劉欣娟 龍園園 王杰 周宇彤

（1.國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品審評(píng)中心，北京 100191；2.北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院）

我國(guó)60 歲及以上老年人口持續(xù)增長(zhǎng)，預(yù)測(cè)到2030 年我國(guó)將迎來人口老齡化高峰[1]。2016 年政府發(fā)布《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出促進(jìn)“健康老齡化”。而健康老齡化的實(shí)現(xiàn)源于老年群體每位成員皆擁有健康的老年生活。日本學(xué)者[2]提出21 世紀(jì)是市民科學(xué)的時(shí)代，需要請(qǐng)當(dāng)事者參與其中。中國(guó)預(yù)測(cè)2030 年全國(guó)人均預(yù)期壽命79 歲，意味著國(guó)民將會(huì)平均度過近20 年的老年期，相當(dāng)于人生的四分之一。而身患疾病的老年人如何安度晚年，圓滿今生？ 如何看待和應(yīng)對(duì)健康？ 住院老年人的健康愿望和人生智慧有哪些？ 國(guó)內(nèi)尚鮮有探究，目前對(duì)住院老年人的研究，主要集中在針對(duì)治療、護(hù)理或生活某方面健康問題的量性調(diào)查，新技術(shù)或護(hù)理模式的應(yīng)用[3-10]。為此，本研究旨在從當(dāng)事者的角度探究老年病人的健康體驗(yàn)，為老年人的健康服務(wù)提供方向。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 研究問題為中國(guó)住院老年人是如何體驗(yàn)健康的？運(yùn)用扎根理論的相互構(gòu)建模式[11]基于半結(jié)構(gòu)訪談提綱，進(jìn)行面對(duì)面深入訪談。訪談提綱如下：①您本次因何住院？ ②住院和在家時(shí)有何不同？③步入老年后有哪些變化，老年人的健康涉及哪些？④您對(duì)自己現(xiàn)在的生活如何評(píng)價(jià)？ ⑤您對(duì)將來有何期待或擔(dān)心，對(duì)善終如何理解？ ⑥為了健康，您希望護(hù)士或醫(yī)生怎么樣待您？ ⑦您希望家人或他人怎樣待您？

1.2 對(duì)象選擇 采用目的抽樣法，兼顧年齡和性別，本次研究現(xiàn)場(chǎng)的老年人均為70 歲以上。納入標(biāo)準(zhǔn)：無溝通障礙，表達(dá)自如，愿意接受訪談。最終選取了15 例，男 8 例，女 7 例。

1.3 資料收集 選取2012 年6 至8 月入住北京市某三級(jí)醫(yī)院老年內(nèi)科的老年病人。為順利預(yù)約訪談，受訪者均為入院3 天后并與研究者接觸較多的病人。訪談前，征得受訪者同意將錄音筆置于兩人之間的桌上或床邊，訪談基于訪談提綱，但不拘泥于提綱，在受訪者回答問題的同時(shí)，鼓勵(lì)對(duì)方說出自己的問題，隨機(jī)調(diào)整訪談內(nèi)容及問題順序。訪談同時(shí)觀察受訪者表情及非語(yǔ)言表達(dá)并及時(shí)記錄，訪談結(jié)束后即將錄音轉(zhuǎn)換成文字。按照訪談日期順序，每位受訪者訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄為一個(gè)文檔，至15 位時(shí)達(dá)到飽和，文檔編號(hào)為N1 到N15。

1.4 資料分析 相互構(gòu)建模式認(rèn)為從資料中生成的理論是資料與研究者個(gè)人解釋之間不斷互動(dòng)和整合的結(jié)果。首先，仔細(xì)閱讀每份訪談資料，關(guān)注其人生史和事態(tài)變化脈絡(luò)。然后遵循持續(xù)比較法，通過編碼、歸類、提煉主題、呈現(xiàn)基本社會(huì)過程而逐步抽象出理論。在文檔中開放性編碼以批注形式展示；列表比較15 例受訪者的分析資料，便于發(fā)現(xiàn)異同和關(guān)聯(lián)，觸發(fā)靈感；隨時(shí)撰寫理論筆記；反復(fù)審視各階段分析結(jié)果，直至健康體驗(yàn)的特征與范圍達(dá)到飽和，訪談資料中各種情形能適得其所。

1.5 質(zhì)量控制 兩位研究者首先各自獨(dú)立分析，然后基于雙方分析結(jié)果，尤其不同之處討論調(diào)整，達(dá)成共識(shí)。

1.6 倫理維護(hù) 研究計(jì)劃已通過北京大學(xué)倫理審查委員會(huì)審查，訪談前征得受訪者同意，簽署知情同意書，訪談地點(diǎn)盡量尊重受訪者的意愿，多在病房無其他病人時(shí)進(jìn)行，具有隱私性。兼顧受訪者的病情和精力，若一次未完成，再約第二次訪談，時(shí)間及地點(diǎn)以受訪者方便為要。資料保存及發(fā)表均匿名保密。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的基本資料 受訪者15 例，家庭狀況均已婚，多子女。社會(huì)狀況請(qǐng)小時(shí)工5 例，請(qǐng)保姆2 例，持 102 卡 3 例，入住養(yǎng)老院 1 例（表 1）。

表1 受訪者的基本資料

2.2 老年人的健康體驗(yàn)過程（圖1） 老年人以維護(hù)自我價(jià)值為核心，動(dòng)態(tài)推進(jìn)三個(gè)階段：關(guān)注健康、維護(hù)健康、收獲健康。

