王奎杰 武正玉 李娜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

腦卒中具有高發(fā)病率，高致殘率，高病死率的特點(diǎn)，給社會(huì)、家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。偏癱是腦卒中患者常見(jiàn)的并發(fā)癥,發(fā)病率高達(dá)60%～80%[2]。偏癱患者由于突然發(fā)病,功能障礙,?？蓪?dǎo)致患者心理失衡。國(guó)外研究證明，腦-機(jī)接口結(jié)合功能性電刺激（BCI-FES）技術(shù)有助于加速受損神經(jīng)通路的修復(fù)和重建[3，4]。研究表明，人工神經(jīng)機(jī)器人對(duì)偏癱患者的肢體康復(fù)有積極作用，該系統(tǒng)基于運(yùn)動(dòng)想象的腦機(jī)接口與功能性電刺激技術(shù)原理，為偏癱患者提供了一種新型的康復(fù)訓(xùn)練手段。但由于人工神經(jīng)機(jī)器人系統(tǒng)是一種新型的治療手段，患者不理解其治療原理及如何配合，對(duì)治療和康復(fù)缺乏信心，缺少治療的主動(dòng)性和積極性，負(fù)性情緒的存在會(huì)延緩患者肢體、神經(jīng)、語(yǔ)言等多項(xiàng)功能的恢復(fù)，甚至增加患者的病死率[5]。我科于2016 年 10 月至 2017 年 10 月，對(duì) 25 例使用人工神經(jīng)機(jī)器人系統(tǒng)治療偏癱的患者加以心理干預(yù),獲得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科 2016 年 10 月至 2017 年10 月應(yīng)用人工神經(jīng)機(jī)器人治療偏癱的50 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<65 歲，性別不限；②腦卒中診斷符合2014 年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③患側(cè)肢體的 Brunnstrom 分期處于 I～Ⅲ期；④意識(shí)清楚，病程<3 個(gè)月，無(wú)認(rèn)知、語(yǔ)言障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶有心臟起搏器或腦深部刺激器的患者；②嚴(yán)重的心肺功能障礙及骨質(zhì)疏松的患者；③脊髓損傷或（和）肢體骨折未愈合的患者；④依從性較差者如：患有精神類疾病、癲癇、癌癥者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①治療過(guò)程中因病情反復(fù)，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者；②不能耐受電極刺激的患者。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，并取得患者或其直系親屬知情同意。采用隨機(jī)抽取信封的形式將50 例患者分為觀察組（25 例）和對(duì)照組（25 例）。兩組患者的一般資料年齡、性別、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,見(jiàn)表 1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，患者入院初期，由責(zé)任護(hù)士講解疾病的病因、人工神經(jīng)機(jī)器人的工作原理以及治療和護(hù)理需要注意的事項(xiàng)并指導(dǎo)患者填寫醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）和生活質(zhì)量指數(shù)量表。對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)、耐心解答患者及家屬的疑問(wèn)，以良好的態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量使患者獲得安全感。4周治療結(jié)束后，由同一名護(hù)士指導(dǎo)患者再次填寫相關(guān)量表并做好出院宣教，由醫(yī)師參照Brunnstorm 分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能情況進(jìn)行評(píng)定。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行心理干預(yù)，經(jīng)循證，參考相關(guān)文獻(xiàn)[7，8]，設(shè)定干預(yù)時(shí)間為 4 周，5 次/周，成立由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士組成的心理干預(yù)訓(xùn)練小組。醫(yī)生完成病例的診斷，填寫知情同意書，具體由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士實(shí)施干預(yù),請(qǐng)專家對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識(shí)和心理干預(yù)訓(xùn)練技巧的統(tǒng)一培訓(xùn)、考核、督導(dǎo)和定期評(píng)價(jià)。具體方法如下。

1.2.2.1 認(rèn)知干預(yù) 治療前，小組成員充分講解人工神經(jīng)機(jī)器人的優(yōu)越性和安全性；幫助患者建立微信群，鼓勵(lì)患者通過(guò)微信平臺(tái)進(jìn)行集體交流，從而改善患者的心理狀況，幫助患者去除焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，使其積極配合肢體康復(fù)訓(xùn)練，整個(gè)過(guò)程20～30 min。

