張娟娟 張理想 周曉娟 徐健

（安徽省立醫(yī)院南區(qū)，安徽 合肥 230036）

作為治療心臟起搏和（或）傳導系統(tǒng)功能障礙安全而有效的方法，心臟永久起搏器植入術在改善患者癥狀、預防心源性猝死方面發(fā)揮不可替代的作用[1]。但起搏器的植入作為一種心理應激源，直接影響患者的正常心理活動及社會功能。同時患者由于缺乏對起搏器注意事項的了解，易產(chǎn)生不同程度的焦慮、緊張等負性情緒，使得自身的生活質量下降，甚至出現(xiàn)惡性事件[2,3]。預見性護理作為一種超前護理行為，能夠在病情發(fā)生前對可能存在的風險問題進行有效干預，從而降低潛在的風險，提高護理質量[4]。經(jīng)研究證實[5-7]，預見性護理可有效提高不同疾病類型患者的遵醫(yī)行為，改善患者的負性情緒水平，但是目前關于起搏器植入患者實施預見性護理的相關研究較少。本研究對接受永久起搏器植入術的54例患者進行預見性護理干預，旨在改善患者的負性情緒和生活質量水平?，F(xiàn)將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年1 至5 月于我院心內(nèi)科接受心臟永久起搏器植入術的患者108 例作為研究對象。納入標準：①神志清楚，配合程度較好；②年齡18～80 歲；③自愿參與本次研究并簽署知情同意書者；④首次行起搏器植入術。排除標準：①合并有肝腎功能障礙或其他系統(tǒng)嚴重疾病者；②有精神疾患者。采用隨機數(shù)字表法將108 例研究對象隨機分為觀察組（54 例）和對照組（54 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，每周三、周五對患者進行飲食、疾病、用藥、自我護理等方面的健康宣教，評估患者的掌握情況。起搏器植入術前告知患者相關注意事項，建立靜脈通道，測量患者體溫、血壓、脈搏，為患者完善術前準備。起搏器植入術后給予2 h的心電、血壓監(jiān)護，密切觀察患者生命體征的變化。指導患者術后24 h 絕對臥床休息，沙袋壓迫6 h，觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液的發(fā)生。術后予常規(guī)心理護理，為患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上采用預見性護理干預。

1.2.2.1 提高患者的遵醫(yī)行為。①用藥：告知患者術后遵醫(yī)囑按時按量用藥，切忌隨意改變藥物劑量和種類、隨意停藥，指導患者每天在用藥記錄本上記錄用藥情況、心率、血壓、24 h 出入量、體重變化及有無不適癥狀，同時為患者準備一個3 層的小藥盒，每層按早中晚分3 個格子，每個格子內(nèi)分餐前、餐后2 個小格，以便于患者對藥物的正確使用。②活動：指導患者術后避免重體力活動（如舉重物等）、體位的劇烈變化、過分地使用術側肩、臂部，以防電極脫位。但同時嚴禁完全制動，指導患者可做簡單家務、打太極拳、慢跑等，以避免關節(jié)粘連引起疼痛及肩關節(jié)活動障礙。③飲食：指導患者增加高蛋白及高維生素飲食的攝入，以改善自身營養(yǎng)狀態(tài)。減少高脂肪飲食，限制食鹽攝入，戒煙限酒，戒刺激性飲食（如辣椒、生姜、濃茶等），飲水時宜緩慢攝入。④自測脈搏：告知患者起搏器的基礎頻率設定一般為60 次/分，指導患者學會自測脈搏每天2 次并記錄，若術后脈率一過性超過60 次/分，告知患者此時出現(xiàn)的心率增快可能為自主心律，并非是因為起搏器的緣故。若術后脈率持續(xù)低于或高于60 次/分及時告知醫(yī)生，以便于對患者起搏器功能進行程控。

