王思淼 金欣 任海燕

（天津市泰達(dá)醫(yī)院，天津 300457）

患者做出手術(shù)決策的難易程度不僅影響術(shù)前準(zhǔn)備的充分性，還會(huì)影響術(shù)后康復(fù)速度，因此，幫助患者共同做出手術(shù)決策是圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要工作[1]?！肮餐瑳Q策”即診療過(guò)程中充分考慮患者主觀感受、幫助患者充分了解自身疾病、對(duì)診療方案充分知情，以及對(duì)自身疾病治療做出獨(dú)立決策[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，患者參與決策不僅可增強(qiáng)其控制感、提高治療依從性，還可以緩解醫(yī)患關(guān)系、提高患者滿(mǎn)意度[2]。因此，提升患者在決策中的地位，讓患者積極參與手術(shù)決策是非常必要的。事實(shí)上，主動(dòng)做出手術(shù)決策的患者數(shù)遠(yuǎn)低于被動(dòng)及合作型患者，通常會(huì)受醫(yī)療保險(xiǎn)、文化程度以及醫(yī)患關(guān)系等因素影響[3,4]。在外科護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，患者難于做出手術(shù)決策的現(xiàn)象非常普遍，經(jīng)常依賴(lài)于家人或醫(yī)生安排自己的后續(xù)治療。然而，對(duì)于這類(lèi)決策困難患者，導(dǎo)致其難于做出手術(shù)決定的因素尚不完全清楚。本研究將探討影響患者決策困難的主要因素，旨在為患者提供針對(duì)性的護(hù)理支持提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 在我院普通外科病房，選擇2015 年2月至2017 年1 月間擇期手術(shù)患者200 例，患者擬行甲狀腺、乳房和胃腸器官手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：18 歲以上能夠做出醫(yī)療決策的患者，擬接受擇期手術(shù)，能夠配合調(diào)查，具備溝通交流能力。排除精神疾病及溝通障礙者。

1.2 研究方法 由2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)師對(duì)入組患者發(fā)放問(wèn)卷并協(xié)助完成問(wèn)卷填寫(xiě)。為保證調(diào)查結(jié)果的可靠性，調(diào)查問(wèn)卷均由受試者獨(dú)立或者在指導(dǎo)下完成，調(diào)查過(guò)程中只針對(duì)受試者不理解的詞匯進(jìn)行解釋?zhuān)苊庹T導(dǎo)性詞語(yǔ)。問(wèn)卷調(diào)查表包括三個(gè)部分。

1.2.1 人口學(xué)資料 包括性別、年齡、教育程度、婚姻狀況及醫(yī)療保險(xiǎn)情況。

1.2.2 臨床資料 包括是否做過(guò)手術(shù)，術(shù)前健康狀況，手術(shù)危險(xiǎn)程度（高、中和低，由2 位高年資臨床醫(yī)生根據(jù)患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估，結(jié)果不一致時(shí)請(qǐng)第3位高年資臨床醫(yī)師評(píng)估）；術(shù)前心理評(píng)估采用癥狀自評(píng)量表 SCL-90 進(jìn)行，SCL-90 包括90 個(gè)自我評(píng)定項(xiàng)目，涉及軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)及精神病性。采用5 級(jí)評(píng)分制，具體如下:①?zèng)]有:自覺(jué)無(wú)該項(xiàng)問(wèn)題;②很輕，自覺(jué)有該項(xiàng)癥狀，但對(duì)被試者并無(wú)實(shí)際影響，或者影響輕微;③中度:自覺(jué)有該項(xiàng)癥狀，對(duì)被試者有一定影響;④偏重:自覺(jué)有該項(xiàng)癥狀，對(duì)被試者有相當(dāng)程度的影響; ⑤嚴(yán)重:自覺(jué)該癥狀的頻度和強(qiáng)度都十分嚴(yán)重，對(duì)被試者的影響嚴(yán)重。單項(xiàng)分≥2 分的項(xiàng)目為陽(yáng)性項(xiàng)目，說(shuō)明受試者在此項(xiàng)目上有心理癥狀，總均分≥2 分者代表存在負(fù)性心理因素。