2.2.1 關(guān)注健康 因自己生病、退休或他人尊老行為，老年人開始意識(shí)到老化和健康需關(guān)注 （啟動(dòng)因子）。N11“很驚訝！上公交車小孩叫我爺爺給讓座，那時(shí)還不太習(xí)慣自己是老人。65 歲左右慢性病就產(chǎn)生了，就覺得健康應(yīng)該重視了，認(rèn)識(shí)到年紀(jì)大了慢性病就產(chǎn)生了?！?/p>

2.2.2 維護(hù)健康 受訪者多處于維護(hù)健康階段 （可接受的不健康），體現(xiàn)在積極生活（日常、社會(huì)）和按需就醫(yī)（門診、急診、住院），努力適應(yīng)疾病和老化，不斷發(fā)現(xiàn)和解決問題，活出有價(jià)值的自己。本次住院涉及四種情形：疾病待診，急性發(fā)作，慢病調(diào)控，醫(yī)養(yǎng)兼需。本人是決定因素，經(jīng)濟(jì)狀況是基礎(chǔ)，家庭和社會(huì)是輔助因素。本人、家庭、社會(huì)三位一體，三力并重前行。

個(gè)人因素包括主觀因素（對(duì)生命、健康和自己的認(rèn)識(shí)）和客觀因素（存在整體，包括過去、現(xiàn)在及未來）。健康觀決定著健康對(duì)策，通過身心調(diào)適塑造著健康（個(gè)人因素）。

全面審視處境：生病，尤其住院會(huì)促發(fā)當(dāng)事人反思過去，直面當(dāng)下，預(yù)期未來。處于疾病待診期，更專注當(dāng)下，期待明確病因，如N3 因診斷依據(jù)告知不詳而質(zhì)疑，N9 因住院多日尚未查明病因而焦慮；處于慢性疾病控制期，多能“既來之則安之”，心有余地時(shí)會(huì)追憶往事慰藉心靈或思慮未來，預(yù)期擔(dān)心或安排住院、老后、死亡、身后事宜以從容應(yīng)對(duì)，如N6 緬懷戰(zhàn)友，N14 常備住院所需財(cái)物，N2 夫妻商議不能自理時(shí)請(qǐng)保姆，剩一人時(shí)去養(yǎng)老院，N7 寫遺囑拒絕無效搶救，N10 擔(dān)心自己癡呆及身后老伴無人管，N11 籌劃遺產(chǎn)公平分配以避免家庭糾紛，N1 表明需要時(shí)愿意捐獻(xiàn)遺體供醫(yī)學(xué)研究。

量力調(diào)適身心：經(jīng)歷漫長(zhǎng)人生的受訪者面對(duì)生老病死、得失取舍，多展示出較強(qiáng)的適應(yīng)能力，表現(xiàn)在心理和行為兩方面。

心理調(diào)適體現(xiàn)在人生態(tài)度和隨機(jī)應(yīng)變。

N6 主張正心調(diào)身“天天心無愁，活到九十九。要想健康，就先要有健康之心。樂觀開朗，遇事不怒，這樣才能使氣血平和，正氣充足，抵抗力提高就可以少患病，《內(nèi)經(jīng)》講：正氣內(nèi)存，邪不可干，就是正氣足，邪氣才無法入侵，病就是邪氣?！?N15 提出遇事要冷靜，如此才能想出對(duì)策。N1 認(rèn)為豁達(dá)者美，全面權(quán)衡得失、寬恕他人而平和自己“我這一輩子很好，雖然艱難，我付出了努力，也付出了健康，犧牲了子女的教育……但我想到了長(zhǎng)征，那會(huì)兒為革命連自己都犧牲了，我的犧牲不算什么，這么想就沒糾結(jié)了?！?/p>

當(dāng)治療無效或力所不及時(shí)，就選擇忍耐、轉(zhuǎn)移視線或順其自然。N11“現(xiàn)在跟你說話我的手一直在疼……折磨我兩年了，以前吃藥，后來停了，靠意志力，不影響我寫字、吃飯，不關(guān)注它……我在適應(yīng)疼痛的狀態(tài)?！?N10“主要就是這個(gè)床，睡在上面一晚上，第二天我就起不來了，這幾天都沒睡好。再就是不安靜，你想睡覺時(shí)別人在看電視，不好說。我晚上9 點(diǎn)就睡覺，那會(huì)兒別人都睡不了，這都要適應(yīng)?！?N3 認(rèn)為善終乃自己力所不及，就不想！“善終就是好死。怎么死決定不了，又不讓自殺，也不讓安樂死……自己決定不了。我們這代知識(shí)分子有三個(gè)特點(diǎn)，愛國(guó)、嚴(yán)謹(jǐn)、無神論。我不相信神啊命啊，但有的事情確實(shí)是自己能力范圍外的，就不想?！盢2 逐漸放下對(duì)國(guó)外子女的擔(dān)心?！白优恐芏即螂娫挘覀儸F(xiàn)在心態(tài)也比較平和了，開始比較擔(dān)心，現(xiàn)在就是兒孫自有兒孫福，想得比較開?！?/p>

老有所求，心有所依。N1 主張退休后要有追求不苛求，“老年健康要給自己定階段性的指標(biāo)……不要讓自己退化太快太多……要在自己喜歡的事情上學(xué)一學(xué)……但是不能對(duì)自己苛求，那樣就有壓力了。”N8 老伴去世后感覺孤獨(dú)而信基督教，精神得以寄托。

