作用產(chǎn)生的。已有研究表明氣囊壓力超過(guò)30 cmH2O 已具有潛在危險(xiǎn)[6]，而臨床醫(yī)護(hù)往往忽視這一點(diǎn)。它會(huì)損傷氣道黏膜毛細(xì)血管的灌注最終造成氣道損傷，氣道損傷會(huì)增加患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用并且延長(zhǎng)住院時(shí)間[7]。且有報(bào)道稱83%的氣管插管患者都曾經(jīng)歷過(guò)至少一次的氣管內(nèi)缺血性癥狀[8]。長(zhǎng)時(shí)間氣管插管的患者，若氣囊充氣后壓力過(guò)大，氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，隨后瘢痕的形成會(huì)造成氣管狹窄，甚至導(dǎo)致穿孔的發(fā)生[7]。當(dāng)壓力持續(xù)增大超過(guò)50 cmH2O，會(huì)阻礙氣管血液流動(dòng)[9，10]。極少數(shù)的情況下可能發(fā)生巨大過(guò)分膨脹的氣囊導(dǎo)致氣管出血或者破裂等急性并發(fā)癥[11，12]。

臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，氣囊壓力低于20 cmH2O 是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立因素[13]。本研究中僅有12.5%的測(cè)量結(jié)果顯示氣囊壓力值相比初始位置的氣囊值下降，且未有測(cè)量結(jié)果低于20 cmH2O，即表明體位的改變不會(huì)引起氣囊壓力值過(guò)度下降，從而避免微誤吸引發(fā)的VAP。體位的改變是否會(huì)導(dǎo)致微誤吸的發(fā)生還需要進(jìn)行更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究結(jié)果表明患者體位的變化會(huì)導(dǎo)致氣囊壓力的升高，而在ICU，建立人工氣道行機(jī)械通氣患者的氣道管理中，護(hù)理人員每2 h 為患者更換體位，導(dǎo)致體位改變后氣囊壓力發(fā)生變化[14]。本研究旨在指導(dǎo)臨床護(hù)士意識(shí)到對(duì)患者進(jìn)行體位的改變后應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)并調(diào)整氣囊壓力，使之維持在適宜的范圍內(nèi)，目前可以運(yùn)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣囊壓力技術(shù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊壓力的變化從而予以調(diào)整。