田麗 唐明霞

（天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140）

冠心病 （coronary atherosclerotic heart disease,CHD）是威脅人類(lèi)健康、致死率和致殘率極高的常見(jiàn)疾病，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）已成為冠心病治療和改善心肌血流灌注最為常用的方法之一。PCI 術(shù)雖解除了冠狀動(dòng)脈的狹窄，但并不能治愈冠心病，術(shù)后冠心病的危險(xiǎn)因素可導(dǎo)致冠脈內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成及心臟不良事件等再發(fā)[1]。有研究表明，不良的生活習(xí)慣如吸煙、缺乏運(yùn)動(dòng)、高脂飲食等與患者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄相關(guān)，為了減少冠心病復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，降低支架植入后冠脈再狹窄的發(fā)生率，根本在于減少吸煙等不良生活習(xí)慣，堅(jiān)持術(shù)后的治療及定期復(fù)診，做好疾病的二級(jí)預(yù)防[2]。鑒于國(guó)內(nèi)二級(jí)預(yù)防的實(shí)際情況與指南推薦意見(jiàn)差距較大[3]，針對(duì)患者個(gè)人的生活習(xí)慣不同，問(wèn)題因素也各不相同，護(hù)理工作者需要采用適當(dāng)有效的方法對(duì)PCI 術(shù)后的患者進(jìn)行指導(dǎo)。ADOPT 護(hù)理干預(yù)是Houts 等學(xué)者根據(jù)D’Zurilla 等提出的問(wèn)題解決過(guò)程而提出的系統(tǒng)的問(wèn)題解決模式，包括“態(tài)度（Attitude，A）、定義（Definition，D）、開(kāi)放思維（Open mind，O）、計(jì)劃（Planning，P）、實(shí)施（Try it out，T）”5 個(gè)步驟，已在腸造口等患者中得到應(yīng)用，提高了患者的自我護(hù)理能力[4,5]。本研究旨在采用ADOPT 護(hù)理干預(yù)對(duì)PCI 術(shù)后的患者進(jìn)行指導(dǎo)以探討對(duì)改善患者的不良行為，服藥依從性及自我管理的應(yīng)用效果。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法，選取2017 年4月至12 月在天津市某三甲醫(yī)院心內(nèi)科首次進(jìn)行PCI術(shù)支架植入的冠心病患者共150 例，按照入院的先后順序編號(hào)，偶數(shù)為對(duì)照組和奇數(shù)為干預(yù)組均75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷：②首次接受PCI術(shù)，支架植入術(shù)后無(wú)并發(fā)癥；③左冠狀動(dòng)脈單支或雙支病變；④心功能 I～I(xiàn)I 級(jí)；⑤18 歲≤年齡＜75 歲；⑥病情穩(wěn)定，長(zhǎng)期居住在天津市，自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心律失常者；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③生活不能自理、患有精神疾病及惡性腫瘤的患者。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組接受院內(nèi)常規(guī)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組接受常規(guī)護(hù)理和基于ADOPT 的護(hù)理干預(yù)。干預(yù)時(shí)間為住院期間和出院后6 個(gè)月。干預(yù)的實(shí)施由科室內(nèi)4 名工作年限≥5 年的護(hù)師進(jìn)行，干預(yù)實(shí)施前對(duì)課題組成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核相應(yīng)內(nèi)容，統(tǒng)一干預(yù)實(shí)施流程及要求。

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組進(jìn)行院內(nèi)常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)治療和3 次院內(nèi)常規(guī)健康教育以及2 次院外隨訪。常規(guī)護(hù)理包括入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)和住院期間的護(hù)理和健康教育及出院指導(dǎo)，每次30 min；院外隨訪于出院的第1 個(gè)月每2 周1 次，第2 個(gè)月以后每月1 次進(jìn)行電話隨訪，時(shí)間為周六或周日，每次20 分鐘，內(nèi)容包括詢(xún)問(wèn)患者疾病康復(fù)情況、相關(guān)問(wèn)題指導(dǎo)并提醒及時(shí)復(fù)診。出院時(shí)留有微信進(jìn)行問(wèn)卷的收集。