行為調(diào)適：步入老年期，受訪者會(huì)審時(shí)度勢(shì)，量力而行，保護(hù)和維護(hù)自己，充實(shí)生活。

限制冒險(xiǎn)與拓展可能。主要基于當(dāng)下的自己（身體狀況、健康目標(biāo)、社會(huì)角色）酌情進(jìn)退。首先保證安全。一方面體現(xiàn)在日常生活及工作有所節(jié)制，如N1自覺反應(yīng)變慢而騎車不出校門；N9 擔(dān)心發(fā)病而限制遠(yuǎn)行，不再出國(guó)探親；N11 自覺體力不支，決定退出工作解放自己。另一方面，治療上嚴(yán)格遵守或選擇性接受，N15 為保持身體完整不傷元?dú)舛芙^微創(chuàng)手術(shù)。N3 嚴(yán)格管理服藥“這是降血脂的、降血壓的、老年癡呆的……我都問清楚了，變了就不吃！ 不知道的藥堅(jiān)決不吃！ 誰(shuí)給我都不吃！ ”進(jìn)而充實(shí)生活。疾病在限制自由的同時(shí)也開啟了拓展之路，老年人在診治疾病過程中，不斷認(rèn)識(shí)和豐富自己?；趷酆脜⒓优d趣班，結(jié)交朋友或自?shī)首詷?，延緩老化。如N12 探究發(fā)病機(jī)制而測(cè)試身為糖尿病人可吃的食物；N2 退休后學(xué)習(xí)新技能，豐富生活以分散注意力而緩和病痛，盡力履行家庭主婦角色；N10 因老伴身體不好而開始學(xué)習(xí)做飯；N7 為與國(guó)外女兒郵件聯(lián)系學(xué)電腦而做白內(nèi)障手術(shù)。

盡力維護(hù)與酌情妥協(xié)。兼顧聯(lián)系過去的自己（生活習(xí)慣）涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、排泄、清潔、著裝、愛好等方面，尤其住院期間，個(gè)人習(xí)慣與醫(yī)院規(guī)程會(huì)有些沖突，如飲食油膩、量大，無運(yùn)動(dòng)空間，作息時(shí)間不同。床不適及環(huán)境干擾而影響睡眠等。N7“吃飯，中午我愛人會(huì)送過來。在家里我們都比較規(guī)律，吃什么都擬定了菜譜是一種樂趣。我要是不吃了，我愛人的飲食也會(huì)有所改變，影響太大了，我也喜歡吃家里的飯?！盢2“隔壁的老太太要兩小時(shí)翻一次身，有時(shí)就開燈，所以我就叫老伴拿了黑眼罩，就像在飛機(jī)上把黑眼罩帶上，然后開燈了我就不知道，就睡得稍微好點(diǎn)?！盢3 不滿住院限制吃肉，盡力維護(hù)自己習(xí)慣“吃飯不讓吃肉，還有什么意思，我不是兔子！ 我吃不飽，把米飯都剩下，在家我就吃得少?！笨刂坪突顒?dòng)能力受限者，堅(jiān)持腦力活動(dòng)愉悅自己。N13“尿頻尿急最麻煩，一出門老想撒尿，想去哪都不行。現(xiàn)在行動(dòng)不方便，我從家里坐電梯下來坐輪椅，自己推輪椅走二三百米，多少年都沒坐公交車了，就是看報(bào)紙、聽廣播、寫文章這點(diǎn)樂趣。”N6 遵從照顧者的善意限制“我每天要喝一小杯，嘴饞，阿姨權(quán)利很大，不給喝酒。”

借助器具與求助他人。受訪者在生活保健過程中會(huì)盡力自助，酌情借力，疾病及時(shí)求助醫(yī)院，生活求助家政服務(wù)。當(dāng)必要物品缺少或疾病發(fā)作時(shí)求助能力不足或服務(wù)不到位會(huì)嚴(yán)重影響健康感受。N14因頸椎問題多次跌倒而購(gòu)入專用治療枕。N10“我有慢性支氣管炎……天冷時(shí)痰較多，天涼不能外出活動(dòng)時(shí)，就買了個(gè)呼啦椅在家活動(dòng)。” N13 提出因病室無鐘，又看不清手表而難以維持規(guī)律生活。N9“我現(xiàn)在就想能把頭暈治好，我就能照顧自己了?！盢5“一發(fā)病就打電話，家離這不遠(yuǎn)要半小時(shí)，打電話還問這個(gè)門那個(gè)門，半夜家里沒年輕人，我們也不知道，耽誤時(shí)間。我住四樓，下樓沒設(shè)備，要坐在家里椅子上，自己打電話叫保安把我抬下去。急救的不光先打針，還應(yīng)該有設(shè)備把病人抬下去，兩小時(shí)才能到醫(yī)院?！?N7“我生活完全能自理。請(qǐng)了阿姨，因?yàn)楹⒆右丶页燥垼覀儾蛔∫黄?，但一起吃飯。?/p>

受訪者均已婚多子女，視家庭為共同體。大多數(shù)為空巢家庭，極少數(shù)與子女同住，親情超越時(shí)空，彼此相連。配偶最親密、子女次之。喪偶者更親近子女。父母同胞作為背景參照影響著病人的自我認(rèn)識(shí)和健康觀。處于人生結(jié)算期的老年人竭盡全力珍惜現(xiàn)階段，彌補(bǔ)過去遺憾或不足，安排好未來。當(dāng)下主要體現(xiàn)家庭成員相互照顧、商議決策(家庭因素)。

