張建男 黃慧文

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是肝硬化門(mén)靜脈高壓征最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，內(nèi)鏡治療已成為其首選方法[1]，可控制活動(dòng)性出血，使曲張靜脈閉塞預(yù)防再次出血[2]。因疾病本身特點(diǎn)及治療方法特殊性，EGVB 患者內(nèi)鏡治療后飲食護(hù)理極為重要，稍有不當(dāng)，極易誘發(fā)再次出血，影響治療效果，危及患者性命[3]。本病區(qū)為肝膽胰中心內(nèi)外科融合科室，收治肝脾疾患，EGVB 病患多、內(nèi)鏡治療量大、飲食護(hù)理要求高。針對(duì)EGVB 患者內(nèi)鏡治療后飲食護(hù)理中存在的一些問(wèn)題，本科于2017 年上半年開(kāi)展品管圈活動(dòng)（QCC），取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 品管圈小組由9 名護(hù)士、1 名醫(yī)生、1名護(hù)工組成，年齡 22～35 歲，平均 30.7 歲；護(hù)士 1 名、護(hù)師6 名、主管護(hù)師2 名、主治醫(yī)師1 名、護(hù)工組長(zhǎng)1名；大專(zhuān)2 名，本科7 名，研究生2 名；小組設(shè)消化內(nèi)科專(zhuān)科護(hù)士為圈秘書(shū)，總責(zé)任護(hù)士為圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為督導(dǎo)員。選擇 QCC 開(kāi)展前（2017 年 3 月 6 日至 5 月6 日）52 例EGVB 行內(nèi)鏡治療者作為對(duì)照組，開(kāi)展后（2017 年 6 月 8 日至 8 月 8 日）55 例 EGVB 行內(nèi)鏡治療者作為研究組。QCC 實(shí)施前后護(hù)士職稱、學(xué)歷、層級(jí)、工作年限、管理工具應(yīng)用能力及兩組患者年齡、病情、文化程度，等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組內(nèi)鏡治療術(shù)后，責(zé)任護(hù)士按照食管胃底靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行飲食護(hù)理，術(shù)后禁食24 h，無(wú)不適癥狀后進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食，發(fā)放飲食健康宣教單，講解飲食相關(guān)注意要點(diǎn)。

1.2.2 研究組 研究組接受品管圈活動(dòng)護(hù)理，具體做法如下。

1.2.2.1 確定主題 采用頭腦風(fēng)暴法，圈員們根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4 個(gè)方面投票表決結(jié)果，最終確定提高EGVB 內(nèi)鏡治療后患者飲食護(hù)理合格率為本次活動(dòng)主題。圈名為“保衛(wèi)圈”，諧音“保胃”，寓意護(hù)理人員通過(guò)落實(shí)個(gè)性化的飲食護(hù)理來(lái)促進(jìn)胃黏膜修復(fù)，促進(jìn)患者食欲功能恢復(fù)。

1.2.2.2 擬訂活動(dòng)計(jì)劃 從2017 年3 月始，本次品管圈活動(dòng)周期為6 個(gè)月。利用甘特圖制定活動(dòng)計(jì)劃，按PDCA(Plan Do Check Action)步驟進(jìn)行，前 8 周為計(jì)劃階段，用于主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、解析及對(duì)策擬定；10 周用于對(duì)策實(shí)施與檢討；5周用于效果確認(rèn)、對(duì)策標(biāo)準(zhǔn)化、資料整理。最后2 周進(jìn)行檢討與改進(jìn)。期間每2 周活動(dòng)1 次，每月召開(kāi)圈會(huì)1 次。

