葉蕊

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京 101149 ）

隨著護理信息系統(tǒng)的不斷更新，護理標準化術(shù)語逐漸引起了國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注與研究。護理術(shù)語的標準化不僅是推動護理學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)，也是達到多學(xué)科信息共享、促進跨領(lǐng)域合作的重要條件[1]。在日常護理活動中，護理人員若想獲得有意義的臨床資料，就有賴于在進行患者需求評估以及提供護理服務(wù)時選擇的標準化術(shù)語[2]。奧馬哈系統(tǒng)作為北美護理協(xié)會公認的12 種標準化術(shù)語之一，于1973 年起源于美國社區(qū)護理實踐，其可靠性、有效性、有用性已在多次研究中得到了驗證，是護理學(xué)科中較受歡迎的護理文書系統(tǒng)之一[3]。由于其廣泛的適用性，如今已出現(xiàn)了許多商業(yè)化的計算機軟件。老年2 型糖尿病患者病程長，病情復(fù)雜，出院后往往需要在社區(qū)接受進一步的治療和護理。面對多且復(fù)雜的健康問題，社區(qū)護理人員亟需一個標準的護理語言來發(fā)現(xiàn)、記錄患者存在的護理問題。為更加方便的對資料進行整理和分析，本研究擬采用電子化的評估表，探討該標準化術(shù)語在社區(qū)老年2 型糖尿病患者護理問題評估中的應(yīng)用效果。

1 研究對象

采用便利抽樣法選取2017 年7 月—2018 年3月在北京市六所社區(qū)醫(yī)院就診老年2 型糖尿病患者210 例。納入標準：符合WHO1999 年推薦的糖尿病診斷標準；年齡≥65 歲；意識清楚，無認知障礙、精神疾??；自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：患有嚴重的糖尿病并發(fā)癥；有嚴重的器質(zhì)性軀體疾病。210 例患者年齡 65～84 歲（70.82±3.80）歲，并存慢性病 1～5（2.9±1.6）種。具體情況見表 1。

表1 患者一般資料

2 研究方法

2.1 研究工具

2.1.1 根據(jù)查閱文獻以及研究目的自行設(shè)計的一般資料調(diào)查表 主要包括性別、年齡、身高、體重、職業(yè)、婚姻狀況、教育程度、付費方式、合并慢性病等。

2.1.2 基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的評估表 奧馬哈問題分類系統(tǒng)分為4 個層次。第1 層次由4 部分組成：環(huán)境領(lǐng)域、社會心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域。第2 層次是由42 個描述患者的護理問題或健康需求組成的。第3 層次是兩組修飾語：促進健康的/現(xiàn)存的危害/潛在的危險；個人的/家庭的/社區(qū)的。第4 層次則是對患者癥狀和體征的描述[4]。本研究根據(jù)奧馬哈問題分類系統(tǒng)的框架，結(jié)合老年2 型糖尿病患者自身特點，通過兩輪專家函詢確定最終指標。函詢專家由2 名老年護理專家，4 名內(nèi)分泌護理專家，2 名社區(qū)護理專家組成，學(xué)歷均在本科以上，工作年限均在8 年以上，職稱均為中級及以上。函詢結(jié)果刪除了“產(chǎn)后”、“生殖”、“育兒”等指標，增添了“血糖監(jiān)測”、“足部護理”2 個二級指標。另外，老年患者通常存在多重用藥、骨折、跌倒、失眠等問題，將這些問題納入三級指標體系之中。最終形成一級指標4項、二級指標35 項、三級指標140 項的老年2 型糖尿病患者護理問題評估表。經(jīng)過20 人的預(yù)實驗，測得該評估表 Cronbach′s α 系數(shù)為 0.866；根據(jù) 8 位專家打分，測得該量表的條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（ICVI）0.87～1.00，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）0.91。

2.1.3 Excel 版評估表 Excel 版的評估表包括兩個工作簿，第一個工作簿記錄的是患者的一般資料，該工作簿中所需信息（每列）由研究者設(shè)計好，在每一個選項中下拉選項即可，見圖1；第二個工作簿記錄的是使用奧馬哈問題分類系統(tǒng)評估患者存在的護理問題。部分內(nèi)容如圖2。

圖1 第一工作簿記錄內(nèi)容

圖2 第二工作簿記錄內(nèi)容

2.2 評估方法 研究開始之前成立研究小組，對參與課題的社區(qū)護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)。包括研究目的、研究方法、問卷的使用方法以及評估時的注意事項和溝通技巧。評估者使用Excel 版的評估表對在社區(qū)進行就診的老年2 型糖尿病患者進行調(diào)查訪問。資料收集過程中，記錄社區(qū)護理人員進行護理評估所需要的時間以及在評估過程中遇到的問題。資料收集完畢以后，由研究者對資料及數(shù)據(jù)進行整合，匯總患者所存在的問題。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel 2007 對患者存在的問題進行描述性分析，使用SPSS 21.0 對兩組評估時間進行t 檢驗。

