魏世平 陶維雄 彭 偉

(長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院泌尿外科，武漢 430010)

膀胱結(jié)石是臨床上比較常見的泌尿外科疾病之一，常合并良性前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱、上尿路結(jié)石等疾病[1]。膀胱結(jié)石治療的方法多種多樣，包括傳統(tǒng)開放膀胱切開取石術(shù)、經(jīng)尿道內(nèi)鏡下碎石取石術(shù)和體外沖擊波碎石等方法[2]。開放膀胱切開取石術(shù)雖然簡(jiǎn)單, 但創(chuàng)傷較大,住院時(shí)間長(zhǎng),患者一般不愿接受；單一器械經(jīng)尿道內(nèi)鏡下碎石，如果遇到結(jié)石直徑大或數(shù)目多，會(huì)因手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致并發(fā)癥增多；單純體外沖擊波碎石療效不佳, 可能會(huì)有碎石塊嵌頓尿道致急性尿潴留等,須手術(shù)處理。我科2014年1月～2019年12月對(duì)54例>3 cm膀胱結(jié)石采用大力碎石鉗聯(lián)合輸尿管鏡碎石治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組54例，男48例，女6例。年齡44～92歲，平均65歲。有尿頻、排尿中斷、排尿困難、血尿等癥狀。病程 2～12個(gè)月，中位時(shí)間 5.8月。術(shù)前通過(guò) B 超、KUB、泌尿系CT 平掃等檢查明確診斷膀胱結(jié)石。結(jié)石直徑3.1～6.2 cm，(3.8±0.2)cm，其中>4 cm膀胱結(jié)石12例。膀胱多發(fā)結(jié)石 30例 (2～7枚, 平均3枚), 單發(fā)結(jié)石 24例。合并前列腺增生3例(均為Ⅰ度前列腺增生)，神經(jīng)源性膀胱2例，原發(fā)性高血壓15例，糖尿病9例，冠心病4例，腦梗死后遺癥7例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①B超、KUB或CT診斷膀胱結(jié)石；②直徑﹥3 cm 單發(fā)或多發(fā)膀胱結(jié)石, 無(wú)膀胱腫瘤、畸形、尿道狹窄等病變；③身體評(píng)估無(wú)手術(shù)絕對(duì)禁忌證。

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備和充分的術(shù)前評(píng)估。腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。截石臥位，常規(guī)消毒手術(shù)野后鋪巾。準(zhǔn)備好2套光源、視頻監(jiān)視系統(tǒng)，分別組配大力碎石鉗碎石套裝器械[外鞘F26,12°，沈大內(nèi)窺鏡研究所，批文號(hào)：浙杭食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第1090178號(hào)]和輸尿管鏡碎石套裝[F9.5，德國(guó)Wolf公司，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2009第2221950號(hào)]，同時(shí)將氣壓彈道碎石[深圳聚興醫(yī)療設(shè)備有限公司，批文號(hào)：粵食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2006第2210088]和鈥激光碎石[大華激光設(shè)備有限公司，批文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3240967號(hào)]處于待機(jī)狀態(tài)。經(jīng)尿道直視下置入大力碎石鉗器械組件，觀察結(jié)石位置、大小、數(shù)目無(wú)誤后，拔出內(nèi)芯保留大力碎石鉗外鞘在膀胱內(nèi)，經(jīng)大力碎石鉗外鞘置入輸尿管鏡，接通灌水加壓泵保持膀胱充盈狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)結(jié)石，并用大力碎石鉗外鞘抵住膀胱結(jié)石，先用氣壓彈道(直徑1.0 mm 碎石沖擊桿，氣壓彈道壓力2～3 bar)將較大膀胱結(jié)石碎塊化，然后聯(lián)合大力碎石鉗咬碎取出碎塊化結(jié)石，聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光(鈥激光能量參數(shù)1.5～2.0 J/15～25 Hz)或氣壓彈道擊碎碎塊化的結(jié)石。直至取凈結(jié)石，留置F20或F18三腔硅膠導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。