與老伴互助：白頭偕老是人生之幸，老伴是晚年生活和就醫(yī)的第一照顧者，從分擔(dān)家務(wù)到陪伴就醫(yī)、從打急救電話到住院探視等。受訪者中老伴健在12例，其中空巢 11 例，非空巢 1 例（N13）。身體狀況好于老伴4 例（N5N9N10N14）為主要照顧者、差于老伴4 例（N1N3N4N11）為主要被照顧者、與老伴身體狀況相當(dāng)4 例（N2N7N12N13）相互照顧或求助家政人員。N7 直言老伴健在是最好的！N10 則擔(dān)心自己癡呆和身后老伴無人管，因老伴脾氣不好與他人難相處。

空巢夫婦尤其彼此扶持，當(dāng)妻子身體不允許主持家務(wù)時(shí)，丈夫會(huì)轉(zhuǎn)換角色開始學(xué)習(xí)做飯（N10）。無論是否空巢，當(dāng)一方住院，會(huì)因空間分散出現(xiàn)照顧人力不足，為此，N14 夫婦同住院便于照顧，N13 另請(qǐng)一位護(hù)工，N10 擔(dān)心家中老伴急于治好出院。

生活起居是核心，如N12 老伴做飯一同進(jìn)餐，N3老伴為其準(zhǔn)備安全衣著及監(jiān)督運(yùn)動(dòng)。有時(shí)還需說服接受治療或適應(yīng)環(huán)境?！拔覑廴俗屛蚁瘸缘模ㄋ帲晌易约簺]接受?！盢14 夫婦一同住院期間，丈夫固守規(guī)律，妻子說服妥協(xié)?！斑@個(gè)老頭比較倔，他有一套處世哲學(xué)，有生活規(guī)律，雷打不動(dòng)……人家在樓道里打掃衛(wèi)生呢，按著他的意志我得散步，我要鍛煉！人家怕他滑倒，他不管，我要和他說，還要好說才能說通了?！?/p>

與子孫互助：子女是血脈的延續(xù)，是父母的精神寄托和永遠(yuǎn)的牽掛。彼此關(guān)愛，共度時(shí)光或保持聯(lián)系，共商大計(jì)。如N7 與兒子一起吃飯，N13 節(jié)假日及生日?qǐng)F(tuán)聚，N3N7 與國(guó)外子女通電話或發(fā)郵件。N5N10 商議求助家政，N15 商議治療決策。同城子女按需為父母買菜、取藥、陪同就醫(yī)；異地子女電話問安。有人覺得過去忙于工作對(duì)子女有所虧欠，現(xiàn)在不忍麻煩，盡量彌補(bǔ)，安排好未來。受訪者會(huì)量力放手或給予幫助。認(rèn)同“兒孫自有兒孫?！?，如N2 放下對(duì)國(guó)外子女的擔(dān)心，N1 放下對(duì)孫輩的英語(yǔ)學(xué)習(xí)要求；N1 經(jīng)濟(jì)充裕為子孫投資保險(xiǎn)。盡心體諒，最低限打擾，尤其住院期間存在想見又怕打擾的矛盾心理而言不由衷，無損后人是底線，生前不為難子女、身后不給子女添麻煩。如N7 告知子女適度救治，N11 寫遺囑防糾紛，N15 安排妥后事及所需費(fèi)用，N14 唯恐連累子女而打消為保尊嚴(yán)籌備自殺之念。

喪偶者更關(guān)心和依賴子女，但依然不忍添麻煩。N6 完全不能自理請(qǐng)保姆照顧，兒子常來看望，希望臨終時(shí)兒孫在身邊。N15 完全自理與未婚女兒同住，希望女兒做好自己離世的準(zhǔn)備。“女兒怕我出事，我就說別怕，我這么大年紀(jì)了，后事也都安排了……活著的人也要做準(zhǔn)備，我操不了這心，自己做好準(zhǔn)備等于給我看病了?！盢8 部分自理自愿騰房給孫子而入住養(yǎng)老院?！拔乙粋€(gè)人住那么大房子不踏實(shí)，他們過不好我也不開心。我為了孩子好而去了養(yǎng)老院，就是修行。”

與父母同胞相連：父母同胞常作為健康參照對(duì)象，由此比較及推測(cè)自身健康，或知足或引以為戒。N2“母親有風(fēng)心病，51 歲就走了，父親 80 歲走的，我的基因不是太好（笑），和我媽比我已經(jīng)賺好多了?！盢6“母親一輩子沒生大病，沒吃過藥，沒吃飽過飯，沒吃幾頓肉，也活了70 多歲。其實(shí)身體健康不在乎吃得好、穿得好，現(xiàn)在我物質(zhì)條件比那會(huì)好了，是兄弟姐妹里最好的，病也最多，是最不健康的?！盢10“姐姐活了近一百歲，死時(shí)搶救了三個(gè)月，身上都是管子，什么都不知道……就是受罪，一個(gè)完整的身體破壞了，家里人也痛苦，錢也浪費(fèi)，這個(gè)我是不接受的，完整地走對(duì)誰(shuí)都好?！盢12 “我們家有長(zhǎng)壽基因，爸爸去世時(shí)100 歲了，姑姑都是九十多歲。爸爸走得很快，晚上睡覺還好好的，早上就沒了。人老了這么突然地走是一種福氣，不想在搶救室里折騰。”

經(jīng)濟(jì)因素被受訪者視為健康的基本要素，是生活和就醫(yī)的基本保障。可用于自助生活、求助家政和醫(yī)療服務(wù)、助人。N15“經(jīng)濟(jì)也重要，沒錢用什么補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)，吃不好病就好不了，生病了也看不起，現(xiàn)在都有醫(yī)保了，但自己還要負(fù)擔(dān)?！苯?jīng)濟(jì)充裕者會(huì)酌情貼補(bǔ)家人（經(jīng)濟(jì)因素）。

