謝軍 閆樹婷 高曉葳

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

信息-動機-行為技巧模型( Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB) 是 在 1992 年 由Fisher 等[1，2]進行艾滋病高危行為研究中首次提出的，強調(diào)通過對個體實施信息、動機、行為3 方面的綜合干預(yù)，最終引導(dǎo)個體完成行為改變并自覺持續(xù)實施，具有良好的行為干預(yù)效果。喉癌患者全喉切除術(shù)后喪失發(fā)音功能，嚴重影響患者的生活質(zhì)量及心理健康，因此，促進患者的語言康復(fù)是全喉切除術(shù)后護理工作的主要任務(wù)，有利于提高患者的自理能力和生活質(zhì)量，使其更好地回歸社會。IMB 模型已被應(yīng)用于艾滋病、糖尿病、冠心病等疾病干預(yù)[3-5]，但其在喉癌患者言語康復(fù)護理中的應(yīng)用研究未見報道，本研究將IMB 模型應(yīng)用于喉癌全喉切除術(shù)后食管發(fā)音言語康復(fù)患者的護理中，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取 2015 年 12 月至 2017 年 12 月我院耳鼻喉科因喉癌行全喉切除術(shù)的112 例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組56 例和對照組56 例。經(jīng)?？茩z查，確認患者頸部傷口已愈合，無轉(zhuǎn)移，身體各方面情況良好者開始食管發(fā)音訓(xùn)練。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為臨床確診為喉癌行全喉切除術(shù)的患者，均未接受過言語康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：有任何其他類型癌癥或精神疾病患者；存在認知功能障礙者；因病情出現(xiàn)惡化或自愿要求退出試驗等影響研究結(jié)果觀察者。本研究得到所有受試患者的同意以及醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的許可。

1.2 方法

1.2.1 對照組康復(fù)護理 對照組患者住院期間由責(zé)任護士按照喉癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化護理常規(guī)進行?？谱o理、健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，出院時常規(guī)給予出院指導(dǎo)，術(shù)后2～3 個月可以開始進行常規(guī)的食管發(fā)音訓(xùn)練，訓(xùn)練周期為1 個月，訓(xùn)練結(jié)束后6 個月門診復(fù)診，對食管發(fā)音的療效、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的情況進行評估。

1.2.2 干預(yù)組康復(fù)護理 在接受對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，干預(yù)組由1 名醫(yī)生、1 名護士及1 名嗓音言語培訓(xùn)師組成的IMB 管理小組對患者進行信息支持、動機性訪談和系統(tǒng)化行為干預(yù)。小組所有成員均接受規(guī)范化的喉癌全喉切除術(shù)及食管發(fā)音的相關(guān)理論知識、護理技能及信息-動機-行為技巧模型的概念、內(nèi)容等相關(guān)培訓(xùn)，并通過考核。小組成員醫(yī)生的主要任務(wù)是向患者介紹喉部術(shù)前、術(shù)后的變化，介紹食管發(fā)音的解剖學(xué)基礎(chǔ)，負責(zé)患者術(shù)前及術(shù)后的診療工作；護士的任務(wù)是進行日常的圍手術(shù)期護理工作，記錄患者的各種問題，把患者的疑問、顧慮與主管醫(yī)生進行溝通，及時給予心理疏導(dǎo)，對康復(fù)護理干預(yù)實施情況進行監(jiān)督和指導(dǎo)，定期進行總結(jié)分析，并負責(zé)訓(xùn)練結(jié)束后問卷量表的發(fā)放和整理工作；嗓音言語培訓(xùn)師負責(zé)患者食管發(fā)音的培訓(xùn)和評估。

1.2.2.1 信息干預(yù) 住院信息輸送期：住院期間信息輸送主要通過面對面交流的方式，主要包括術(shù)前和術(shù)后信息輸送期兩個階段。術(shù)前信息輸送時間在患者入院確診后至手術(shù)前這段時間完成，由IMB 管理小組的醫(yī)生在會議室以PPT 的形式向患者及家屬講授 《全喉切除術(shù)后食管發(fā)音》 相關(guān)理論內(nèi)容并做解答，介紹全喉切除術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)的改變及語音重建的方法等，以達到使患者及其家屬對全喉切除術(shù)后呼吸形態(tài)、外觀及失語等問題有提前的認知，讓患者認識到喉癌這種病不可怕，失去語言交流能力是全喉切除術(shù)后患者最不能接受的現(xiàn)實，為了讓患者相信全喉切除術(shù)后能以食管說話，邀請食管發(fā)聲熟練的喉癌患者現(xiàn)身說法，消除患者對手術(shù)的恐懼，增加患者術(shù)后食管發(fā)音的自信心。嗓音言語培訓(xùn)師指導(dǎo)患者術(shù)前1 周練習(xí)打嗝，掌握打嗝技術(shù)，練習(xí)腹式呼吸方法，以便縮短手術(shù)后練習(xí)發(fā)聲的時間。術(shù)后信息輸送期在手術(shù)后1 日至手術(shù)后康復(fù)出院這段時間完成，由IMB 團隊對患者信息需求進行評估，對患者的錯誤信息需求給予澄清和解答，并納入下一次信息支持。出院后信息輸送期：待患者出院在家休養(yǎng)后，予以輸送信息，信息輸送內(nèi)容與術(shù)前信息輸送期內(nèi)容相似，但信息輸送方式主要是以微信平臺及電話的方式進行，邀請患者加入全喉切除術(shù)后食管發(fā)音微信群，患者可在群里查看相關(guān)教育視頻和教育資料。

