張娟娟 張理想 周曉娟 徐健

（安徽省立醫(yī)院南區(qū)，安徽 合肥 230036）

作為治療心臟起搏和（或）傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙安全而有效的方法，心臟永久起搏器植入術(shù)在改善患者癥狀、預(yù)防心源性猝死方面發(fā)揮不可替代的作用[1]。但起搏器的植入作為一種心理應(yīng)激源，直接影響患者的正常心理活動(dòng)及社會(huì)功能。同時(shí)患者由于缺乏對起搏器注意事項(xiàng)的了解，易產(chǎn)生不同程度的焦慮、緊張等負(fù)性情緒，使得自身的生活質(zhì)量下降，甚至出現(xiàn)惡性事件[2,3]。預(yù)見性護(hù)理作為一種超前護(hù)理行為，能夠在病情發(fā)生前對可能存在的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行有效干預(yù)，從而降低潛在的風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量[4]。經(jīng)研究證實(shí)[5-7]，預(yù)見性護(hù)理可有效提高不同疾病類型患者的遵醫(yī)行為，改善患者的負(fù)性情緒水平，但是目前關(guān)于起搏器植入患者實(shí)施預(yù)見性護(hù)理的相關(guān)研究較少。本研究對接受永久起搏器植入術(shù)的54例患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，旨在改善患者的負(fù)性情緒和生活質(zhì)量水平?，F(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年1 至5 月于我院心內(nèi)科接受心臟永久起搏器植入術(shù)的患者108 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①神志清楚，配合程度較好；②年齡18～80 歲；③自愿參與本次研究并簽署知情同意書者；④首次行起搏器植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有肝腎功能障礙或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②有精神疾患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將108 例研究對象隨機(jī)分為觀察組（54 例）和對照組（54 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，每周三、周五對患者進(jìn)行飲食、疾病、用藥、自我護(hù)理等方面的健康宣教，評估患者的掌握情況。起搏器植入術(shù)前告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，建立靜脈通道，測量患者體溫、血壓、脈搏，為患者完善術(shù)前準(zhǔn)備。起搏器植入術(shù)后給予2 h的心電、血壓監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征的變化。指導(dǎo)患者術(shù)后24 h 絕對臥床休息，沙袋壓迫6 h，觀察患者傷口敷料有無滲血、滲液的發(fā)生。術(shù)后予常規(guī)心理護(hù)理，為患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 提高患者的遵醫(yī)行為。①用藥：告知患者術(shù)后遵醫(yī)囑按時(shí)按量用藥，切忌隨意改變藥物劑量和種類、隨意停藥，指導(dǎo)患者每天在用藥記錄本上記錄用藥情況、心率、血壓、24 h 出入量、體重變化及有無不適癥狀，同時(shí)為患者準(zhǔn)備一個(gè)3 層的小藥盒，每層按早中晚分3 個(gè)格子，每個(gè)格子內(nèi)分餐前、餐后2 個(gè)小格，以便于患者對藥物的正確使用。②活動(dòng)：指導(dǎo)患者術(shù)后避免重體力活動(dòng)（如舉重物等）、體位的劇烈變化、過分地使用術(shù)側(cè)肩、臂部，以防電極脫位。但同時(shí)嚴(yán)禁完全制動(dòng)，指導(dǎo)患者可做簡單家務(wù)、打太極拳、慢跑等，以避免關(guān)節(jié)粘連引起疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。③飲食：指導(dǎo)患者增加高蛋白及高維生素飲食的攝入，以改善自身營養(yǎng)狀態(tài)。減少高脂肪飲食，限制食鹽攝入，戒煙限酒，戒刺激性飲食（如辣椒、生姜、濃茶等），飲水時(shí)宜緩慢攝入。④自測脈搏：告知患者起搏器的基礎(chǔ)頻率設(shè)定一般為60 次/分，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自測脈搏每天2 次并記錄，若術(shù)后脈率一過性超過60 次/分，告知患者此時(shí)出現(xiàn)的心率增快可能為自主心律，并非是因?yàn)槠鸩鞯木壒?。若術(shù)后脈率持續(xù)低于或高于60 次/分及時(shí)告知醫(yī)生，以便于對患者起搏器功能進(jìn)行程控。