1.2.2.2 術后不良反應及并發(fā)癥的預防。①感染：術前及術后預防性使用抗生素，保持術后起搏器及傷口部位皮膚清潔干燥，自行檢查該部位有無紅腫熱痛或出血現(xiàn)象，出現(xiàn)不適時及時告知主管醫(yī)生。②疼痛：評估患者術后有無腰背部、術側肩部疼痛及關節(jié)活動障礙等不適主訴，必要時給予患者氣墊床，同時加強患者術后的康復活動的管理，指導患者術后進行序貫化的起搏器康復操鍛煉。③胃腸道反應及尿潴留：術后及時聽取患者有無腹脹、便秘及尿潴留等不適主訴，加強患者排便、排尿的護理，如排尿時給予聽流水聲或腹部熱敷等。④埋藏式心律轉復除顫器（ICD）植入患者頻繁放電的預防：指導患者術后避免在強磁場、高電壓區(qū)域逗留，避免磁共振檢查，一旦接觸某種環(huán)境后出現(xiàn)放電、頭暈、胸悶等不適主訴，應立即離開現(xiàn)場。若患者術后出現(xiàn)頻繁放電現(xiàn)象，指導其及時告知醫(yī)生，對起搏器功能進行程控。通過程控儀調出的存儲資料了解患者ICD 的工作狀態(tài)、有無室性心律失常的出現(xiàn)及心律失常誤識別或誤放電等情況的發(fā)生，配合醫(yī)生及時調整ICD 工作參數(shù)，保證患者及時有效治療。

1.2.2.3 心理護理。①對于負性情緒較重的非ICD 植入患者，術前、術后評估患者的負性情緒水平，針對焦慮、抑郁情緒較重的患者進行針對性的心理指導，如指導患者冥想、聽輕音樂、組織病友交流會等，進而減輕患者的心理負擔。②ICD 植入患者：ICD 植入患者由于術后可能出現(xiàn)放電現(xiàn)象，易產(chǎn)生較高的負性情緒水平[8]，護理過程中完善患者家庭及社會支持系統(tǒng)，指導家屬給予患者親情支持；針對不同性別、年齡、文化程度的患者給予易于接受的健康宣教方式，如宣傳手冊、視頻、微信公眾平臺等形式，以提高患者的疾病認知水平；及時了解患者情緒的動態(tài)變化，使患者逐步接受電擊是ICD 的工作狀態(tài)，使其順其自然，將注意力從電擊的不良體驗逐步轉移，同時加強患者出院后的隨訪工作。

1.3 評價指標

1.3.1 生活質量評估 于患者入院時及出院時采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估患者的生活質量，該量表是在李凌江等人編制的生活質量問卷（QOL-Ⅰ）的基礎上修訂而來的，常用于評估不同類型疾病患者的生活質量水平，共包含心理健康、軀體健康、社會功能及物質生活4 個維度，總共74 個條目，各條目均采用1～5 分的Likert5 級評分法，總評分越高提示生活質量水平越高[9]。研究表明[10]，該量表的重測信度為0.84～0.93，因子分析中4 個維度可解釋量表總方差的67.70%，提示該量表具有良好的信效度水平。本次研究選取軀體健康、心理健康、社會功能3 個維度的得分進行兩組間比較。

1.3.2 遵醫(yī)行為 內(nèi)容包括飲食、運動、自測脈搏、服藥。判斷標準[11]為：完全遵醫(yī)囑，指患者嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行；不完全遵醫(yī)囑，指患者部分按照醫(yī)囑執(zhí)行；完全不遵醫(yī)囑，指患者不能按照醫(yī)囑執(zhí)行。出院時通過比較兩組患者中完全遵醫(yī)囑與部分遵醫(yī)囑的人數(shù)之和來判斷兩組患者的遵醫(yī)行為水平。

1.3.3 睡眠質量 采用SRSS 睡眠狀況自評量表評估并比較兩組患者入院時及出院時的睡眠質量，量表包括10 個項目，每個項目均采用1～5 分的Likert5級評分法，評分越高說明睡眠質量越差?？偡?23 分提示無睡眠問題，總分≥23 分提示存在睡眠障礙[12]。

1.3.4 負性情緒 患者入院及出院時采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估患者的焦慮、抑郁水平，兩個量表均包含20 個條目，每個條目均采用4 級評分法，SAS 標準分的分界值為50 分，大于50 分提示患者存在焦慮情緒；SDS 標準分的分界值為53 分，大于53 分提示患者存在抑郁情緒[13]。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0 進行處理，計量資料服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后生活質量比較 兩組患者入院時生活質量各維度得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院時觀察組患者生活質量各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05），見表 2。

2.2 兩組患者干預后遵醫(yī)行為比較 出院時觀察組患者的遵醫(yī)行為均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 3。

2.3 兩組患者干預前后睡眠質量及負性情緒的比較 兩組患者入院時SRSS、SAS 和SDS 得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 （P>0.05），出院時觀察組患者SRSS、SAS 和SDS 得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表 4。

