李明越，陳 萍，高 帥

(1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州450000)

先兆流產(chǎn)(threatened abortion)是指妊娠28周前出現(xiàn)少量陰道出血，無妊娠物排出，隨后出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰背痛的病證[1]。先兆流產(chǎn)患者在B超檢查時，若子宮腔內(nèi)、子宮壁和孕囊(或者胎膜)間存在無回聲區(qū)域，即絨毛膜下血腫，提示患者有宮腔積血[2]。國內(nèi)外研究表明，宮腔積血與流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、妊娠高血壓、妊娠糖尿病等異常產(chǎn)科結(jié)局有關(guān)[3-4]。目前西醫(yī)治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血主要應用孕激素、絨毛膜促性腺激素，輔以抑制宮縮、抗感染等藥物治療，療效不甚樂觀。

王麗娜教授是國家級中醫(yī)婦科專家，第6批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。王麗娜教授從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床治療、科研、教學工作40多年，在治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血方面療效顯著，現(xiàn)將其治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 中醫(yī)對先兆流產(chǎn)的認識

先兆流產(chǎn)屬中醫(yī)“胎動不安”“胎漏”等范疇?！疤硬话病敝溉焉锲陂g小腹下墜、腰酸腹痛，或伴有陰道少量出血者；“胎漏”指妊娠期間陰道少量出血，淋漓不盡，或時下時止，而無小腹下墜、腰酸腹痛者[5]?！督饏T要略》言:“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者?！薄秼D人大全良方·妊娠門》詳細歸納了外感、飲食起居、跌仆擊觸、七情失宜、脾氣虛弱等是引起胎漏、胎動不安的病因，并提出“輕者轉(zhuǎn)動不安，重者必致傷墮”?！毒霸廊珪D人規(guī)》記載“父氣薄弱，胎有不能全受而血之漏者”，指出父方身體原因亦可引起先兆流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)合并宮腔積血類似于胎漏、胎動不安的腎虛、血熱、氣血虛弱，兼有血瘀等證?！半x經(jīng)之血雖清，鮮血亦是瘀血”，宮腔積血是離經(jīng)之血(瘀血)，既是病理產(chǎn)物，又是病理因素。瘀阻子宮、沖任，若不能及時排出或吸收，則新血不生，胎失所養(yǎng)，發(fā)為胎漏、胎動不安。

2 辨病與辨證結(jié)合

先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的基本病機為腎虛血瘀，兼有脾虛之證。《醫(yī)學衷中參西錄》言:“男女生育，皆賴腎之作強，腎旺自能萌胎，腎氣盛則胎元固，自無胎漏、胎動不安之慮?！薄夺t(yī)宗金鑒》言:“若沖任二經(jīng)虛損，則胎不成實?！蹦I藏精，主生殖，為先天之本；沖脈可調(diào)十二經(jīng)氣血，為血海；任脈起于胞中，主系胞胎。腎氣充足，沖任二脈皆通盛，兩精相合才能孕育胞胎。脾主統(tǒng)血，為后天之本，氣血生化之源，氣盛血旺才能有子?！度f氏婦人科》言:“脾胃虛弱不能管束其胎，氣血素衰不能滋養(yǎng)其胎。”《傅青主女科》言:“夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關(guān)于脾腎。脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣?！逼⒛I兩虛，則沖任不固，帶脈無力。脾不統(tǒng)血，則血不循經(jīng)，離經(jīng)之血停于胞宮而阻礙胎元生長。腎不系胎，脾不固胎，血不養(yǎng)胎，瘀血阻胎，則發(fā)為胎漏、胎動不安。