1.2.2.2 術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥的預(yù)防。①感染：術(shù)前及術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，保持術(shù)后起搏器及傷口部位皮膚清潔干燥，自行檢查該部位有無紅腫熱痛或出血現(xiàn)象，出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)告知主管醫(yī)生。②疼痛：評估患者術(shù)后有無腰背部、術(shù)側(cè)肩部疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等不適主訴，必要時(shí)給予患者氣墊床，同時(shí)加強(qiáng)患者術(shù)后的康復(fù)活動(dòng)的管理，指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行序貫化的起搏器康復(fù)操鍛煉。③胃腸道反應(yīng)及尿潴留：術(shù)后及時(shí)聽取患者有無腹脹、便秘及尿潴留等不適主訴，加強(qiáng)患者排便、排尿的護(hù)理，如排尿時(shí)給予聽流水聲或腹部熱敷等。④埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）植入患者頻繁放電的預(yù)防：指導(dǎo)患者術(shù)后避免在強(qiáng)磁場、高電壓區(qū)域逗留，避免磁共振檢查，一旦接觸某種環(huán)境后出現(xiàn)放電、頭暈、胸悶等不適主訴，應(yīng)立即離開現(xiàn)場。若患者術(shù)后出現(xiàn)頻繁放電現(xiàn)象，指導(dǎo)其及時(shí)告知醫(yī)生，對起搏器功能進(jìn)行程控。通過程控儀調(diào)出的存儲(chǔ)資料了解患者ICD 的工作狀態(tài)、有無室性心律失常的出現(xiàn)及心律失常誤識(shí)別或誤放電等情況的發(fā)生，配合醫(yī)生及時(shí)調(diào)整ICD 工作參數(shù)，保證患者及時(shí)有效治療。

1.2.2.3 心理護(hù)理。①對于負(fù)性情緒較重的非ICD 植入患者，術(shù)前、術(shù)后評估患者的負(fù)性情緒水平，針對焦慮、抑郁情緒較重的患者進(jìn)行針對性的心理指導(dǎo)，如指導(dǎo)患者冥想、聽輕音樂、組織病友交流會(huì)等，進(jìn)而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。②ICD 植入患者：ICD 植入患者由于術(shù)后可能出現(xiàn)放電現(xiàn)象，易產(chǎn)生較高的負(fù)性情緒水平[8]，護(hù)理過程中完善患者家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)，指導(dǎo)家屬給予患者親情支持；針對不同性別、年齡、文化程度的患者給予易于接受的健康宣教方式，如宣傳手冊、視頻、微信公眾平臺(tái)等形式，以提高患者的疾病認(rèn)知水平；及時(shí)了解患者情緒的動(dòng)態(tài)變化，使患者逐步接受電擊是ICD 的工作狀態(tài)，使其順其自然，將注意力從電擊的不良體驗(yàn)逐步轉(zhuǎn)移，同時(shí)加強(qiáng)患者出院后的隨訪工作。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量評估 于患者入院時(shí)及出院時(shí)采用生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估患者的生活質(zhì)量，該量表是在李凌江等人編制的生活質(zhì)量問卷（QOL-Ⅰ）的基礎(chǔ)上修訂而來的，常用于評估不同類型疾病患者的生活質(zhì)量水平，共包含心理健康、軀體健康、社會(huì)功能及物質(zhì)生活4 個(gè)維度，總共74 個(gè)條目，各條目均采用1～5 分的Likert5 級評分法，總評分越高提示生活質(zhì)量水平越高[9]。研究表明[10]，該量表的重測信度為0.84～0.93，因子分析中4 個(gè)維度可解釋量表總方差的67.70%，提示該量表具有良好的信效度水平。本次研究選取軀體健康、心理健康、社會(huì)功能3 個(gè)維度的得分進(jìn)行兩組間比較。

1.3.2 遵醫(yī)行為 內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、自測脈搏、服藥。判斷標(biāo)準(zhǔn)[11]為：完全遵醫(yī)囑，指患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行；不完全遵醫(yī)囑，指患者部分按照醫(yī)囑執(zhí)行；完全不遵醫(yī)囑，指患者不能按照醫(yī)囑執(zhí)行。出院時(shí)通過比較兩組患者中完全遵醫(yī)囑與部分遵醫(yī)囑的人數(shù)之和來判斷兩組患者的遵醫(yī)行為水平。

1.3.3 睡眠質(zhì)量 采用SRSS 睡眠狀況自評量表評估并比較兩組患者入院時(shí)及出院時(shí)的睡眠質(zhì)量，量表包括10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采用1～5 分的Likert5級評分法，評分越高說明睡眠質(zhì)量越差?？偡?23 分提示無睡眠問題，總分≥23 分提示存在睡眠障礙[12]。

1.3.4 負(fù)性情緒 患者入院及出院時(shí)采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評估患者的焦慮、抑郁水平，兩個(gè)量表均包含20 個(gè)條目，每個(gè)條目均采用4 級評分法，SAS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50 分，大于50 分提示患者存在焦慮情緒；SDS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53 分，大于53 分提示患者存在抑郁情緒[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 進(jìn)行處理，計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量比較 兩組患者入院時(shí)生活質(zhì)量各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；出院時(shí)觀察組患者生活質(zhì)量各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），見表 2。

2.2 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為比較 出院時(shí)觀察組患者的遵醫(yī)行為均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

