王維清 崔娜 回婷 姜藹玲

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

胰島素是治療糖尿病最有效的藥物之一，糖尿病胰島素治療患者需每天注射胰島素，有的患者甚至一天要進(jìn)行數(shù)次注射，若無規(guī)范的注射部位輪換，長期在同一部位注射胰島素容易導(dǎo)致注射部位局部硬結(jié)和皮下脂肪增生，如若在產(chǎn)生硬結(jié)以及脂肪增生的部位繼續(xù)注射，將影響胰島素吸收，并引起血糖波動[1]?！吨袊悄虿∷幬镒⑸浼夹g(shù)指南（2016 版）》[2]中只對人體四大注射部位進(jìn)行輪換說明，并未針對任意一個分區(qū)域進(jìn)行連續(xù)注射提供具體的輪換方法，對于胰島素注射患者尤其是每天需要多次注射的患者來說不便于記憶與操作。五指定位教學(xué)法在指南的注射方法基礎(chǔ)上教導(dǎo)患者用自己的手掌作為注射輔助工具，指導(dǎo)患者4 個注射部位中任意一部位的注射輪換，幫助患者更好的記憶與操作，提高注射部位輪換的正確率，幫助患者更好的控制血糖。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月至6 月在我院住院治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1999 版）[3]；②胰島素注射工具為胰島素筆，且已自主注射治療3 個月以上；③生活能自理，無其他并發(fā)癥；④愿意參加本次調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①視力不佳；②有精神類疾?。虎蹛盒阅[瘤、妊娠或患有其他嚴(yán)重疾病者；④正在服用對血糖有影響的藥物。共納入120 例患者，隨機(jī)分為對照組60例，觀察組60 例。兩組患者性別、年齡、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對入選患者進(jìn)行胰島素注射部位輪換情況調(diào)查，并按組分別進(jìn)行胰島素注射部位輪換指導(dǎo)。

1.2.1 對照組 根據(jù)指南給予胰島素注射部位輪換指導(dǎo)，人體適合胰島素注射的部位：腹部、大腿前外側(cè)、上臂外側(cè)以及臀部外上側(cè)，推薦將腹部分為4 個等分區(qū)域，將大腿或臀部分為2 個等分區(qū)域，每周使用1 個等分區(qū)域并始終按順時針方向輪換注射。

1.2.2 觀察組 在指南的基礎(chǔ)上結(jié)合五指定位教學(xué)法進(jìn)行注射部位輪換指導(dǎo)，由指導(dǎo)護(hù)士示范操作方式，患者與家屬學(xué)習(xí)并實(shí)際操作。①腹部：以肚臍為中點(diǎn)，將腹部分為4 個等分區(qū)域。避開肚臍，沿肚臍五指張開，可根據(jù)拇指外側(cè)、拇指與食指之間、食指與中指之間、中指與無名指之間、無名指與小指之間、小指外側(cè)以及掌心7 個注射個點(diǎn)進(jìn)行周期輪換，一星期為一周期，按手指關(guān)節(jié)計(jì)算注射距離。②大腿外側(cè)：采取自然座位或者站位，以站位時雙手自然下垂的大腿外側(cè)位置為注射區(qū)域，手掌沿區(qū)域張開，注射步驟與腹部注射一致。③上臂外側(cè)，注射部位為上臂外側(cè)下三橫指，五指張開，依次注射，此部位需他人協(xié)助完成。④臀部：外上四分之一象限為注射部位，延此部位五指張開，依次注射，此操作需他人協(xié)助完成。

1.2.3 注意事項(xiàng) ①上臂外側(cè)及臀部注射時盡量尋求他人協(xié)助，臀部注射時注意避開坐骨神經(jīng)。②此方法不適用于皮下脂肪較少與消瘦者。胰島素在皮下和肌肉層的吸收不同，對消瘦以及皮下脂肪較少的患者需捏起皮膚進(jìn)行注射。出院前由?？谱o(hù)士對患者胰島素注射輪換技術(shù)應(yīng)用進(jìn)行考核，確?；颊咭褱?zhǔn)確掌握胰島素注射輪換技術(shù)。