1.2.2.2 動機干預(yù) 包括調(diào)動患者自身動機和家庭支持動機兩個方面。由于全喉切除術(shù)后的患者失去語言能力是影響患者生存質(zhì)量的主要問題，嚴重影響患者的日常生活以及社會交往，而使患者心理及精神上受到嚴重的打擊，因此調(diào)動患者自身動機是干預(yù)的重點。另外患者手術(shù)后主要的生活地點在家庭，所以調(diào)動家庭的支持動機也必不可少。動機干預(yù)運用可以在手術(shù)后邀請食管發(fā)聲熟練的喉癌患者與患者交流術(shù)后的感受，鼓勵患者通過用筆寫和手勢與他人進行交流，通過比較用筆寫和手勢交流的不便，激發(fā)患者早日康復(fù)進行食管發(fā)音訓(xùn)練的動機和積極性。IMB 管理小組的成員可以在出院前和出院后1月進行動機訪談，鼓勵患者寫出自己的想法，對患者的沮喪、失落等情緒表示同情和理解，列舉食管發(fā)音的成功案例，鼓勵患者積極面對全喉術(shù)后失音，讓患者清楚認識到食管發(fā)音帶來的好處，增強患者食管發(fā)音的自信心，并和家屬進行談話，增加家庭成員對患者的支持，建立一個有利于患者發(fā)出聲音的家庭環(huán)境。另外，借助微信平臺，通過IMB 管理小組成員和食管發(fā)聲熟練喉癌患者的語言激勵，激發(fā)患者與他人交流的動機和信心。

1.2.2.3 行為技巧干預(yù) 行為技巧干預(yù)主要在我院耳鼻喉科的言語康復(fù)室進行，訓(xùn)練過程采用李采等[6]報道的食管語音訓(xùn)練方法，大致分4 個階段，第一階段：食管基音形成階段，第二階段：食管音基本功練習(xí)階段，第三階段：食管音與語言配合階段（發(fā)音和說單詞），第四階段：食管語言完成階段，包括糾正食管語音雜音和食管語音的修飾，需要對氣管音、摩氣音、呃氣音等食管語音雜音進行糾正。訓(xùn)練過程主要由嗓音言語培訓(xùn)師完成，采用集中授課的形式進行，培訓(xùn)期間可應(yīng)用PPT 進行方法講解和播放視頻，及時糾正患者的錯誤，指導(dǎo)正確的發(fā)音方法。另外，在培訓(xùn)的過程中，請食管發(fā)音熟練的無喉患者親臨現(xiàn)場做示范指導(dǎo)。為了更好地落實行為技巧干預(yù)，將上述內(nèi)容通過語音、圖片和視頻的方式定期推送到微信公眾平臺中，平時有問題在微信上隨時溝通解決。門診復(fù)診時，除了常規(guī)的電子喉鏡檢查是否存在復(fù)發(fā)的情況外，鼓勵和督促患者每天堅持發(fā)音訓(xùn)練。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 發(fā)音效果評定 能發(fā)出食管基音，每次進氣能講1 個或2 個字以上，發(fā)聲時間為 1～3 秒即為食管發(fā)聲成功，其中，每次進氣能講 3 個字以上，最大發(fā)聲時間能在 2 秒以上，講話清晰，距離 5 米能聽清楚，能表達意愿，即為食管發(fā)聲良好。發(fā)音良好和發(fā)音成功均為食管發(fā)音有效，不能發(fā)出食管音的為發(fā)音無效。