3 結(jié)果

此次研究結(jié)果表明，患者存在的護理問題主要集中在生理領(lǐng)域以及健康相關(guān)行為領(lǐng)域，其次是社會心理領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域。在健康相關(guān)行為領(lǐng)域里，99%的患者都存在“血糖監(jiān)測”問題，“藥物治療方案”和“足部護理”均占到了96%；在生理領(lǐng)域中，96%的患者都有老年人普遍存在的“循環(huán)”問題；社會心理領(lǐng)域中的“聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源”問題在此次研究存在的所有護理問題中位居第6 位；環(huán)境領(lǐng)域中的“收入”問題存在率也達到了半數(shù)以上。詳見圖3。

圖3 社區(qū)老年2 型糖尿病患者存在的主要護理問題

4 討論

本次研究的老年2 型糖尿病標準化語言體系，是將標準化術(shù)語——奧馬哈問題分類系統(tǒng)與老年2型糖尿病患者自身特點相結(jié)合，并通過專家函詢使其更具科學(xué)性的評估表。該評估表可以使社區(qū)護理人員對老年2 型糖尿病患者在環(huán)境、生理、社會心理、健康行為領(lǐng)域現(xiàn)存或潛在的護理問題有更加全面清晰的認識。通過研究結(jié)果我們發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護理人員不再僅僅是把關(guān)注點聚焦于患者的生理領(lǐng)域，也不僅僅是對現(xiàn)存的護理問題作出干預(yù)。該評估表可以幫助社區(qū)護理人員有效的認識到患者現(xiàn)存或潛在的護理問題，以便采取及時準確的護理措施。例如，在社會心理領(lǐng)域中，“聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源”問題，主要表現(xiàn)為不熟悉獲取服務(wù)的程序以及資源不足/無法獲得。無論是獲取外界信息的途徑，還是現(xiàn)代化信息的接受程度，老年群體都較為受限。當(dāng)前正值醫(yī)療政策改革，社區(qū)護士應(yīng)把握好分級診療護理帶來的優(yōu)勢，向患者解釋獲取服務(wù)的相關(guān)程序與流程，增加患者對社區(qū)的熟悉度與好感度，使社區(qū)資源得以充分利用。在環(huán)境領(lǐng)域，老年群體收入有限，并且通常多種疾病共存，醫(yī)療支出較高，給患者帶來了較重的經(jīng)濟負擔(dān)甚至心理壓力。這是在當(dāng)前的社區(qū)護理過程中容易被忽視的。另外，在生理領(lǐng)域及健康相關(guān)行為領(lǐng)域中，患者的“血糖監(jiān)測”問題、“營養(yǎng)”問題等，都有賴于社區(qū)護理人員及時識別，為患者記錄正確的護理問題，并采取及時有效的干預(yù)措施，耐心為該群體進行健康宣教，提高患者對自身疾病的認知程度，監(jiān)督、指導(dǎo)患者形成良好的生活習(xí)慣，體現(xiàn)社區(qū)護理的價值所在。

當(dāng)前國內(nèi)傳統(tǒng)評估表往往只關(guān)注患者生理方面的健康狀態(tài)，而后者涵蓋環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域，其中環(huán)境和社會心理領(lǐng)域的納入會幫助健康提供者更全面的考慮影響患者的健康狀態(tài)的因素。在使用者反饋方面，護理人員表示，只要會基本的護理程序，使用該評估表并無很大困難，而且在評估過程中并無出現(xiàn)老年患者覺得時間過久等問題。本研究使用的奧馬哈問題分類系統(tǒng)起源于美國社區(qū)護理實踐，通過專家函詢對該量表進行了改良，并且經(jīng)過預(yù)實驗檢測，該量表具有較好的信效度。同時，奧馬哈問題分類系統(tǒng)作為標準化術(shù)語，不僅有助于護理人員全面準確的識別患者所存在的護理問題，為下一步的護理干預(yù)提供理論依據(jù)，同時還可以最大化的實現(xiàn)信息共享，促進多學(xué)科之間的溝通與交流，為患者提供更佳的醫(yī)療護理服務(wù)[5]。

本研究將標準化術(shù)語運用到簡單的計算機系統(tǒng)中，不僅幫助社區(qū)護理人員科學(xué)識別、記錄社區(qū)老年2 型糖尿病患者存在的護理問題，更加方便的進行資料統(tǒng)計與分析，同時為標準化術(shù)語在社區(qū)護理中的應(yīng)用與推廣提供了重要的參考依據(jù)。