1.2.2.3 現(xiàn)狀把握、要因分析 2017 年 3 月 6 日至 5月6 日在本科行內(nèi)鏡治療的EGVB 患者共52 例，其中飲食護(hù)理合格為36 例，合格率為69.23%，即為現(xiàn)況值。圈員們對(duì)患者飲食護(hù)理不合格的原因進(jìn)行投票，結(jié)果如下：飲食宣教不到位、飲食護(hù)理流程不規(guī)范、護(hù)士病情評(píng)估不及時(shí)、患者病情變化、患者依從性低，根據(jù)飲食護(hù)理不合格原因累計(jì)百分比，繪制柏拉圖，由80/20 原則，經(jīng)過(guò)圈員們討論最后得出EGVB 內(nèi)鏡治療后患者飲食護(hù)理不合格原因主要集中在飲食宣教不到位、飲食護(hù)理流程不規(guī)范這2 項(xiàng)，即為改善重點(diǎn)。見(jiàn)圖1。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 主題選定時(shí)圈員根據(jù)自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通能力及配合度評(píng)估在此次圈活動(dòng)的圈能力得分。本主題活動(dòng)圈能力得分為33 分，共10 名圈員參與評(píng)分，平均分為3.3 分，以滿分5 分為圈能力為100%折算后，確定本期圈能力為66%。根據(jù)目標(biāo)值的計(jì)算公式[4]：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈員能力，計(jì)算得出目標(biāo)值=69.23%+（1-69.23%）×81%×66%=85.68%，由此改善后飲食護(hù)理合格率目標(biāo)值為85.68%。

圖1 EGVB 內(nèi)鏡治療后飲食護(hù)理不合格原因分析柏拉圖

1.2.5 對(duì)策與實(shí)施

1.2.5.1 夯實(shí)內(nèi)鏡治療飲食護(hù)理培訓(xùn) 對(duì)內(nèi)鏡治療飲食護(hù)理不合格“典型”案例進(jìn)行分析與討論，使全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)飲食護(hù)理重要性。學(xué)習(xí)內(nèi)鏡治療飲食相關(guān)知識(shí)：通過(guò)晨會(huì)、圈會(huì)、微信群等途徑，借用PPT講座、個(gè)案管理、情景劇演練等形式，每周集中全科人員進(jìn)行飲食護(hù)理培訓(xùn)，每次時(shí)長(zhǎng)20～30 min，同時(shí)將培訓(xùn)內(nèi)容制作成口袋書(shū)，隨時(shí)取用、查閱?？偨Y(jié)在臨床工作中不明白的知識(shí)點(diǎn)及困惑，請(qǐng)消化科醫(yī)生統(tǒng)一進(jìn)行答疑解惑，通過(guò)理論與臨床相結(jié)合，更好地進(jìn)行理解。

1.2.5.2 制定EGVB 內(nèi)鏡治療飲食宣教手冊(cè) 由于EGVB 患者大多數(shù)為反復(fù)發(fā)作、多次入院的高齡患者，固化有“重”治療、“輕”護(hù)理觀念，飲食護(hù)理安全知識(shí)缺乏，自我管理意識(shí)不高[2]。為達(dá)到飲食宣教效果，科室制作直觀易懂、圖文并茂飲食宣教手冊(cè)。制定同質(zhì)化飲食宣教內(nèi)容：以治療后不同時(shí)間段（12 h、24 h、2～3 d）為基點(diǎn)，結(jié)合病情不同時(shí)期（出血活動(dòng)期、出血停止期、出血觀察期、平穩(wěn)期、康復(fù)期），為患者制定同質(zhì)化飲食宣教食譜（早餐-上午加餐-午餐-下午加餐-晚餐-晚加餐）：內(nèi)鏡治療12 h（活動(dòng)性出血停止）進(jìn)食少量溫水、米湯等流質(zhì)；12 h～3 d 過(guò)渡到無(wú)渣半流食，如煮蛋、白饅頭、藕粉、酸奶、白米粥、面條、無(wú)渣果汁等，禁食粗糙、生冷、辛辣、過(guò)熱食物，進(jìn)食注意細(xì)嚼慢咽，營(yíng)養(yǎng)搭配少食多餐，適當(dāng)增加蛋白攝入，溫度適宜（38～40 ℃）；3 d 后進(jìn)食低渣半流質(zhì)飲食，待復(fù)查視靜脈曲張程度減輕后再調(diào)節(jié)，以防飲食不當(dāng)引起再次出血[5]。制定個(gè)性化飲食宣教內(nèi)容：內(nèi)鏡治療后病情變化者，延緩進(jìn)食時(shí)間，少食多餐；對(duì)依從性較差患者，反復(fù)強(qiáng)調(diào)飲食護(hù)理重要性，必要時(shí)進(jìn)行醫(yī)護(hù)一體化飲食宣教，以提高患者遵醫(yī)行為。豐富飲食宣教形式將飲食宣教內(nèi)容以圖文并茂形式做成宣教展板、宣傳冊(cè)、口袋書(shū)及微頁(yè)視頻，展于病房走廊墻面、掛在每個(gè)病房門(mén)后，方便患者取閱，便于護(hù)士宣教。