1.2.3 手術(shù)決定感知困難評(píng)分表 此表為自制量表，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分制，用數(shù)字1～5 表示手術(shù)決定感知困難程度，1 表示完全不困難，5 表示非常困難，分?jǐn)?shù)越高代表決策越困難，困難程度＞2.5 分者為手術(shù)決定困難,Cronbach's α 系數(shù)為 0.726。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者手術(shù)決定困難程度間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、ANOVA 方差分析，多重線性回歸用于分析影響手術(shù)決策困難的影響因素。P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 本研究共200 例患者參與調(diào)查，有186 例患者完成問(wèn)卷，其中男 89 例，女97 例，年齡＞60 歲者 94 例，≤60 歲者 92 例，其他人口學(xué)資料見(jiàn)表1。

2.2 影響患者手術(shù)決策困難的因素 186 例患者手術(shù)決定困難程度總均分2.95 分，不同特征患者手術(shù)決策困難得分比較結(jié)果顯示，不同婚姻狀況、教育程度、術(shù)前身體狀況、手術(shù)危險(xiǎn)度、醫(yī)療付費(fèi)方式、SCL-90 情緒評(píng)分的患者手術(shù)決策困難得分間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見(jiàn)表 1。以手術(shù)決策困難得分為固變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，SCL-90 評(píng)分是手術(shù)決策困難的獨(dú)立影響因素（P= 0.001）表2。

3 討論

3.1 普外科手術(shù)患者手術(shù)決策困難現(xiàn)狀 手術(shù)是普通外科患者常規(guī)的治療方式，但也是對(duì)患者心理和生理的一次打擊[5]。如何調(diào)整患者以最佳的心理和機(jī)體狀態(tài)接受手術(shù)，是外科醫(yī)護(hù)工作者的主要任務(wù)[6]。為了更好地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，前提條件是調(diào)動(dòng)患者的能動(dòng)性，充分發(fā)揮患者本身的手術(shù)決策權(quán)，促使患者以更好的心態(tài)來(lái)接納手術(shù)以及配合醫(yī)生治療。在我國(guó)，患者入院時(shí)多被要求簽署委托書(shū)，授權(quán)家屬簽署各項(xiàng)知情同意書(shū)。因此，大部分患者將決策權(quán)授予醫(yī)生及家屬，完全聽(tīng)從醫(yī)生及家屬安排。研究結(jié)果顯示，患者實(shí)際參與手術(shù)決策方式主動(dòng)型較少，普通外科手術(shù)患者在參與手術(shù)決策的實(shí)際過(guò)程中僅有7.1%的患者選擇主動(dòng)型[3]。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于擬擇期手術(shù)的患者往往表現(xiàn)出明顯的焦慮，患者家屬在手術(shù)決定及治療上起到較大的主導(dǎo)作用[7,8]，因此越來(lái)越多研究已經(jīng)關(guān)注患者主動(dòng)與被動(dòng)做出手術(shù)選擇的影響因素。本研究結(jié)果顯示患者手術(shù)決策困難得分為2.95 分，存在手術(shù)決策困難，難以獨(dú)立做出決策，多由家屬或在家屬協(xié)助下做出手術(shù)決策。

表1 不同特征患者手術(shù)決策困難程度評(píng)分（n=186）

表2 影響手術(shù)決策困難因素的多重線性回歸分析

3.2 影響普外科手術(shù)患者手術(shù)決策困難的因素分析

3.2.1 身體狀況及手術(shù)危險(xiǎn)程度 盡管有研究發(fā)現(xiàn)一些基本的人口學(xué)因素會(huì)影響患者手術(shù)決策[7]，然而不同科室、不同術(shù)種對(duì)患者決策困難的影響程度也不盡相同。因此，分別探討不同手術(shù)科室患者的手術(shù)決策困難程度，更有利于患者分層。在本研究中，以普外科手術(shù)患者為研究對(duì)象，分析了身體狀況及手術(shù)危險(xiǎn)程度不同的患者間決策困難程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著手術(shù)危險(xiǎn)程度的增加，患者決策困難評(píng)分也逐漸增加，同時(shí)，術(shù)前身體狀況差的患者手術(shù)決策困難程度得分明顯高于身體狀況一般及良好的患者。可見(jiàn)，術(shù)前身體狀況差及手術(shù)危險(xiǎn)程度高的患者會(huì)更明顯表現(xiàn)出手術(shù)決策困難，這可能與普外科手術(shù)特點(diǎn)有關(guān)，更重要的是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥會(huì)給患者帶來(lái)精神負(fù)擔(dān)，進(jìn)而加重手術(shù)決策的困難程度。