1.3.2 心理狀態(tài)評定 采用抑郁自評量表 (Self-rating Depression Scale，SDS) 和焦慮自評量表 (Self-rating Anxiety Scale，SAS) 評估兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后的抑郁及焦慮狀態(tài)，兩種量表已被證明具有良好的信度和效度[7]。SDS：由 Zung 1965 年編制，主要用于測量患者抑郁的嚴重程度和在治療中的變化，該量表共20 個條目，采用Likert4 級計分法，1 分表示從無或偶爾，2 分表示有時，3 分表示經(jīng)常，4 分表示總是如此。將20 個條目得分相加后再乘以1.25 即為標(biāo)準(zhǔn)分，標(biāo)準(zhǔn)分大于50 分即提示受測者存在抑郁情緒，標(biāo)準(zhǔn)分越高，抑郁程度越嚴重。50～59 分表示輕度抑郁，60～69 分表示中度抑郁，70 分以上表示重度抑郁［7］。SAS：由 Zung 于 1971 年編制，主要用于評估反映有焦慮傾向的精神病患者及普通人的主觀感受。我國學(xué)者將其進行漢化和修訂，修訂后中文版該量表共包含 20 個條目，采用Likert4 級計分法，1 分表示沒有或很少時間有，2 分表示少部分時間有，3 分表示相當(dāng)多時間有，4 分表示絕大部分或全部時間有。20 個條目所得分數(shù)之和為總粗分?？偞址殖艘?.25 后取整數(shù)部分為標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高表示焦慮程度越嚴重。按照中國常模，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59 分表示輕度焦慮，60～69 分表示中度焦慮，大于70 分表示重度焦慮[7]。

1.3.3 生活質(zhì)量評定 生活質(zhì)量參考Aaronson 等編制的歐洲癌癥研究與治療組織制定的生活質(zhì)量核心問卷 （Quality of Life Questionnaire-Core 30,QLQC30）對兩組患者干預(yù)前及干預(yù)后進行評分[8，9]，其評分維度包括軀體功能 ( PF)、角色功能 (RF)、情緒功能 (EF)、認知功能 (CF)、社會功能 (SF)和總體生活質(zhì)量(QL)，分值越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料c 采用頻數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 兩組患者年齡、性別、文化程度及醫(yī)保情況等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性，見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者食管發(fā)音療效的比較 干預(yù)組成功食管發(fā)音50 例(89%)，其中語言清晰、連貫性好的39例，能簡單說詞的11 例，無食管音而最終失聲6 例(11%)，對照組成功食管發(fā)音38 例(68%)，其中語言清晰、連貫性好的僅18 例,能簡單說詞的20 例，無食管音而最終失聲18 例(32%)，兩組間食管發(fā)音效果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.636，P=0.006）。

2.3 兩組患者心理狀態(tài)評分的比較 干預(yù)前兩組患者心理狀態(tài)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后，干預(yù)組患者 SDS、SAS 評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (均 P＜0.01)，見表 2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評分的比較(分，±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后心理狀態(tài)評分的比較(分，±s)

組別 n SAS 評分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 56 49.28±2.46 48.35±3.28 50.85±3.03 54.32±3.65對照組 56 48.14±3.13 64.92±3.02 49.26±3.22 66.41±3.38 t 0.828 -9.436 0.947 -8.635 P 0.226 0.006 0.209 0.007 SDS 評分

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分的比較 干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表 3；干預(yù)后，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量各維度評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表3 干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評分的比較 (分，±s)

表3 干預(yù)前兩組患者生活質(zhì)量評分的比較 (分，±s)

項目 干預(yù)組（n=56） 對照組（n=56） t P軀體功能 76.83±11.09 73.91±9.37 1.461 0.062角色功能 73.65±8.57 75.17±9.91 1.451 0.064情緒功能 78.62±12.05 75.03±10.62 1.238 0.075認知功能 77.86±11.28 79.25±8.88 1.653 0.058社會功能 65.32±10.57 64.04±9.24 1.354 0.074總體生活質(zhì)量 63.32±7.63 65.02±8.07 1.454 0.063

表4 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量評分的比較 (分，±s)

表4 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量評分的比較 (分，±s)

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3 討論

喉癌(Laryngeal cancer)是頭頸部十分常見的惡性腫瘤，也是呼吸道僅次于肺癌位居第2 的癌癥[10]。對于晚期喉癌而言，全喉切除術(shù)是其主要的治療方法。全喉切除術(shù)將導(dǎo)致患者喪失發(fā)音功能，患者由于無法用語言表達自己的意愿，與外界溝通障礙，因此常表現(xiàn)情緒低落、悲觀、煩躁、易怒，從而使患者心理及精神上受到嚴重的打擊。

