田麗 唐明霞

（天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140）

冠心病 （coronary atherosclerotic heart disease,CHD）是威脅人類健康、致死率和致殘率極高的常見疾病，隨著醫(yī)學(xué)的進步，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention,PCI）已成為冠心病治療和改善心肌血流灌注最為常用的方法之一。PCI 術(shù)雖解除了冠狀動脈的狹窄，但并不能治愈冠心病，術(shù)后冠心病的危險因素可導(dǎo)致冠脈內(nèi)再狹窄、支架內(nèi)血栓形成及心臟不良事件等再發(fā)[1]。有研究表明，不良的生活習(xí)慣如吸煙、缺乏運動、高脂飲食等與患者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄相關(guān)，為了減少冠心病復(fù)發(fā)的危險因素，降低支架植入后冠脈再狹窄的發(fā)生率，根本在于減少吸煙等不良生活習(xí)慣，堅持術(shù)后的治療及定期復(fù)診，做好疾病的二級預(yù)防[2]。鑒于國內(nèi)二級預(yù)防的實際情況與指南推薦意見差距較大[3]，針對患者個人的生活習(xí)慣不同，問題因素也各不相同，護理工作者需要采用適當(dāng)有效的方法對PCI 術(shù)后的患者進行指導(dǎo)。ADOPT 護理干預(yù)是Houts 等學(xué)者根據(jù)D’Zurilla 等提出的問題解決過程而提出的系統(tǒng)的問題解決模式，包括“態(tài)度（Attitude，A）、定義（Definition，D）、開放思維（Open mind，O）、計劃（Planning，P）、實施（Try it out，T）”5 個步驟，已在腸造口等患者中得到應(yīng)用，提高了患者的自我護理能力[4,5]。本研究旨在采用ADOPT 護理干預(yù)對PCI 術(shù)后的患者進行指導(dǎo)以探討對改善患者的不良行為，服藥依從性及自我管理的應(yīng)用效果。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2017 年4月至12 月在天津市某三甲醫(yī)院心內(nèi)科首次進行PCI術(shù)支架植入的冠心病患者共150 例，按照入院的先后順序編號，偶數(shù)為對照組和奇數(shù)為干預(yù)組均75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病診斷：②首次接受PCI術(shù)，支架植入術(shù)后無并發(fā)癥；③左冠狀動脈單支或雙支病變；④心功能 I～II 級；⑤18 歲≤年齡＜75 歲；⑥病情穩(wěn)定，長期居住在天津市，自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心律失常者；②嚴(yán)重肝腎功能不全者；③生活不能自理、患有精神疾病及惡性腫瘤的患者。

1.2 干預(yù)方法 對照組接受院內(nèi)常規(guī)護理干預(yù)，干預(yù)組接受常規(guī)護理和基于ADOPT 的護理干預(yù)。干預(yù)時間為住院期間和出院后6 個月。干預(yù)的實施由科室內(nèi)4 名工作年限≥5 年的護師進行，干預(yù)實施前對課題組成員進行相關(guān)知識培訓(xùn)并考核相應(yīng)內(nèi)容，統(tǒng)一干預(yù)實施流程及要求。

1.2.1 對照組 對照組進行院內(nèi)常規(guī)護理，包括常規(guī)治療和3 次院內(nèi)常規(guī)健康教育以及2 次院外隨訪。常規(guī)護理包括入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)和住院期間的護理和健康教育及出院指導(dǎo)，每次30 min；院外隨訪于出院的第1 個月每2 周1 次，第2 個月以后每月1 次進行電話隨訪，時間為周六或周日，每次20 分鐘，內(nèi)容包括詢問患者疾病康復(fù)情況、相關(guān)問題指導(dǎo)并提醒及時復(fù)診。出院時留有微信進行問卷的收集。

1.2.2 干預(yù)組 根據(jù)ADOPT 的護理干預(yù)模式制定干預(yù)措施。

1.2.2.1 術(shù)后第1 天：與患者面對面的交談進行個體化評估，了解患者對于不良生活習(xí)慣以及出院后疾病管理的態(tài)度（A），完成問卷的填寫及評分，并講解不良生活習(xí)慣是冠心病及PCI 術(shù)后血管再狹窄的危險因素，并向其介紹通過努力是可以加以控制從而做好冠心病的二級預(yù)防。

1.2.2.2 術(shù)后住院期間：根據(jù)前一次的問卷結(jié)果、談話信息以及護理治療過程中所提出的問題，鼓勵患者主動探討自身的不良生活行為，定義（D）其冠心病可控制的主要危險因素，與患者共同確定影響生活質(zhì)量的問題包括飲食、運動、吸煙、情緒低落等。鼓勵患者開放思維（O），發(fā)表自己的建議和想法，與護士共同探討目前所出現(xiàn)問題的解決辦法，制定個體化、有效的計劃目標(biāo)（P），且在患者的能力范圍內(nèi)能夠完成的解決方案，包括出院后運動的地點、時間、程度、頻次以及達標(biāo)的水平等具體計劃內(nèi)容。

1.2.2.3 出院時（出院前 1～2 天）：對出院后服藥的重要性、必要的服藥技巧并對之前健康宣教的內(nèi)容和計劃內(nèi)容進行反饋式回顧。出院前建立患者的電子病歷檔案，并留有微信等聯(lián)系方式以便出院后的指導(dǎo)和監(jiān)督以及問卷的收發(fā)。