社會(huì)互動(dòng)貫穿生活和就醫(yī)各環(huán)節(jié)，涉及相關(guān)機(jī)構(gòu)、文化媒體和朋友圈。通常求助醫(yī)療和家政服務(wù)是剛性需求，以確保安全維持生活；朋友聯(lián)系是彈性需求，以慰藉心靈享受生活。老年人在退出責(zé)任性工作后，會(huì)增加些公益或娛樂性活動(dòng)而充實(shí)生活（社會(huì)因素）。

與醫(yī)院人員相處：受訪者均多病纏身，就醫(yī)服藥常態(tài)化，尤其需要醫(yī)生解釋檢查結(jié)果，抓主要問題有序解決。對(duì)于治療方案，有人選擇完全遵從醫(yī)生，有人選擇性接受醫(yī)生建議。此外，就醫(yī)會(huì)涉及交通運(yùn)送及院前停車、院前急救、門診掛號(hào)、住院診治、生活管理及出院指導(dǎo)等。衛(wèi)生政策、醫(yī)院管理、病房設(shè)施、醫(yī)護(hù)服務(wù)均影響就醫(yī)感受。如離休者因持102 醫(yī)?？上硎芫歪t(yī)福利而安心，N2 因無子女陪同排隊(duì)交費(fèi)時(shí)受到收費(fèi)員關(guān)照而感謝；N5 因120 服務(wù)不負(fù)責(zé)上樓搬運(yùn)、出院指導(dǎo)不切實(shí)際而不滿。N4 認(rèn)為醫(yī)院節(jié)奏打亂了生活規(guī)律，希望病房加強(qiáng)家屬護(hù)工管理保持環(huán)境安靜，望護(hù)士提高語(yǔ)言表達(dá)和書面通知能力。受訪者均受儒家文化熏陶，會(huì)盡己所能關(guān)愛社會(huì)、善待體諒他人。如N12 警示年輕人要愛惜身體，體諒醫(yī)護(hù)人員工作忙而導(dǎo)致的溝通不足；N9 為自己焦慮病因未明而失態(tài)向護(hù)士道歉。

與家政人員相處：受訪者隨著老化，活動(dòng)能力下降而漸進(jìn)性求助生活支持，因有償而坦然，因陌生而謹(jǐn)慎。當(dāng)陌生人進(jìn)入私人空間，需彼此逐漸適應(yīng)。求助內(nèi)容通常由外到內(nèi) （從打掃居室到做飯及身體協(xié)助），時(shí)間上從間斷到連續(xù)，從小時(shí)工到保姆逐漸接受。若與保姆相處不融洽則會(huì)辭退另選，或最終選擇養(yǎng)老院。N1 視社會(huì)為共同體坦然求助有償服務(wù)，因下蹲困難請(qǐng)小時(shí)工定期打掃，并善待多付費(fèi)用而相處融洽。N8 老伴去世后曾請(qǐng)保姆，因作息時(shí)間不同而辭退。N5N10 曾因老伴需照顧提議請(qǐng)保姆，均因妻女反對(duì)未落實(shí)。

入住養(yǎng)老院通常是老年人不能自理又不愿麻煩子女時(shí)別無選擇的選擇。相比之下，男性較抵觸去養(yǎng)老院，較易接受保姆，如N6 直言保姆不可替代。女性較抵觸保姆覺得生活不便，但可接受養(yǎng)老院住單間。而單間也存在一定安全隱患，如夜間死亡難及時(shí)發(fā)現(xiàn)！ N8“前幾天我隔壁的老太太早上起來，我說怎么也不找我了，每天早上都來找我，我等到十點(diǎn)多叫了護(hù)工去打開門一看，死在里面了……要不是我叫都不知道?！?/p>

與朋友相連：朋友是晚年心靈慰藉之一，多位受訪者強(qiáng)調(diào)與人交流對(duì)心理健康的重要性。N3 住院期間因無人說話感到孤獨(dú)難忍。非住院期，N7 與同學(xué)聚會(huì)，N2 夫婦同去老年活動(dòng)中心聊天。N6 通過看抗日電視劇來緬懷戰(zhàn)友，N10 跨年齡廣交朋友貯備快樂資源。多位教育工作者自豪于來自學(xué)生的咨詢或問候。N8 在養(yǎng)老院熱衷于參加教友唱詩(shī)班活動(dòng)。

此外，目睹身邊人的不幸狀況會(huì)引以為戒有所安排和期待。N1 看到鄰人被保姆虐待，希望社會(huì)進(jìn)步，保姆誠(chéng)信善待老年人。N15 看到危重病友插滿管子，囑咐子女不要給自己有創(chuàng)搶救而陷入那種境地。

媒體及文化：是受訪者接觸社會(huì)的重要窗口，通過電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)、圖書等途徑關(guān)注新聞及保健信息、與親友保持聯(lián)系。對(duì)身體活動(dòng)受限者而言，更是日常生活的重要組成部分，若受到干擾會(huì)感到不快。N4“在家每天看看報(bào)紙電視，日子就過了，該吃什么吃，每周孩子來看下就可以了?！盢7“中午以后上網(wǎng)，最主要是通信，女兒在國(guó)外，每天都發(fā)郵件，還有很多老同學(xué)朋友。還看些新聞，查些資料。到這（住院）不能上網(wǎng)了，就著急?！?/p>