表2 兩組患者干預前后生活質量各維度得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后生活質量各維度得分比較（分，±s）

分組 n社會功能入院時 出院時 入院時 出院時 入院時 出院時觀察組 54 42.53±4.36 54.64±3.57 51.35±4.72 64.61±4.69 53.56±5.32 63.26±4.77對照組 54 43.27±5.04 51.92±5.20 50.66±5.41 57.48±3.90 53.11±4.89 60.19±6.38 t-0.816 3.169 0.706 8.590 0.457 2.832 P 0.415 0.002 0.482 <0.001 0.648 0.006軀體健康 心理健康

表3 兩組患者干預后遵醫(yī)行為比較（例）

表4 兩組患者干預前后睡眠質量及負性情緒的比較（分，±s）

表4 兩組患者干預前后睡眠質量及負性情緒的比較（分，±s）

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3 討論

3.1 改善起搏器植入患者負性情緒及遵醫(yī)行為的必要性 永久起搏器植入術后的患者存在不同的負性情緒體驗[14]，這可能與患者對起搏器治療的期望值過高、認知偏差以及擔心預后有關。研究證實[15]，焦慮、抑郁情緒對起搏器植入術后患者生活質量的負性影響較大。同時起搏器術后并發(fā)癥的發(fā)生也會影響到患者的臨床治愈率和生活質量[16]。陀健琳等[17]發(fā)現(xiàn)，通過提高患者自我監(jiān)測、規(guī)律運動等方面的遵醫(yī)行為能有效降低起搏器植入術后并發(fā)癥的發(fā)生率。故采取相應的措施降低患者的負性情緒、提高患者的遵醫(yī)行為對于提高患者的生活質量尤為重要。預見性護理能夠提高護理人員的服務意識，使其能夠在風險事件發(fā)生前進行迅速判斷并果斷地進行相應的處理，從而規(guī)避風險事件的發(fā)生[18]。

3.2 預見性護理能有效改善起搏器植入患者的負性情緒及生活質量 李靜等[6]發(fā)現(xiàn)，預見性護理可以有效提高冠心病患者介入治療術后的護理滿意度。Yu Yan 等[19]研究表明，預見性護理可以顯著提高癌癥患者的日?；顒幽芰ΑＲ髮嶽20]將預見性護理應用于起搏器植入患者的護理工作中，發(fā)現(xiàn)預見性護理能明顯提高患者的舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者安全。胡穎等[21]將預見性護理應用于骨科患者的臨床護理工作中，發(fā)現(xiàn)患者的自我管理能力水平顯著提高，同時院內(nèi)感染的發(fā)生率顯著降低。本次研究結果表明，預見性護理能有效降低患者的焦慮、抑郁水平（P<0.05）。分析原因可能為，預見性護理通過了解患者的身心不適并予以針對性疏導，從根本上緩解了患者的憂慮。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，預見性護理能有效提高起搏器植入患者的生活質量。究其原因可能與預見性護理提高了患者的自我管理能力及日?；顒幽芰?、改善了患者的負性情緒有關。

3.3 預見性護理能有效改善起搏器植入患者遵醫(yī)行為及睡眠質量 本次研究發(fā)現(xiàn)，預見性護理能明顯改善永久起搏器植入患者的遵醫(yī)行為，與呂滬寧[5]、黃文輝等[7]在不同類型疾病人群中的研究結果一致。分析原因為，預見性護理在常規(guī)健康知識宣教的基礎上對患者不同情境下的遵醫(yī)行為進行評估，同時針對遵醫(yī)行為較差或者存在不良生活方式的患者加強相關內(nèi)容的宣教，進而提高患者的遵醫(yī)行為。本研究還發(fā)現(xiàn)，預見性護理能夠提高患者的睡眠質量，與傅詠華等[12]的研究結果一致。這可能與護士通過預見性護理，主動采取相應的措施對術后可能出現(xiàn)的不良事件及并發(fā)癥進行管理，從而減輕或避免患者腰酸背疼、腹脹、便秘、尿潴留等不適癥狀的發(fā)生，提高患者的舒適度，從而改善患者的睡眠質量。

4 小結

綜上所述，預見性護理干預能夠降低永久起搏器植入患者的負性情緒，提高患者的遵醫(yī)行為，改善患者的生活質量及睡眠質量，值得臨床推廣使用。