2 結(jié)果

54例均一期順利完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)查KUB、B超或CT證實(shí)膀胱結(jié)石均一次完全取凈，一次取石成功率100%。手術(shù)時(shí)間35～75 min，平均51.5 min。術(shù)中出血量5～15 ml，平均8 ml。術(shù)后留置尿管時(shí)間1～3 d，平均2 d；住院4～8 d，平均5 d。無(wú)圍手術(shù)期并發(fā)癥。50例術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，平均3.5月，未發(fā)現(xiàn)尿道狹窄、膀胱頸攣縮和泌尿生殖系感染等并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于>3 cm膀胱結(jié)石，采用單一手術(shù)器械經(jīng)尿道內(nèi)鏡碎石取石可能會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，開放膀胱切開取石創(chuàng)傷大和并發(fā)癥多。郭應(yīng)祿[3]認(rèn)為內(nèi)鏡機(jī)械碎石適用于<2 cm的膀胱及尿道結(jié)石，且尿道無(wú)器質(zhì)性梗阻者。一般認(rèn)為過(guò)硬或過(guò)大結(jié)石(直徑>4 cm) 采用恥骨上經(jīng)膀胱切開取石為佳，可避免長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)尿道操作對(duì)尿道造成的損害。如何兼顧微創(chuàng)、碎石效果和安全對(duì)于>3 cm的膀胱結(jié)石非常重要。我們采用大力碎石鉗聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道或鈥激光碎石治療>3 cm膀胱結(jié)石，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①減少碎石鉗、輸尿管鏡之間器械進(jìn)行頻繁切換，節(jié)約手術(shù)時(shí)間；②大力碎石鉗鏡外鞘固定住結(jié)石，可減少膀胱黏膜損傷；③大力碎石鉗的良好循環(huán)、輸尿管鏡的良好視野及可反復(fù)進(jìn)出膀胱，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)；④可同時(shí)配合鈥激光、氣壓彈道、大力碎石鉗“一站式”碎石，提高碎石效率；⑤相比開放手術(shù)，完全無(wú)切口達(dá)到絕對(duì)微創(chuàng)效果。

國(guó)內(nèi)不少學(xué)者在膀胱碎石的器械進(jìn)行不斷的革新和改良，但各有利弊，很難將高效碎石和微創(chuàng)進(jìn)行兼顧。邱智等[4]采用電切鏡外鞘配合腎鏡碎石治療膀胱結(jié)石，較大膀胱結(jié)石如果單純采用鈥激光、氣壓彈道碎石將會(huì)明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，從而增加手術(shù)并發(fā)癥。謝芳林等[5]和周毅等[6]采用恥骨上經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺途徑碎石術(shù)，該方法類似于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，保留F20～24碎石外鞘進(jìn)行碎石取石，該方法雖然具備一定的高效碎石，但對(duì)于較大膀胱結(jié)石還是會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，并且有可能遺漏結(jié)石，同時(shí)無(wú)法達(dá)到完全微創(chuàng)，甚至可能造成腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)開放膀胱切開取石術(shù)遺留皮膚瘢痕的缺點(diǎn)，同時(shí)還會(huì)因?yàn)榭p合線頭導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，因首次手術(shù)野周圍粘連嚴(yán)重而不利于再次開放手術(shù)，甚至喪失再次手術(shù)機(jī)會(huì)[7]。體外碎石由于結(jié)石直徑大、數(shù)目多而很難一次處理干凈，并且會(huì)帶來(lái)漫長(zhǎng)的排石過(guò)程，同時(shí)還容易合并泌尿道感染，令患者苦不堪言[8]。此外，單一采用膀胱鏡、大力碎石鉗等器械進(jìn)行膀胱碎石取石術(shù)，雖然屬于微創(chuàng)治療，但隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，相應(yīng)的并發(fā)癥增多，仍然無(wú)法達(dá)到滿意的碎石效果[9，10]。

大力碎石鉗外鞘聯(lián)合輸尿管鏡氣壓彈道或鈥激光碎石治療>3 cm膀胱結(jié)石過(guò)程中需要注意以下幾點(diǎn)：①為使膀胱充盈保持良好的碎石視野，建議使用加壓灌注泵或者雙進(jìn)水通道進(jìn)水，防止碎石導(dǎo)致黏膜損傷或出血干擾手術(shù)視野。②建議使用2套視頻、光源監(jiān)控系統(tǒng)，分別配置大力碎石鉗和輸尿管鏡操作組件，這樣可以避免碎石器械間頻繁更換而耽誤手術(shù)時(shí)間，從而達(dá)到“一站式”碎石效果。③用大力碎石鉗外鞘抵住目標(biāo)結(jié)石，如果結(jié)石較大建議先用氣壓彈道將較大結(jié)石碎塊化，然后可以采用鈥激光或大力碎石鉗機(jī)械碎石取出石頭；如果結(jié)石較小，可直接采用大力碎石鉗碎石取石。④充分利用大力碎石鉗外鞘類似于經(jīng)皮腎鏡外鞘通道的特性，在高壓灌注泵的沖洗下將碎塊化結(jié)石直接沖出，在此操作過(guò)程中要將大力碎石鉗外鞘牢牢抵住結(jié)石在膀胱底部形成水流回旋壓力，從而快速將結(jié)石沖出，從而最大效率碎石清石。⑤建議最后碎石完畢后退出外鞘或仔細(xì)再次檢查膀胱各區(qū)域，以避免結(jié)石殘留。

我們采用的大力碎石鉗外鞘聯(lián)合輸尿管鏡碎石治療>3 cm膀胱結(jié)石安全有效，尤其適合于膀胱多發(fā)結(jié)石、高齡基礎(chǔ)疾病多的患者、不適合開放或其他碎石方式的患者，值得臨床推廣應(yīng)用，但遠(yuǎn)期效果和相關(guān)并發(fā)癥還需進(jìn)一步的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究的臨床研究加以證實(shí)。