2.2.3 收獲健康 主要體現(xiàn)在具體問題的結(jié)局和對(duì)人生的領(lǐng)悟。前者涉及醫(yī)療和生活。后者涉及對(duì)生老病死、健康、醫(yī)療的意義和相互關(guān)系的揭示。老年人在當(dāng)務(wù)之急解決后，會(huì)不斷從人生經(jīng)歷中提煉智慧，改善自己，分享或提示給他人。在適應(yīng)老化和疾病中，不斷獲得自知之明，在與環(huán)境和諧相處中，活出自己的價(jià)值。

2.2.3.1 問題結(jié)局 主要問題得以解決則感激或引以為戒。N14 住院后老伴流涎、缺鈉、貧血得以查明改善，經(jīng)指導(dǎo)學(xué)會(huì)了居家康復(fù)要領(lǐng)而感激醫(yī)生；N11 曾被身為醫(yī)生的妹妹告誡要“管住嘴、邁開腿”此次通風(fēng)發(fā)作覺察到自己“未管住嘴”，決心出院后注意保健。大多數(shù)慢性病痛和功能受限者已有所適應(yīng)，如N1N2N6N11N13 對(duì)難以控制的病痛則轉(zhuǎn)移視線努力營(yíng)造快樂，活動(dòng)受限則按需坦然求助家人及保姆，盡可能享受生活，處于調(diào)適良好階段。主要問題未解決或解決不順則會(huì)焦慮不滿，甚至陷入絕望。主要見于疾病待診和就醫(yī)不順者，如N9 焦急于頭暈的病因尚未查明；N3 因未被告知診斷依據(jù)而質(zhì)疑、不接受診治；N5 因出院指導(dǎo)不切生活實(shí)際而不滿，且求助急救和家政過程不順，導(dǎo)致放棄希望和努力（意志）而絕望（情緒）。雖然急性心梗（醫(yī)療問題）已控制，但出院后面臨生活維持困難，病情限制自由活動(dòng)難以繼續(xù)承擔(dān)照顧老伴的角色，認(rèn)為自己不能動(dòng)=死 （認(rèn)知），想請(qǐng)保姆（長(zhǎng)期家政）妻女反對(duì)，女兒想照顧又恐妻女脾氣大難相處而婉拒（家庭問題），暫求助小時(shí)工做飯，認(rèn)為三餐均求助經(jīng)濟(jì)不足，關(guān)聯(lián)福利政策（社會(huì)問題），暫處調(diào)適中或調(diào)適無效階段。

由此可見，老年人健康感受是身體狀況、健康信念（認(rèn)知）、家庭和社會(huì)支持的綜合反應(yīng)效果。老年人的健康問題，不僅是醫(yī)學(xué)問題，也是家庭和社會(huì)問題。

2.2.3.2 人生領(lǐng)悟 參透老年期，和諧世間關(guān)系。每個(gè)人都是承前啟后的存在，受訪者均70 歲以上，有10年以上老年期經(jīng)歷，一方面領(lǐng)悟和踐行民間格言和圣賢主張，堅(jiān)信“仁者壽”“平日不做虧心事、夜半敲門心不驚”“隨心所欲不逾矩”；接受疾病“小病不斷，大病不來”“年輕時(shí)人找病，年紀(jì)大了病找人”；遵從“民以食為天”“生命在于運(yùn)動(dòng)”；對(duì)后代酌情放手“兒孫自有兒孫?！?。一方面沉淀人生智慧，透徹生老病死，揭示為人之道。N11 感悟“老是一個(gè)過程”，N15 認(rèn)為老化催生疾病“長(zhǎng)壽增加了患病機(jī)會(huì)，當(dāng)今老死者少、病死者多”，N11 認(rèn)為癌癥病人真正病死者不多、治死者不少而反對(duì)過度醫(yī)療。多人認(rèn)為病無治時(shí)便是歸期，搶救要適度。N7 比喻身體走下坡路，明天會(huì)更老“我70 歲時(shí)想：哎喲我都70 歲了！ 現(xiàn)在我看70歲的人覺得太年輕了”所以更珍惜當(dāng)下。N12 覺察到疾病是健康的攔路虎也是指南針，“對(duì)已發(fā)生的不幸（疾?。栌脙擅嫘匝酃馊タ创?，是痛苦，也是警告，起碼沒到死時(shí)才知自己為何去世，連補(bǔ)救機(jī)會(huì)都沒有?！蔽虺觥敖】稻褪歉猓?自由！ 金錢！ 住院要花錢，如果健康就不用花，給國(guó)家、家庭、自己都減輕負(fù)擔(dān)?！?/p>

圖1 住院老年病人的健康體驗(yàn)過程

受訪者均覺察到身體趨于退化，精神可繼續(xù)提升，行為要與之匹配。原則上營(yíng)造快樂緩和痛苦，預(yù)防為主，有追求不苛求，積極生活和適度治療，旨在安詳離開。

3 討論

3.1 健康體驗(yàn)差異、問題與機(jī)制 老年人的健康體驗(yàn)基于對(duì)老化、疾病及死亡的應(yīng)對(duì)，波動(dòng)于個(gè)人與家庭及社會(huì)的互動(dòng)中。