1.2.2.2 冥想訓(xùn)練 治療室環(huán)境安靜，患者以半臥位的姿勢(shì)躺在柔軟舒適的多功能座椅上，完全放松，閉目，保持清醒狀態(tài)，護(hù)士采用柔和的語(yǔ)音、語(yǔ)調(diào)，平緩的語(yǔ)速進(jìn)行引導(dǎo)。第一步，全身放松：讓患者選擇冥想對(duì)象，對(duì)象可以是一件愉悅的事或是一副美麗的畫面，同時(shí)護(hù)士按順序用手輕輕觸摸患者前額→面部→手臂→上身軀體→腹部→腿部→腳趾。并引導(dǎo)患者注意力集中在每個(gè)指令部位，讓患者意念中摒棄機(jī)器人的存在，想象完全是自己的肢體在努力伸展，屈曲，整個(gè)過(guò)程5 min；第二步，調(diào)整呼吸：護(hù)士教會(huì)患者腹式呼吸的方法，引導(dǎo)患者有規(guī)律、緩慢地吸氣、呼氣，經(jīng)過(guò)多次調(diào)整呼吸后，再讓患者把注意力轉(zhuǎn)移到冥想對(duì)象上，整個(gè)過(guò)程5 min；第三步，聚焦注意力：讓患者置身于選擇的冥想對(duì)象上，開放想象，慢慢地使自己陶醉在最開心的一件事或最向往的景象之中，使患者全身得到充分的放松，共15～20 min。

1.2.2.3 社會(huì)支持[9]社會(huì)支持是一個(gè)多維的概念，包括對(duì)患者情感支持、信息支持、實(shí)際支持3 個(gè)方面。醫(yī)務(wù)人員和患者家屬可根據(jù)患者的喜好、宗教信仰、社會(huì)交往、生活習(xí)慣等制訂一個(gè)周密的生活計(jì)劃，為患者提供足夠的正性社會(huì)支持，切實(shí)讓患者體會(huì)到自己仍處在一個(gè)正常、有規(guī)律的生活軌跡當(dāng)中。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）[10]對(duì)患者干預(yù)前后心理狀態(tài)情況進(jìn)行評(píng)估。該量表共有14 個(gè)條目，各條目均采取0～3 分的4 級(jí)評(píng)分，雙數(shù)條目評(píng)分疊加為抑郁診斷評(píng)分，單數(shù)條目評(píng)分疊加為焦慮診斷評(píng)分。量表內(nèi)部一致性 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.862,對(duì)抑郁的靈敏度為82% ,特異度為94%。

1.3.2 Brunnstorm 運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)量表 采用Brunstrom分期標(biāo)準(zhǔn)[11]評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能分期，該量表根據(jù)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能、肌張力變化情況將偏癱側(cè)肢體功能恢復(fù)過(guò)程分為6 個(gè)階段，其中，Ⅰ期：無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)；Ⅱ期：能引出聯(lián)合反應(yīng)、協(xié)同運(yùn)動(dòng)；Ⅲ期：有隨意出現(xiàn)的協(xié)同運(yùn)動(dòng)；Ⅳ期：協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式打破，開始出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)；Ⅴ期：肌張力逐漸恢復(fù)，有分離精細(xì)運(yùn)動(dòng)；Ⅵ期：運(yùn)動(dòng)功能接近正常水平。分期越高，肢體功能越好，日常生活活動(dòng)能力越高[12]。經(jīng)過(guò)4 周治療后由醫(yī)師參照分期標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能情況進(jìn)行評(píng)定，Brunnstrom 偏癱運(yùn)動(dòng)分期提高1 期以上為有效，分期無(wú)提高為無(wú)效[13]。有效率（%）=有效例數(shù)/每組例數(shù)。

1.3.3 Spitzer 生活質(zhì)量指數(shù)量表(quality of life index，QLI)[14]該量表包括活動(dòng)能力、日常生活、健康感覺(jué)、社會(huì)支持、前景認(rèn)識(shí)共5 個(gè)維度，各維度分為3 級(jí)，分別計(jì) 2 分、1 分、0 分，總分為 10 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患者生活質(zhì)量越好。量表信度系數(shù)為0.78，效度系數(shù)為0.82。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后HAD 評(píng)分比較 治療前，兩組患者HAD 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P>0.05）；治療后，兩組患者心理狀態(tài)均有所改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 治療后運(yùn)動(dòng)功能改善比較 觀察組25 例，有效14 例，有效率 56%；對(duì)照組 25 例，有效 8 例，有效率32%。觀察組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.69，P＜0.01)。