1.2.2 干預(yù)組 根據(jù)ADOPT 的護(hù)理干預(yù)模式制定干預(yù)措施。

1.2.2.1 術(shù)后第1 天：與患者面對(duì)面的交談進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估，了解患者對(duì)于不良生活習(xí)慣以及出院后疾病管理的態(tài)度（A），完成問(wèn)卷的填寫(xiě)及評(píng)分，并講解不良生活習(xí)慣是冠心病及PCI 術(shù)后血管再狹窄的危險(xiǎn)因素，并向其介紹通過(guò)努力是可以加以控制從而做好冠心病的二級(jí)預(yù)防。

1.2.2.2 術(shù)后住院期間：根據(jù)前一次的問(wèn)卷結(jié)果、談話信息以及護(hù)理治療過(guò)程中所提出的問(wèn)題，鼓勵(lì)患者主動(dòng)探討自身的不良生活行為，定義（D）其冠心病可控制的主要危險(xiǎn)因素，與患者共同確定影響生活質(zhì)量的問(wèn)題包括飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、情緒低落等。鼓勵(lì)患者開(kāi)放思維（O），發(fā)表自己的建議和想法，與護(hù)士共同探討目前所出現(xiàn)問(wèn)題的解決辦法，制定個(gè)體化、有效的計(jì)劃目標(biāo)（P），且在患者的能力范圍內(nèi)能夠完成的解決方案，包括出院后運(yùn)動(dòng)的地點(diǎn)、時(shí)間、程度、頻次以及達(dá)標(biāo)的水平等具體計(jì)劃內(nèi)容。

1.2.2.3 出院時(shí)（出院前 1～2 天）：對(duì)出院后服藥的重要性、必要的服藥技巧并對(duì)之前健康宣教的內(nèi)容和計(jì)劃內(nèi)容進(jìn)行反饋式回顧。出院前建立患者的電子病歷檔案，并留有微信等聯(lián)系方式以便出院后的指導(dǎo)和監(jiān)督以及問(wèn)卷的收發(fā)。

1.2.2.4 出院后：患者進(jìn)行自我管理，研究者根據(jù)微信每個(gè)月進(jìn)行追蹤指導(dǎo)，個(gè)體化地指導(dǎo)患者，包括計(jì)劃方案的調(diào)整以及患者自我管理過(guò)程中出現(xiàn)的新的問(wèn)題，幫助患者實(shí)施解決策略（P）。研究者在患者出院3個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行再次評(píng)估及問(wèn)卷的收集。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 冠心病自我管理行為量表（CSMS） 采用重慶醫(yī)科大學(xué)任洪艷等[6]編制的冠心病患者的特異性量表，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分方法，共7 個(gè)維度：不良生活方式管理、一般生活管理、癥狀管理、疾病知識(shí)管理、治療依從性管理、急救措施管理、情緒認(rèn)知管理，27個(gè)條目。總分為27～135 分。此量表主要用于評(píng)估冠心患者過(guò)去3 個(gè)月的自我管理行為，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的自我管理行為越好，該量表具有良好的信效度，Cronbach’s α 為 0.913,，內(nèi)容效度為 0.94。

1.3.2 Morisky 量表（Morisky Medication Adherence Questionnaire，MAQ） 采用司在霞等[7]于 2012 年修訂的中文版Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8），共8個(gè)條目，其中前 7 條采用“是”或“否”評(píng)分，答“否”計(jì)1 分，答“是”計(jì) 0 分，其中第 5 題反向計(jì)分；第 8 題備選答案為 “從不”、“偶爾”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！薄八袝r(shí)間”，分別計(jì)：1.00、0.75、0.50、0.25 和 0 分，量表總分為 8 分。量表的 Cornbach’s α 系數(shù)為 0.81，重測(cè)系數(shù)為0.95。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者自我管理行為水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后 3 個(gè)月、6 個(gè)月兩組自我管理行為得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較（分，±s）