1.2.5.3 完善EGVB 內(nèi)鏡治療飲食護(hù)理流程 患者內(nèi)鏡治療后返回病房→醫(yī)生及時(shí)開(kāi)立飲食醫(yī)囑→責(zé)任護(hù)士接收、確認(rèn)醫(yī)囑→對(duì)患者進(jìn)行飲食宣教、更換飲食牌→電腦醫(yī)惠系統(tǒng)勾選飲食宣教記錄、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄單→登記EGVB 內(nèi)鏡治療飲食宣教記錄本→下班前追蹤飲食效果→夜班護(hù)士核對(duì)飲食醫(yī)囑→內(nèi)鏡治療后第1 天，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房評(píng)價(jià)飲食效果→持續(xù)改進(jìn)飲食護(hù)理。

1.2.5.4 建立三級(jí)檢查控制 品管圈小組制定飲食護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理路徑、護(hù)理流程、健康教育知識(shí)掌握調(diào)查表、患者滿意度調(diào)查表，指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行飲食教育，形成圈員、圈長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)檢查制度。圈長(zhǎng)每天根據(jù)內(nèi)鏡治療醫(yī)囑、內(nèi)鏡治療登記本及時(shí)督導(dǎo)責(zé)任護(hù)士工作，護(hù)士長(zhǎng)則不定期抽查，結(jié)合患者及醫(yī)生反饋信息，將存在問(wèn)題在圈會(huì)上進(jìn)行解讀，提出整改意見(jiàn)。此外，科室將內(nèi)鏡治療飲食護(hù)理列入規(guī)培、績(jī)效管理中，調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性[6]。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 比較改善后目標(biāo)達(dá)成率及改善前后兩組患者飲食護(hù)理合格率。飲食護(hù)理合格判斷標(biāo)準(zhǔn)為符合科室制定的 《食管胃底靜脈曲張患者內(nèi)鏡治療后飲食護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》者為合格，主要包括有飲食護(hù)理健康宣教全面，飲食種類(lèi)醫(yī)囑調(diào)整及時(shí)，飲食標(biāo)識(shí)修改正確、飲食護(hù)理書(shū)寫(xiě)記錄全面、飲食護(hù)理專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)控到位等方面。飲食護(hù)理合格率=飲食護(hù)理合格人數(shù)/飲食護(hù)理總?cè)藬?shù)，目標(biāo)達(dá)成率=(活動(dòng)后一活動(dòng)前)/(目標(biāo)值一活動(dòng)前)×100%。使用飲食護(hù)理合格調(diào)查表，對(duì)患者飲食護(hù)理合格情況進(jìn)行記錄。

1.3.2 患者對(duì)護(hù)理滿意度。采用自制的《住院患者飲食護(hù)理滿意度量表》。依據(jù)得分為主要內(nèi)容包括飲食護(hù)理健康宣教、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能，護(hù)士關(guān)心與關(guān)愛(ài)等，滿分為100 分，非常滿意得分≥90，滿意得分 70～89，不滿意得分＜70，滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%?；颊叱鲈呵? 天下午由護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋，共發(fā)問(wèn)卷107 份，收回有效問(wèn)卷107 份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者年齡、性別、文化程度等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 QCC 改善前后EGVB 患者內(nèi)鏡治療后護(hù)理合格率比較 QCC 改善后內(nèi)鏡治療后飲食護(hù)理合格率高于改善前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者飲食護(hù)理合格率比較。

2.3 QCC 改善后目標(biāo)達(dá)成率 目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)／(目標(biāo)值-改善前)×100%=(87.27-69.23)/(85.68-69.23)×100%=109.67%。