王麗娜教授認為，先兆流產(chǎn)出現(xiàn)的宮腔積血為“離經(jīng)之血”，是脾腎兩虛、胎元不固的病理產(chǎn)物，亦是先兆流產(chǎn)的致病因素?！堆C論》提出離經(jīng)之血即為瘀血。瘀血不祛則新血不生，若瘀血阻滯胞宮、胞脈，既阻礙陰血下聚養(yǎng)胎，又耗血傷胎。《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！爆F(xiàn)代研究表明，若血液處于血栓前狀態(tài)，易形成微血栓，子宮胎盤絨毛血管微血栓形成，則會導致胎盤血液循環(huán)受阻、滋養(yǎng)細胞生長受阻、胎兒供血不足，從而造成流產(chǎn)[6]。血液積存于宮腔，一方面會反復刺激子宮引起宮縮、陰道反復出血，導致難免流產(chǎn)的發(fā)生；另一方面陰道屬于有菌環(huán)境，宮腔積血或陰道出血持續(xù)不凈會增大宮腔感染的發(fā)生，可能造成細菌上行感染，引起子宮內(nèi)膜炎，從而導致流產(chǎn)。

3 治療原則

3.1 急則治其標 謹病機立法遣方，血瘀為標，治以固沖止血而安胎。方用菟絲子、黨參、續(xù)斷、桑寄生、當歸、阿膠珠、白術(shù)、蒲黃、蒲公英、敗醬草、煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸、炙甘草。方中菟絲子、黨參、續(xù)斷、桑寄生、阿膠珠、白術(shù)、炙甘草補腎健脾安胎；當歸養(yǎng)血活血；蒲黃、阿膠珠、煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸止血固沖，其中蒲黃止血消瘀，既可促進血液凝聚，又能抑制血栓形成；煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神；蒲公英、敗醬草清熱解毒，預防感染；炙甘草調(diào)和諸藥。若兼氣虛者，可加黃芪補氣攝血；兼血熱者，可加荊芥炭涼血止血；兼血寒者，可加艾葉炭溫經(jīng)止血。此外，心神不寧亦是胎元不固的原因，《傅青主女科》言:“胞胎系于腎而連于心，腎氣固則交于心，其氣通于胞胎，此胞胎之所以欲墜而不得也。”嚴重心理創(chuàng)傷、情緒過度、焦慮或抑郁等心理狀態(tài)能通過交感神經(jīng)-腎上腺-髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸導致內(nèi)分泌異常，影響母胎健康，而陰道出血的孕婦多有焦慮等心理問題[7]。故在止血的同時須兼顧患者因先兆流產(chǎn)引起的焦慮不安等精神因素，方中加煅龍骨、煅牡蠣益腎鎮(zhèn)驚，養(yǎng)心安神。為防止血太過，加適量活血藥(當歸)，既防止胎盤血管內(nèi)微血栓形成，又可補血養(yǎng)血，以防血虛不能養(yǎng)胎。

3.2 緩則治其本 謹病機立法遣方，腎虛為本，方以壽胎丸和四君子湯加用活血化瘀中藥，組成補腎活血湯，以固腎健脾、活血養(yǎng)血、安胎。方用鹽菟絲子、丹參、桑寄生、黨參、續(xù)斷、當歸、阿膠珠、白術(shù)、茯苓、蒲公英、敗醬草、炙甘草。菟絲子、丹參補腎活血，為君藥。桑寄生、黨參、續(xù)斷、當歸、阿膠珠、白術(shù)、茯苓，為臣藥，其中桑寄生、續(xù)斷、阿膠珠、菟絲子取壽胎丸補腎安胎之意?，F(xiàn)代藥理學研究表明，壽胎丸可通過提高腎虛-黃體抑制流產(chǎn)大鼠模型的雌激素水平，增強黃體功能，抑制子宮平滑肌收縮，發(fā)揮補腎安胎的作用[8]。當歸養(yǎng)血活血，增強丹參活血安胎之功，與熟地黃、白芍、阿膠珠同用可滋陰養(yǎng)血?！陡登嘀髋啤费?“然脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生，補腎而不補脾，則腎之精何以遽生也?”固攝胞胎之氣血，補脾與補腎皆不可缺，黨參、白術(shù)、茯苓與炙甘草組成四君子湯，可補氣健脾，攝血安胎。蒲公英、敗醬草清熱解毒，可治療宮腔積血引起的宮腔感染，為佐藥。蒲公英具有抗炎及廣譜抑菌作用，對革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌、真菌等均有抑制作用[9]；敗醬草具有抗病毒、抗炎、抑菌的作用，能增強白細胞和網(wǎng)狀細胞的吞噬能力，提高血清溶菌酶水平，促進抗體形成[10]。炙甘草補脾和中，調(diào)和諸藥，為佐使藥。《素問·六元正紀大論》言:“有故無殞，亦無殞也……衰其大半而止?！薄督饏T要略》言:“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之?！比焉锲诒匾獣r可使用活血藥祛積消癥，需靈活把握用藥種類、用藥劑量、停藥時機，如丹參、當歸等藥性平和，小劑量養(yǎng)血活血，可免傷胎元。