注：F 時(shí)間=294.045，P＜0.001；F 分組=60.586，P＜0.001；F 交互=31.098，P＜0.001

組別 n 干預(yù)前 出院后3 個(gè)月 出院后6 個(gè)月干預(yù)組 75 73.85±9.76 105.45±9.17 106.59±8.18對(duì)照組 75 75.05±9.23 98.81±14.78 88.64±11.06 t-0.773 3.306 11.299 P 0.441 0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性得分比較 干預(yù)前兩組患者服藥依從性得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后 3 個(gè)月、6 個(gè)月兩組服藥依從性得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性得分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性得分比較（分，±s）

注：F 時(shí)間=29.785，P＜0.001；F 分組=56.034，P＜0.001；F 交互=13.975，P＜0.001

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3 討論

3.1 基于ADOPT 的護(hù)理干預(yù)對(duì)PCI 術(shù)后患者自我管理行為水平的影響 自我管理是指?jìng)€(gè)體利用個(gè)人內(nèi)在力量改變生活方式從而改變生理、心理等狀態(tài)。其對(duì)慢性病的控制與健康恢復(fù)非常重要，尤其是在患者出院后沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督的情況下。自我管理能力強(qiáng)的患者在生活方式管理、一般生活管理、癥狀管理、疾病知識(shí)管理、治療依從性管理、急救措施管理、情緒認(rèn)知管理等方面優(yōu)勢(shì)明顯。PCI 術(shù)后患者自我管理水平低。在干預(yù)出院后3 個(gè)月和出院6 個(gè)月干預(yù)組比較對(duì)照組患者自我管理行為水平提升，并隨著時(shí)間效應(yīng)有所增加，分析其原因可能是傳統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方式患者得不到有效科學(xué)的問(wèn)題探討和解決方案，且患者居家之后處于熟悉的環(huán)境對(duì)疾病知識(shí)產(chǎn)生遺忘和懈怠，對(duì)自身的管理逐漸松弛。ADOPT 護(hù)理干預(yù)為PCI 術(shù)后患者樹(shù)立正確的認(rèn)識(shí)，糾正錯(cuò)誤的觀念，發(fā)表自己的建議和想法與護(hù)士共同制定個(gè)體化、有效的計(jì)劃目標(biāo)，激發(fā)了患者思考，更好地認(rèn)識(shí)自身管理問(wèn)題，且主動(dòng)延續(xù)了護(hù)患溝通，使得患者積極地參與到疾病的自我管理當(dāng)中從而得到更優(yōu)的效果，提高患者的依從性，增強(qiáng)自我管理能力。

3.2 基于ADOPT 的護(hù)理干預(yù)對(duì)PCI 術(shù)后患者服藥依從性的影響 服藥依從性是指患者對(duì)藥物治療方案的執(zhí)行程度。冠心病具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等特點(diǎn)，PCI 術(shù)后一般需要長(zhǎng)期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，由于其特點(diǎn)患者易產(chǎn)生負(fù)性的服藥行為，從而導(dǎo)致疾病控制情況不佳。本研究中出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月服藥依從性得分均有提高，且干預(yù)組服藥依從性得分均高于對(duì)照組，分析原因主要考慮ADOPT 的五個(gè)步驟,促使患者最大程度發(fā)揮自我效能,用積極正確的態(tài)度去面對(duì)疾病,并運(yùn)用開(kāi)放性思維促使患者以開(kāi)放性、創(chuàng)造性的態(tài)度發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題，加之進(jìn)行每月的院外隨訪，加強(qiáng)患者的服藥等方面的管理水平。

4 小結(jié)

基于ADOPT 的護(hù)理干預(yù)能夠調(diào)動(dòng)患者自身主動(dòng)性，積極探討問(wèn)題根源幫助建立管理方案，本研究在自我管理行為及服藥依從性?xún)蓚€(gè)方面獲得較好效果，可以在臨床推廣應(yīng)用。