1.3 評價(jià)方法 由?？谱o(hù)士在患者3 個月后復(fù)診時進(jìn)行問診記錄，內(nèi)容包括：①自制調(diào)查問卷，胰島素注射部位輪換不正確方法包括同一注射點(diǎn)、間隔1～2 cm注射、間隔開注射未測量、隨意注射未記憶，統(tǒng)計(jì)注射部位輪換的正確率[4]。②觀察注射部位皮下組織情況，注射部位是否有硬結(jié)、皮膚組織凹凸不平或者有感染等情況。③注射后1 d 清晨采用血糖儀測定空腹血糖和糖化血紅蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例表示，組間比較采用 χ2結(jié)果檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 糖尿病患者胰島素注射部位輪換方法調(diào)查 對120 例入選患者進(jìn)行胰島素注射部位輪換方法調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對胰島素注射部位輪換意識非常差，其中72.5%的人隨意注射，甚至15.8%的患者每次注射在同一部位，見表2。

表2 糖尿病患者胰島素注射部位輪換方法（n=120）

2.3 出院3 個月后的復(fù)診情況 如表3 所示，出院3月后，除皮下硬結(jié)和脂肪萎縮外，其他指標(biāo)較入院前改善均明（P＜0.05）；而出院 3 月后，觀察組改善較對照組更明顯（P＜0.05）。

3 討論

3.1 胰島素注射患者部位輪換的必要性 我國是目前糖尿病發(fā)病率最多的國家[5]，成人糖尿病患病率接近11.6%。胰島素是降低血糖水平最有效的藥物，同時也是一種促進(jìn)合成作用的生長因子，在同一部位反復(fù)注射胰島素易導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生、硬結(jié)甚至萎縮等不良反應(yīng)[6]。本次調(diào)查顯示，72.5%的人隨意注射，15.8%的人反復(fù)在同一部位注射，證實(shí)患者對注射部位的輪換很不重視。有研究表明，在局部硬結(jié)、皮下脂肪增生以及萎縮的部位注射胰島素，可影響胰島素的吸收，引起血糖波動增加，一定程度上加重了患者對治療的心理障礙，產(chǎn)生焦慮、擔(dān)心、害怕等情緒[7]。因此有計(jì)劃、有規(guī)律的進(jìn)行注射部位的輪換，可以幫助患好更換的控制血糖、減少注射部位皮膚損傷、增加患者對治療的信心，更好的維持和促進(jìn)糖尿病患者的健康。

表3 出院3 個月復(fù)診情況

糖尿病是一種慢性病，病程長，且大部分患者需長期甚至終身用藥[8-10]。教會患者注射胰島素技術(shù)、注射部位的輪換方法以及注意事項(xiàng)，對院外患者血糖控制以及糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防有很大的幫助，對糖尿病患者的生活質(zhì)量以及我國糖尿病發(fā)病率的增長也有著重要意義。

新指南中規(guī)定，每次注射胰島素距離上次注射點(diǎn)都應(yīng)間隔1 cm 以上[11]，但是指南中并未給出理想的實(shí)施方法。一方面，患者住院期間注射時，由于醫(yī)院是輪班制，因此導(dǎo)致隨機(jī)注射的可能性加大；另一方面，很多患者尤其是老年患者往往不能記住上次的注射點(diǎn)，而導(dǎo)致經(jīng)常在操作方便的位置注射。

3.2 五指定位教學(xué)法對胰島素注射患者部位輪換效果的影響 五指定位教學(xué)法在指南的注射基礎(chǔ)上教導(dǎo)患者使用自己的手掌作為注射輔助工具，操作簡單，方便易學(xué)，便于患者記憶，患者只需根據(jù)注射時間即可知道注射位置。同時也能幫助患者日常注射時檢查注射部位的皮膚狀況，便于患者及時發(fā)現(xiàn)注射部位皮膚是否發(fā)生皮下脂肪增生、硬結(jié)以及萎縮等情況，避免皮下組織損害而影響胰島素的吸收和利用[12]。

綜上所述，五指定位教學(xué)法更方便于患者記憶注射部位，可以有效的幫助患者進(jìn)行胰島素注射部位的更換，減少因重復(fù)注射同一部位而對患者的皮下組織造成的損傷，幫助患者更好的控制血糖水平。