3.1 信息-動機-行為技巧模型的護理干預(yù)對喉癌患者全喉切除術(shù)后食管發(fā)音言語康復(fù)療效的影響 為了恢復(fù)全喉切除術(shù)后患者的語言功能，醫(yī)學(xué)科研及臨床工作者不斷探索研究，針對無喉者聲音功能重建研究出了多種方法。重建的方法包括食管語音、氣管-食管發(fā)音、人工喉、喉移植等[11-13]，其中，食管發(fā)音無需要借助任何輔助工具或再次經(jīng)歷手術(shù)之苦，就能幫助患者重建語言功能，已經(jīng)成為無喉者語言康復(fù)最有效的首選方法。1982 年Gates 及2004 年van As 的研究認為只有三分之一的喉切除患者能夠?qū)W習(xí)食管言語并將其用于滿意的溝通，只有10%能夠說得清楚[14，15]，隨著方法的改進，有文獻報道，經(jīng)過訓(xùn)練，食管語音發(fā)音成功率為70%～87.6%[16]，本研究中對照組食管發(fā)音的成功率為68%，觀察組食管發(fā)音的成功率提高到89%，與文獻報道相近。

食管發(fā)音是通過改變聲音震動的部位，將發(fā)音的器官改為食管，利用食管的第一個狹窄處來使患者恢復(fù)語言交流。食管發(fā)音訓(xùn)練需要一定的技巧和足夠的耐心去練習(xí)，如果患者對食管發(fā)音訓(xùn)練相關(guān)知識不了解，對訓(xùn)練的過程不理解，易引起擔(dān)憂、焦慮，容易放棄。另外，由于患者知識缺乏，對食管發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練缺乏自信和動力，訓(xùn)練前有恐懼、憂慮的心理表現(xiàn)，也會影響康復(fù)階段訓(xùn)練的順利進行。信息-動機-行為技巧護理模型通過以信息、動機與行為技巧三者構(gòu)成的理論框架為指導(dǎo)依據(jù)制定康復(fù)護理干預(yù)措施，可充分了解患者對言語康復(fù)訓(xùn)練信息的實際需求，激發(fā)患者的康復(fù)訓(xùn)練動機，并有效指導(dǎo)其言語康復(fù)訓(xùn)練，從而加快患者語言康復(fù)速度和提高言語康復(fù)訓(xùn)練的成功率。

3.2 信息-動機-行為技巧模型的護理干預(yù)對喉癌全喉切除術(shù)后食管發(fā)音患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響 喉癌患者全喉切除術(shù)后，因為失去了正常的發(fā)音器官，患者從生理上和心理上都很難接受，大部分患者都會因為失去發(fā)音功能而不愿意與人交流，從而變得焦慮和抑郁，生活質(zhì)量明顯降低。在信息-動機-行為技巧護理模型應(yīng)用過程中，相關(guān)信息的宣教在術(shù)前就已經(jīng)開始，讓患者有一定的心理準(zhǔn)備，對能夠開口說話具有一定的自信心和希望，有希望才能有動力去練習(xí)，然后，在患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，經(jīng)過認真反復(fù)的訓(xùn)練，讓患者找到了失語后再次說話的希望。而且，在信息-動機-行為技巧護理模型應(yīng)用過程中，無喉發(fā)音熟練者的榜樣示范作用能有效激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練積極性，無喉患者指導(dǎo)老師本身就是喉癌患者，為新學(xué)發(fā)音患者起到很好的示范作用，同時又是集體式、病友之間相互支持、鼓勵和幫助，從而使患者獲得一定的社會支持。

另外，微信平臺的使用能夠傳遞信息、激發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性和動力，并起到了對康復(fù)訓(xùn)練行為的監(jiān)督改進作用，而且，IMB 成員了解相關(guān)知識，能夠讓康復(fù)訓(xùn)練有序、順利進行。本研究中，信息-動機-行為技巧模型的護理干預(yù)組患者的焦慮、抑郁得分明顯低于對照組，干預(yù)組患者的生活質(zhì)量明顯高于對照組，可見，信息-動機-行為技巧模型的護理干預(yù)可以幫助患者解除思想壓力，坦然面對現(xiàn)實生活，有信心、有動力去接受并練習(xí)發(fā)聲，使用食管發(fā)音與他人交流時，不受時間、地點、條件的限制，使他們能更好地融入到周圍的環(huán)境中，降低其抑郁及焦慮的心理狀態(tài)，從而改善他們的生活質(zhì)量，更大限度地回歸社會。

綜上所述，將信息-動機-行為技巧護理模型應(yīng)用于全喉切除術(shù)后食管發(fā)音言語康復(fù)患者的護理，可以提高喉癌患者全喉切除術(shù)后食管發(fā)音的療效，使患者重新獲得語言交流能力，實現(xiàn)有聲-無聲-有聲轉(zhuǎn)折，有效地解決了患者的語言康復(fù)問題，進而降低患者的焦慮、抑郁水平，提高患者的總體生活質(zhì)量，幫助無喉患者達到身心康復(fù)和回歸社會，在臨床上值得推廣。