2.4 QCC 改善前后患者對(duì)飲食護(hù)理工作滿意率比較 結(jié)果顯示，改善后護(hù)理滿意率高于改善前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意率比較

3 討論

3.1 QCC 活動(dòng)能夠提升EGVB 患者內(nèi)鏡治療后飲食護(hù)理合格率 QCC 通過(guò)一定程序來(lái)解決質(zhì)量管理存在問(wèn)題，激發(fā)護(hù)士參與管理意識(shí)，進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[7]。EGVB 內(nèi)鏡治療對(duì)飲食護(hù)理提出了更高要求。護(hù)理人員借助QCC 活動(dòng)更新飲食知識(shí)，提高觀察力，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和強(qiáng)化評(píng)判性思維，認(rèn)真分析飲食宣教不到位及飲食護(hù)理流程不規(guī)范等因素，制訂飲食宣教手冊(cè)、優(yōu)化飲食護(hù)理流程、強(qiáng)化飲食質(zhì)控體系，將飲食教育制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、具體化,規(guī)范飲食護(hù)理行為、避免飲食指導(dǎo)偏倚性[8]。同時(shí)，護(hù)士通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行多途徑、全方位、全程化飲食宣教，將飲食護(hù)理融合到每一個(gè)環(huán)節(jié)，讓其真正了解飲食護(hù)理對(duì)疾病康復(fù)的重要性，將正確的飲食相關(guān)知識(shí)轉(zhuǎn)化為自身信念，形成正確態(tài)度，增強(qiáng)其自主參與飲食管理能力，提高飲食護(hù)理依從性,樹(shù)立健康飲食觀,以促進(jìn)疾病康復(fù)。同時(shí)QCC 活動(dòng)優(yōu)化了內(nèi)鏡治療后飲食護(hù)理流程，改善護(hù)士與患者、護(hù)士與醫(yī)生之間的溝通，護(hù)士根據(jù)流程規(guī)定執(zhí)行飲食管理，在疾病發(fā)展不同階段、治療后不同階段及時(shí)指導(dǎo)患者對(duì)飲食進(jìn)行調(diào)整，并與醫(yī)生進(jìn)行溝通，保證飲食護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量；內(nèi)鏡治療飲食護(hù)理登記本的建立應(yīng)用及圈員、圈長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的專(zhuān)項(xiàng)三級(jí)質(zhì)控，使品管圈活動(dòng)成效得以維持和鞏固，形成長(zhǎng)效管理體系。表1 結(jié)果表明,運(yùn)用QCC 對(duì)患者飲食進(jìn)行管理是行之有效的，改善前后飲食護(hù)理合格率由69.23%上升至87.27%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。但在QCC 活動(dòng)中，研究組仍有部分患者飲食護(hù)理不合格，下一步我們需加強(qiáng)與患者家屬合作，使家屬主動(dòng)參與。另外，科室還需與營(yíng)養(yǎng)科加強(qiáng)合作，為患者提供合理、健康、科學(xué)的飲食。

3.2 QCC 活動(dòng)有利于提高EGVB 患者對(duì)護(hù)理工作滿意率 患者對(duì)護(hù)理工作滿意度是評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的核心指標(biāo)之一，Larsson 等[9]研究認(rèn)為，護(hù)士行為及態(tài)度顯著影響患者滿意度。本QCC 活動(dòng)本著“以患者為中心”的出發(fā)點(diǎn)，剖析患者病情特點(diǎn)及飲食護(hù)理依從性低的要因，制定標(biāo)準(zhǔn)化、具體化飲食護(hù)理計(jì)劃，動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食宣教內(nèi)容，密切關(guān)注患者飲食遵醫(yī)執(zhí)行情況，從創(chuàng)新護(hù)理服務(wù)行為提升患者滿意度。表2 結(jié)果顯示，研究組對(duì)護(hù)理工作滿意率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 小結(jié)

隨著消化內(nèi)鏡治療的日益發(fā)展，接受內(nèi)鏡治療的患者不斷增加，運(yùn)用QCC 活動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行飲食管理，對(duì)深入開(kāi)展以患者為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動(dòng)下如何提升患者滿意度，對(duì)促進(jìn)本專(zhuān)業(yè)學(xué)科發(fā)展、提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量有重要意義[10]。在眾多的醫(yī)療質(zhì)量管理方法中,品管圈活動(dòng)可短期見(jiàn)效,易持續(xù)開(kāi)展,能提升質(zhì)量及患者滿意度[11，12]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者實(shí)際需求和價(jià)值觀念在不斷更新，護(hù)理質(zhì)量面臨著持續(xù)改進(jìn)和不斷提升的問(wèn)題,怎樣快速找出護(hù)理工作中存在的問(wèn)題與不足,并有針對(duì)性地改進(jìn)護(hù)理工作,更好地滿足患者需求,是護(hù)理人員需要努力的方向。