3.1.1 老年人與年輕人的代溝 因?yàn)樗幧芷诤臀幕尘安煌诟兄?、記憶、活?dòng)及反應(yīng)能力和價(jià)值觀上均有差異，常會(huì)影響病情溝通或健康指導(dǎo)效果。下坡（老化）中的老年人（曾體驗(yàn)過年輕）可理解年輕人的忙，盡量體諒不打擾；而上坡（奮斗）中的年輕人（尚未體驗(yàn)老年）難理解老年人的閑，加上當(dāng)代社會(huì)選擇多樣化，年輕人多異地求發(fā)展，無暇去陪伴或耐心解釋。為此，年輕的醫(yī)護(hù)人員和家人需意識(shí)到此差異，盡量給予理解和支持。

3.1.2 傳統(tǒng)觀念與現(xiàn)代觀念的差異 如N15 堅(jiān)信中醫(yī)元?dú)庹f，重視身體完整，服藥控制房顫多年。當(dāng)醫(yī)生建議用先端技術(shù)（侵入性微創(chuàng)手術(shù)）治療時(shí)，斷然拒絕。傳統(tǒng)孝道主張養(yǎng)老送終，兒女會(huì)竭盡全力搶救。多位受訪者提出堅(jiān)守底線，保證生活質(zhì)量，拒絕有創(chuàng)搶救，提前告知兒女屆時(shí)配合。因?yàn)檎嬲鋵?shí)，需老年人與子女認(rèn)識(shí)同步更新，達(dá)成共識(shí)。

3.1.3 個(gè)人與機(jī)構(gòu)的差異 多位受訪者住院期間存在不同程度的生活適應(yīng)問題，主要機(jī)制在于個(gè)人生活規(guī)律（個(gè)性化）與醫(yī)院工作流程（程序化、群體化）之間存在差距，需要相互理解和配合，酌情滿足個(gè)體化需求。如N4 認(rèn)為醫(yī)院規(guī)程干擾了其生活規(guī)律；N5 認(rèn)為出院指導(dǎo)不切實(shí)際，病情限制活動(dòng)難以維持居家生活。住多人間病室會(huì)因作息時(shí)間不同而影響睡眠。

3.1.4 性別差異 對(duì)自我管理，男性更固守規(guī)律，如N13 嚴(yán)格按照時(shí)間生活，因病室無鐘又看不清手表而深感不便；女性更靈活應(yīng)對(duì)，如N2 借助椅子和眼罩調(diào)整居家和住院生活，N14 說服嚴(yán)守運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的丈夫適應(yīng)住院環(huán)境。對(duì)子女方面，似乎受傳統(tǒng)文化影響，父親更依賴和自豪兒子“養(yǎng)老送終”（N6）；母親更依賴和自豪女兒是“貼心小棉襖”（N8N15）。對(duì)生活環(huán)境，男性較抵觸去養(yǎng)老院，較易接受保姆（N5N6N10）；女性較抵觸保姆覺生活不便，但可接受養(yǎng)老院住單間（N8）?；蛟S對(duì)個(gè)人空間的維護(hù)，女性比男性更敏感。

3.1.5 年齡差異 時(shí)間為變化之源，本研究提示長(zhǎng)壽愿望隨年齡增長(zhǎng)而減低，高齡者更知足，心態(tài)更平和。這可能與自我完成度有關(guān)，可能涉及壽命（活著就是增值）、家庭及社會(huì)責(zé)任。如N3 低齡突發(fā)疾病且有未竟事，自我完成度相對(duì)低，期望活百歲。N13 高齡已出書，自我完成度較高，不希望長(zhǎng)壽不健康而更重質(zhì)量。通常個(gè)體隨著年齡增長(zhǎng)活動(dòng)能力逐漸減弱，活動(dòng)空間隨之變小，生活規(guī)律性更強(qiáng)，變化幅度較小。如N6 完全不能自理有保姆陪伴，居家和住院差別變小，易適應(yīng)住院生活。

3.1.6 疾病與認(rèn)知 健康感受與病種（可控性）和病程（變化度）有關(guān)。待診初診時(shí)，常焦躁不安，拒絕而抗?fàn)帲痪貌〕舍t(yī)時(shí)，會(huì)從容應(yīng)對(duì)，平和接受。受訪者把疾病分為可控（常見慢?。┡c難控（失明、失智、癱瘓、帶狀皰疹、癌癥等），大?。ㄉ婕靶?、肺、腦、內(nèi)分泌等臟器）與小?。捎圆贿m、尿頻、便秘等），對(duì)疾病的認(rèn)知因人而異，從影響上分為正向（N12 認(rèn)為是促進(jìn)自省的指南針，N2 認(rèn)為小病可激發(fā)抵抗力可削弱得大病的可能，常得小病反而釋然，N7 慶幸自己有心臟病臨終時(shí)能走得快）與負(fù)向（N3 被診為“老年癡呆”而抵觸，N12 視疾病為健康攔路虎會(huì)帶來痛苦，N9 因頭暈影響自理，N13 因尿頻阻礙外出社交）。受訪者也會(huì)反思自己患病或未患病的原因，多數(shù)人認(rèn)為年輕時(shí)辛勤勞作而忽視了愛惜身體；N10 為自己未患糖尿病而自豪，歸因于常年喝茶習(xí)慣。對(duì)疾病的認(rèn)知會(huì)觸發(fā)相應(yīng)的情緒和行動(dòng)，能覺察到疾病積極一面者情緒和行為也趨于健康。有的受訪者生病后心中還會(huì)萌生糾結(jié)，如擔(dān)心服藥副作用又恐不服藥病情加重，需要咨詢醫(yī)務(wù)人員權(quán)衡決定；住院后想子女探視又恐耽誤其工作而對(duì)子女言不由衷。