2.3 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量及負(fù)性情緒的比較 兩組患者入院時(shí)SRSS、SAS 和SDS 得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05），出院時(shí)觀察組患者SRSS、SAS 和SDS 得分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 4。

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度得分比較（分，±s）

分組 n社會(huì)功能入院時(shí) 出院時(shí) 入院時(shí) 出院時(shí) 入院時(shí) 出院時(shí)觀察組 54 42.53±4.36 54.64±3.57 51.35±4.72 64.61±4.69 53.56±5.32 63.26±4.77對照組 54 43.27±5.04 51.92±5.20 50.66±5.41 57.48±3.90 53.11±4.89 60.19±6.38 t-0.816 3.169 0.706 8.590 0.457 2.832 P 0.415 0.002 0.482 <0.001 0.648 0.006軀體健康 心理健康

表3 兩組患者干預(yù)后遵醫(yī)行為比較（例）

表4 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量及負(fù)性情緒的比較（分，±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量及負(fù)性情緒的比較（分，±s）

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3 討論

3.1 改善起搏器植入患者負(fù)性情緒及遵醫(yī)行為的必要性 永久起搏器植入術(shù)后的患者存在不同的負(fù)性情緒體驗(yàn)[14]，這可能與患者對起搏器治療的期望值過高、認(rèn)知偏差以及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。研究證實(shí)[15]，焦慮、抑郁情緒對起搏器植入術(shù)后患者生活質(zhì)量的負(fù)性影響較大。同時(shí)起搏器術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也會(huì)影響到患者的臨床治愈率和生活質(zhì)量[16]。陀健琳等[17]發(fā)現(xiàn)，通過提高患者自我監(jiān)測、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等方面的遵醫(yī)行為能有效降低起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。故采取相應(yīng)的措施降低患者的負(fù)性情緒、提高患者的遵醫(yī)行為對于提高患者的生活質(zhì)量尤為重要。預(yù)見性護(hù)理能夠提高護(hù)理人員的服務(wù)意識(shí)，使其能夠在風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生前進(jìn)行迅速判斷并果斷地進(jìn)行相應(yīng)的處理，從而規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[18]。

3.2 預(yù)見性護(hù)理能有效改善起搏器植入患者的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量 李靜等[6]發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理可以有效提高冠心病患者介入治療術(shù)后的護(hù)理滿意度。Yu Yan 等[19]研究表明，預(yù)見性護(hù)理可以顯著提高癌癥患者的日?；顒?dòng)能力。殷寧[20]將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于起搏器植入患者的護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)預(yù)見性護(hù)理能明顯提高患者的舒適度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，保障患者安全。胡穎等[21]將預(yù)見性護(hù)理應(yīng)用于骨科患者的臨床護(hù)理工作中，發(fā)現(xiàn)患者的自我管理能力水平顯著提高，同時(shí)院內(nèi)感染的發(fā)生率顯著降低。本次研究結(jié)果表明，預(yù)見性護(hù)理能有效降低患者的焦慮、抑郁水平（P<0.05）。分析原因可能為，預(yù)見性護(hù)理通過了解患者的身心不適并予以針對性疏導(dǎo)，從根本上緩解了患者的憂慮。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理能有效提高起搏器植入患者的生活質(zhì)量。究其原因可能與預(yù)見性護(hù)理提高了患者的自我管理能力及日?；顒?dòng)能力、改善了患者的負(fù)性情緒有關(guān)。

3.3 預(yù)見性護(hù)理能有效改善起搏器植入患者遵醫(yī)行為及睡眠質(zhì)量 本次研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理能明顯改善永久起搏器植入患者的遵醫(yī)行為，與呂滬寧[5]、黃文輝等[7]在不同類型疾病人群中的研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)椋A(yù)見性護(hù)理在常規(guī)健康知識(shí)宣教的基礎(chǔ)上對患者不同情境下的遵醫(yī)行為進(jìn)行評估，同時(shí)針對遵醫(yī)行為較差或者存在不良生活方式的患者加強(qiáng)相關(guān)內(nèi)容的宣教，進(jìn)而提高患者的遵醫(yī)行為。本研究還發(fā)現(xiàn)，預(yù)見性護(hù)理能夠提高患者的睡眠質(zhì)量，與傅詠華等[12]的研究結(jié)果一致。這可能與護(hù)士通過預(yù)見性護(hù)理，主動(dòng)采取相應(yīng)的措施對術(shù)后可能出現(xiàn)的不良事件及并發(fā)癥進(jìn)行管理，從而減輕或避免患者腰酸背疼、腹脹、便秘、尿潴留等不適癥狀的發(fā)生，提高患者的舒適度，從而改善患者的睡眠質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理干預(yù)能夠降低永久起搏器植入患者的負(fù)性情緒，提高患者的遵醫(yī)行為，改善患者的生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣使用。