1.2.2.4 出院后：患者進行自我管理，研究者根據(jù)微信每個月進行追蹤指導(dǎo)，個體化地指導(dǎo)患者，包括計劃方案的調(diào)整以及患者自我管理過程中出現(xiàn)的新的問題，幫助患者實施解決策略（P）。研究者在患者出院3個月、6 個月時進行再次評估及問卷的收集。

1.3 評價工具

1.3.1 冠心病自我管理行為量表（CSMS） 采用重慶醫(yī)科大學(xué)任洪艷等[6]編制的冠心病患者的特異性量表，采用Likert 5 級評分方法，共7 個維度：不良生活方式管理、一般生活管理、癥狀管理、疾病知識管理、治療依從性管理、急救措施管理、情緒認(rèn)知管理，27個條目?？偡譃?7～135 分。此量表主要用于評估冠心患者過去3 個月的自我管理行為，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的自我管理行為越好，該量表具有良好的信效度，Cronbach’s α 為 0.913,，內(nèi)容效度為 0.94。

1.3.2 Morisky 量表（Morisky Medication Adherence Questionnaire，MAQ） 采用司在霞等[7]于 2012 年修訂的中文版Morisky 服藥依從性量表（MMAS-8），共8個條目，其中前 7 條采用“是”或“否”評分，答“否”計1 分，答“是”計 0 分，其中第 5 題反向計分；第 8 題備選答案為 “從不”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)常”“所有時間”，分別計：1.00、0.75、0.50、0.25 和 0 分，量表總分為 8 分。量表的 Cornbach’s α 系數(shù)為 0.81，重測系數(shù)為0.95。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用±s 表示，組間比較采用t 檢驗或重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評分比較 干預(yù)前兩組患者自我管理行為水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后 3 個月、6 個月兩組自我管理行為得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為得分比較（分，±s）

注：F 時間=294.045，P＜0.001；F 分組=60.586，P＜0.001；F 交互=31.098，P＜0.001

組別 n 干預(yù)前 出院后3 個月 出院后6 個月干預(yù)組 75 73.85±9.76 105.45±9.17 106.59±8.18對照組 75 75.05±9.23 98.81±14.78 88.64±11.06 t-0.773 3.306 11.299 P 0.441 0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性得分比較 干預(yù)前兩組患者服藥依從性得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后 3 個月、6 個月兩組服藥依從性得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性得分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后服藥依從性得分比較（分，±s）

注：F 時間=29.785，P＜0.001；F 分組=56.034，P＜0.001；F 交互=13.975，P＜0.001

?

3 討論

3.1 基于ADOPT 的護理干預(yù)對PCI 術(shù)后患者自我管理行為水平的影響 自我管理是指個體利用個人內(nèi)在力量改變生活方式從而改變生理、心理等狀態(tài)。其對慢性病的控制與健康恢復(fù)非常重要，尤其是在患者出院后沒有醫(yī)護人員監(jiān)督的情況下。自我管理能力強的患者在生活方式管理、一般生活管理、癥狀管理、疾病知識管理、治療依從性管理、急救措施管理、情緒認(rèn)知管理等方面優(yōu)勢明顯。PCI 術(shù)后患者自我管理水平低。在干預(yù)出院后3 個月和出院6 個月干預(yù)組比較對照組患者自我管理行為水平提升，并隨著時間效應(yīng)有所增加，分析其原因可能是傳統(tǒng)的護理干預(yù)方式患者得不到有效科學(xué)的問題探討和解決方案，且患者居家之后處于熟悉的環(huán)境對疾病知識產(chǎn)生遺忘和懈怠，對自身的管理逐漸松弛。ADOPT 護理干預(yù)為PCI 術(shù)后患者樹立正確的認(rèn)識，糾正錯誤的觀念，發(fā)表自己的建議和想法與護士共同制定個體化、有效的計劃目標(biāo)，激發(fā)了患者思考，更好地認(rèn)識自身管理問題，且主動延續(xù)了護患溝通，使得患者積極地參與到疾病的自我管理當(dāng)中從而得到更優(yōu)的效果，提高患者的依從性，增強自我管理能力。

3.2 基于ADOPT 的護理干預(yù)對PCI 術(shù)后患者服藥依從性的影響 服藥依從性是指患者對藥物治療方案的執(zhí)行程度。冠心病具有病程長、反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等特點，PCI 術(shù)后一般需要長期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物，由于其特點患者易產(chǎn)生負(fù)性的服藥行為，從而導(dǎo)致疾病控制情況不佳。本研究中出院后3 個月、6 個月服藥依從性得分均有提高，且干預(yù)組服藥依從性得分均高于對照組，分析原因主要考慮ADOPT 的五個步驟,促使患者最大程度發(fā)揮自我效能,用積極正確的態(tài)度去面對疾病,并運用開放性思維促使患者以開放性、創(chuàng)造性的態(tài)度發(fā)現(xiàn)解決問題，加之進行每月的院外隨訪，加強患者的服藥等方面的管理水平。

4 小結(jié)

基于ADOPT 的護理干預(yù)能夠調(diào)動患者自身主動性，積極探討問題根源幫助建立管理方案，本研究在自我管理行為及服藥依從性兩個方面獲得較好效果，可以在臨床推廣應(yīng)用。