4 驗案舉隅

患者，女，31歲，2018年12月28日初診。主訴:孕8周＋，陰道少量出血伴腰酸5 d?？滔掳Y:陰道少量出血，色鮮紅，納眠差，焦慮，二便調(diào)，舌淡胖，苔薄白，脈沉數(shù)。輔助檢查示:宮內(nèi)孕8周＋，胚胎存活；宮腔積血31 mm×18 mm。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎動不安，脾腎兩虛證。治以補腎健脾、固沖止血。方以壽胎丸、四君子湯加減治療。方藥組成:菟絲子30 g，續(xù)斷片15 g，桑寄生15 g，阿膠珠10 g，黃芪20 g，黨參片15 g，白術(shù)15 g，當歸10 g，蒲黃15 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g，荊芥炭15 g，煅龍骨30 g(先煎)，煅牡蠣30 g(先煎)，海螵蛸30 g，炙甘草10 g。3劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2018年12月31日二診，患者孕9周＋，伴陰道褐色分泌物，無腰酸、腹痛，舌淡胖，苔薄白，脈弦滑。中醫(yī)辨證:腎虛血瘀，兼有脾虛。治以補腎活血、健脾安胎。方以自擬補腎活血湯加減治療。方藥組成:鹽菟絲子20 g，桑寄生15 g，續(xù)斷片15 g，阿膠珠6 g，丹參15 g，當歸10 g，黨參片20 g，白術(shù)30 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，熟地黃10 g，白芍20 g，蒲公英30 g，敗醬草30 g。7劑，水煎，每日1劑，分早晚2次服用。2019年1月7日三診，患者孕10周＋，無陰道出血，無腰酸、腹痛，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。2019年1月7日復查彩超示:宮內(nèi)孕10周＋，胎兒存活；宮腔積血22 mm×9 mm。前方繼服7劑。2019年1月14日復查彩超:宮內(nèi)孕11周＋，胎兒存活，宮腔積血消失。

按語:該案患者初診時陰道出血，腰酸，納差，舌淡胖，苔薄白，為脾腎兩虛證，故用壽胎丸、四君子湯加減補腎健脾，固沖安胎。患者因陰道出血而焦慮不安，眠差，急則治其標，故用蒲黃、煅龍骨、煅牡蠣、海螵蛸止血安胎，且煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神。脈沉數(shù)，陰道出血色鮮紅，微有虛熱，故加荊芥炭涼血止血。二診患者陰道出血減少，情緒穩(wěn)定，伴陰道褐色分泌物，宮腔積血，舌淡胖，脈有弦象，為血瘀之象，故予以自擬補腎活血湯補腎活血安胎?；颊咭蛑瓣幍莱鲅瑐瓣幯?，故加熟地黃、白芍滋養(yǎng)陰血。三診患者已無陰道出血，僅彩超下可見少量宮腔積血，故守前方繼服7劑而愈。整個治療過程，因患者有宮腔積血及陰道出血，故用蒲公英、敗醬草清熱解毒，預防宮腔感染。

5 小結(jié)

先兆流產(chǎn)合并宮腔積血的基本病機為腎虛血瘀，兼有脾虛之證。急則治其標，緩則治其本，治療以固沖止血、固腎健脾、活血養(yǎng)血、安胎為主。王麗娜教授運用補腎活血健脾法治療先兆流產(chǎn)合并宮腔積血療效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治、病證結(jié)合、對癥治療的特色。