3.1.7 性情與心態(tài) 性情和心態(tài)是個(gè)體的心理背景。通常性情溫和、心態(tài)平和、心胸豁達(dá)者易知足，易與人相處；性情急躁、抑郁傾向者難與人相處，易受挫而不滿，較難獲得社會(huì)支持。為此，N10 擔(dān)心自己身后老伴無人管。此外，受訪者的心理尺度（比較標(biāo)準(zhǔn)）也影響其情緒，比上（強(qiáng)）者易觸發(fā)不滿，比下（弱）者更易知足。

3.2 啟示

3.2.1 對(duì)臨床的啟示

3.2.1.1 全面理解老年人 老年人健康體驗(yàn)過程提供了關(guān)愛老年人的觀察指針和干預(yù)方向。每位老年人心中都有理想的自己、可接受的自己、不接受的自己。生活是核心，就醫(yī)是手段，保值是底線?，F(xiàn)在的自己伴著疾病和老化，貫通過去和未來，關(guān)聯(lián)家庭和社會(huì)。需要三位一體（個(gè)人、家庭、社會(huì)），三力并重（自助、求助、助人），兼顧生活方式和就醫(yī)過程、明確優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，動(dòng)態(tài)個(gè)性化應(yīng)對(duì)，呵護(hù)可接受的自己。老年人自我調(diào)適始于關(guān)注、觸發(fā)情感、進(jìn)而籌劃及付諸行動(dòng)。

3.2.1.2 關(guān)注生活習(xí)慣，重視適老化應(yīng)對(duì) 飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣對(duì)老年人健康至關(guān)重要。醫(yī)院需從環(huán)境和醫(yī)護(hù)服務(wù)兩方面應(yīng)對(duì)。營(yíng)造適老化醫(yī)院環(huán)境，如設(shè)有一定的活動(dòng)空間，病房設(shè)有老年人易于看清的時(shí)鐘，病床有一定硬度易于支撐，提供飲食的質(zhì)和量適中等；醫(yī)護(hù)人員需體恤老年人在感知、記憶、反應(yīng)方面的退化，提高口頭和書面告知能力，給予行之有效的健康指導(dǎo)，必要時(shí)以家庭為單位進(jìn)行個(gè)體化出院指導(dǎo)。對(duì)心血管疾病的老年人及家屬加強(qiáng)求助能力的培訓(xùn)，如打急救電話的要點(diǎn)，重要信息放在電話旁。

3.2.1.3 完善醫(yī)療和家政服務(wù)體系 院前急救人員加強(qiáng)不同住居結(jié)構(gòu)的搬運(yùn)培訓(xùn)；構(gòu)建空巢或獨(dú)居老年人的緊急呼救系統(tǒng)；社區(qū)醫(yī)院進(jìn)一步拓展慢性病藥物的儲(chǔ)備，進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)生的培訓(xùn)；關(guān)注老年人就醫(yī)各環(huán)節(jié)，尤其對(duì)空巢老年人酌情增設(shè)陪同就醫(yī)服務(wù)，增設(shè)老年人收費(fèi)窗口。構(gòu)建對(duì)家政服務(wù)人員的素質(zhì)考察和管理機(jī)制，使不能自理或獨(dú)居的老年人能安心求助。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)住單間老年人的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，兼顧尊重隱私和安全防護(hù)。

3.2.1.4“老年癡呆”需更名 該名稱會(huì)使患者產(chǎn)生自卑和抵觸情緒，有損尊嚴(yán)，為此日本10 年多前已改為“認(rèn)知癥”。當(dāng)今我國(guó)大健康背景下人文關(guān)懷日漸重視，診斷名稱所折射的負(fù)面印象值得反思，期待早日修正。

3.2.2 對(duì)國(guó)民的啟示 加強(qiáng)國(guó)民健康素養(yǎng)教育，預(yù)防為主，從小養(yǎng)成健康的生活方式，貫穿人生所有發(fā)展階段，兼顧身心健康。離巢子女要理解父母心中想念又不忍打擾的心情，盡量抽空看望或聯(lián)系父母；并要協(xié)助父母加強(qiáng)安全防護(hù)和求助能力。加強(qiáng)安寧療護(hù)理念的推廣宣傳，營(yíng)造促進(jìn)善終的社會(huì)氛圍。

3.2.3 對(duì)研究的啟示 本研究受訪者均70 歲以上已婚多子女，未涉及老年期的性生活問題，未涉及70 歲以下老年人，未涉及已婚無子女、獨(dú)生子女、未婚者的健康體驗(yàn)，有待探究。此外，受訪者為高知或高干，獲取健康知識(shí)相對(duì)容易，收入穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)相對(duì)充足，對(duì)于城市普通退休職員及農(nóng)村地區(qū)的老年人的健康體驗(yàn)有待探究。鑒于部分受訪者談到安樂死，建議基于大數(shù)據(jù)調(diào)查，審慎深入探討我國(guó)安樂死合法化的進(jìn)程。

4 結(jié)論

老年人的健康體驗(yàn)是動(dòng)態(tài)立體的，長(zhǎng)度是老年期，含生老病死；寬度波及個(gè)人、家庭、社會(huì)及高層存在，家人和保姆的角色均無法替代；高度是盡己所能貢獻(xiàn)自己；動(dòng)態(tài)是隨機(jī)應(yīng)變，通過自助、互助和求助，安享晚年，維護(hù)尊嚴(yán)。健康狀況與年齡無必然關(guān)系，健康期待隨健康狀況而調(diào)適。男性較固守生活規(guī)律，女性較靈活適應(yīng)環(huán)境。院前急救、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)體系有待完善，安樂死有待合法。