3.2.2 婚姻狀況 本研究發(fā)現(xiàn)已婚患者手術(shù)決策困難程度評(píng)分高于未婚或離異患者，此前文獻(xiàn)并沒(méi)有相關(guān)報(bào)道。可能與兩方面因素有關(guān)，首先，已婚患者可能會(huì)更多地考慮手術(shù)結(jié)果是否會(huì)對(duì)家庭生活、經(jīng)濟(jì)等方面帶來(lái)影響，其次，已婚患者在手術(shù)決策實(shí)施過(guò)程中更易受到家庭成員，特別是配偶的影響，進(jìn)而增加決策難度?；谝陨蟽煞矫婵赡艿囊蛩兀覀儗⒃诤罄m(xù)臨床實(shí)踐中持續(xù)關(guān)注婚姻狀況對(duì)患者手術(shù)決策困難的影響程度及具體原因。

3.2.3 教育程度及醫(yī)療付費(fèi)方式 本研究結(jié)果顯示教育狀況及醫(yī)療付費(fèi)方式會(huì)影響患者手術(shù)決策。有研究發(fā)現(xiàn)由于患者知識(shí)的局限性，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后無(wú)法做出正確的評(píng)估，會(huì)增加患者手術(shù)決策困難的程度[9，10]；但本研究結(jié)果顯示高中及大學(xué)以上學(xué)歷患者的手術(shù)決策困難程度要高于初中及以下學(xué)歷的患者，與“低學(xué)歷導(dǎo)致患者認(rèn)知局限性進(jìn)而造成決策困難”這一結(jié)論不同。可能是因?yàn)楦邔W(xué)歷患者可能會(huì)有更多的途徑對(duì)疾病進(jìn)行了解，對(duì)醫(yī)生治療策略進(jìn)行反復(fù)研究，但可能會(huì)因自己不全面或片面的理解引起過(guò)度焦慮，進(jìn)而加大了手術(shù)決策的困難程度。此外，本研究還顯示醫(yī)療付費(fèi)方式也會(huì)影響患者手術(shù)決策困難程度，自費(fèi)患者的手術(shù)決策困難程度要明顯高于醫(yī)?；颊摺Ｈ欢?，由于國(guó)情不同，各國(guó)家及地區(qū)的醫(yī)保政策也不盡不同，因此該結(jié)果可能并不具有普適性。

3.2.4 情緒因素 既往有研究報(bào)道，圍手術(shù)期患者存在多種情緒改變，如焦慮、抑郁、人際關(guān)系敏感以及睡眠障礙[11,12]，以及迷走神經(jīng)張力降低和副交感神經(jīng)失衡引起自主神經(jīng)功能紊亂[12]等。本研究采用癥狀自評(píng)量表SCL-90，從感覺(jué)、情感、思維、意識(shí)、行為直到生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等多種角度，評(píng)定患者是否有某種心理癥狀及其嚴(yán)重程度如何[13]。結(jié)果顯示負(fù)性心理因素是影響患者手術(shù)決策困難的主要危險(xiǎn)因素。盡管在多因素回歸分析中，身體狀況、手術(shù)危險(xiǎn)程度、文化程度、婚姻及醫(yī)保情況并不是主要影響因素，但其作為影響手術(shù)決策因素的一部分，很可能通過(guò)負(fù)面心理因素表現(xiàn)出來(lái)。對(duì)于這些不可改變的現(xiàn)狀，是否能夠通過(guò)負(fù)性心理因素干預(yù)緩解手術(shù)決定困難將是一個(gè)新的研究方向。

4 小結(jié)

總之，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，影響患者手術(shù)決策困難的因素有術(shù)前身體狀況、手術(shù)危險(xiǎn)程度、負(fù)性心理情緒、婚姻狀況、文化程度及醫(yī)保狀況，其中負(fù)性心理情緒是影響手術(shù)決策困難的主要影響因素。在臨床工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)于術(shù)前存在負(fù)性心理因素的患者給予針對(duì)性的干預(yù)，可能會(huì)在改善負(fù)性心理情緒的同時(shí)改善其手術(shù)決策困難程度，實(shí)現(xiàn)共享決策的目標(biāo)。然而本研究仍然存在一定的局限性，例如所有入組患者均來(lái)自于同一家醫(yī)院，病種有限，缺乏普適性；此外，本研究?jī)H分析了部分的人口學(xué)及臨床資料對(duì)手術(shù)決策困難程度的影響，影響患者手術(shù)決策困難的因素尚不全面，仍有待于今后進(jìn)一步完善。