2.3 治療前后生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較 治療前，兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,觀察組生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療前后HAD 評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組患者治療前后HAD 評(píng)分比較(分，±s)

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表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較(分，±s)

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3 討論

3.1 心理干預(yù)可改善人工神經(jīng)機(jī)器人治療偏癱患者的心理狀態(tài) 40%～50%的腦卒中患者伴有焦慮和抑郁等情緒障礙[15]，心理防御機(jī)制直接影響康復(fù)成效，當(dāng)患者處于興奮狀態(tài)及良好情緒時(shí)，神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)達(dá)到最佳狀態(tài)。羅玲等[16]實(shí)施認(rèn)知干預(yù)，減輕了腦卒中后抑郁患者的抑郁癥狀，加快了神經(jīng)功能恢復(fù)，從而提高了生活質(zhì)量。趙輝[17]的研究表明：社會(huì)支持能夠改善患者的情緒狀況，提高患者的生存質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。考慮與通過(guò)社會(huì)支持,患者對(duì)抗疾病困擾的信心明顯增強(qiáng),治療的自覺(jué)性和主動(dòng)性得到明顯提高有關(guān)。本研究在此基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施冥想訓(xùn)練，讓患者有意識(shí)地進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)，使注意力得到提升，心身放松。結(jié)果顯示：觀察組心理狀態(tài)改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，心理干預(yù)更加符合個(gè)性化、人性化原則，它對(duì)增強(qiáng)患者自我情緒管理意識(shí)及能力、穩(wěn)定患者情緒至關(guān)重要。

3.2 心理干預(yù)可提高人工神經(jīng)機(jī)器人治療偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能 腦卒中引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙給患者帶來(lái)沉重打擊，運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)已成為康復(fù)手段要解決的主要問(wèn)題。任曉露[18]的研究結(jié)果表明：認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中后偏癱患者早期肢體康復(fù)有促進(jìn)作用,能夠提高患者的日常生活能力和肢體運(yùn)動(dòng)功能。李輝等[19]研究顯示：早期介入、整合應(yīng)用各種形式的心理干預(yù)措施，進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)治療干預(yù)，有利于腦卒中患者重建信心，并積極、主動(dòng)地配合康復(fù)治療，進(jìn)而改善腦卒中患者抑郁病情及肢體運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果表明：觀察組運(yùn)動(dòng)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，冥想訓(xùn)練使患者肢體肌肉逐步放松,讓患者去感受肌肉的緊張與松弛并記住這種體驗(yàn),隨著訓(xùn)練次數(shù)的逐漸增加，學(xué)會(huì)有意識(shí)地調(diào)節(jié)和控制身體活動(dòng),使運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善;呼吸方式影響軀體和心理狀態(tài),壓力情境下產(chǎn)生的胸式呼吸會(huì)導(dǎo)致生理和心理失衡,腹式呼吸則能增加吸氧量,使神經(jīng)系統(tǒng)趨于平靜，消除了患者在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中的煩躁情緒，有利于肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

3.3 心理干預(yù)可提高人工神經(jīng)機(jī)器人治療偏癱患者的生活質(zhì)量 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們認(rèn)知水平的不斷提高，腦卒中偏癱患者的病死率已經(jīng)得到明顯控制，但如何有效地恢復(fù)患者的機(jī)體功能，提高其生活質(zhì)量，就顯得尤為重要。滕海英[20]實(shí)施健康教育、用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練等綜合性干預(yù)手段，引導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的生活方式，掌握腦卒中偏癱的相關(guān)知識(shí)，從而提高了患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明：治療前，兩組患者生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分較低,且兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后,觀察組生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見(jiàn)，在康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，介入心理干預(yù)對(duì)于偏癱患者的治療有一定的臨床效果，可以明顯改善患者的精神狀態(tài)，加快患者認(rèn)知功能及神經(jīng)功能恢復(fù)的速度，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，心理干預(yù)能有效改善人工神經(jīng)機(jī)器人治療腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，從而促進(jìn)康復(fù)；降低患者的抑郁情緒，使其重建信心、配合治療，早日回歸家庭及社會(huì)，為偏癱患者的治療和護(hù)理奠定了理論依據(jù)和科學(xué)指導(dǎo)。但由于本研究樣本量小，缺少長(zhǎng)期的隨訪。結(jié)論還有待于在以后的工作中增大樣本量、并進(jìn)行遠(yuǎn)期的隨訪，進(jìn)一步證實(shí)本研究成果。