吳明明,肖 晶,王建青,凌曉燕

(山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

1 病例資料

患者,女,32歲。因“左側(cè)面頸部紅斑伴疼痛、發(fā)熱1周”于2018年8月30日以“多形紅斑”就診。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高39.5℃,于村衛(wèi)生所肌內(nèi)注射柴胡注射液退熱,次日左側(cè)頭頸部散發(fā)錢幣大小紅斑,伴疼痛、發(fā)熱,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診查血細(xì)胞分析：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)15.7×109/L,嗜中性粒細(xì)胞百分比87.1%,嗜中性粒細(xì)胞絕對值13.69×109/L,紅細(xì)胞沉降率(ESR)73 mm/h,傳染病檢查未見明細(xì)異常,給予靜點(diǎn)頭孢呋辛鈉、利巴韋林、地塞米松磷酸鈉等治療。第3日轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院皮膚科,以“帶狀皰疹”給予注射用更昔洛韋、頭孢呋辛鈉、甘露聚糖肽治療,以及肌內(nèi)注射維生素B12注射液、維生素B1注射液治療,治療3 d后癥狀無緩解。遂于2019年8月30日來本院住院治療?；颊咦园l(fā)病以來間斷發(fā)熱,皮疹局部伴持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加重,輕度瘙癢,乏力,納差,夜眠差。既往體健,家族中無類似疾病患者。體格檢查：生命體征平穩(wěn),精神差,左側(cè)面、頸部散在多處錢幣大小紅色斑疹,略隆起,境界清楚,局部皮溫較高。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 13.2×109/L,嗜中性粒細(xì)胞絕對值(NE)10.72×109/L,嗜中性粒細(xì)胞百分比81.4%,淋巴細(xì)胞百分比11.5%,單核細(xì)胞絕對值0.78×109/L,ESR 77.0 mm/h,C-反應(yīng)蛋白(CPR)175.2 mg/L;風(fēng)濕免疫、自身免疫檢查、腫瘤篩查、心肌酶譜、肌電圖等未見明顯異常。入院診斷：多形紅斑。治療方法：給予復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈滴注(日本米諾發(fā)源制藥株式會(huì)社座間工廠,國藥準(zhǔn)字J20130071,20 m L/支),每次40 m L,每日1次;注射用頭孢他啶(廣東白云山制藥總廠,國藥準(zhǔn)字H20073008,1 g/支)靜脈滴注,每次2 g,每日2次;鹽酸苯海拉明注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H12020617,1 m L∶20 mg/支)肌內(nèi)注射,每次20 mg,每日1次;甲潑尼龍片(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20110064,4 mg/片)口服,每次16 mg,每日1次;枸地氯雷他定膠囊(合肥恩瑞特藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20173031,8.8 mg/粒)口服,每次8.8 mg,每日1次;外用丙酸氟替卡松乳膏(湖北恒安藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20103501,15 g∶7.5 mg/支)涂抹患處皮膚。

6 d后患者癥狀仍無緩解,并逐漸加重,皮疹隆起,逐漸波及雙上肢、雙手,可見左側(cè)面頸部、雙上肢、雙手大量紅色疼痛性隆起斑塊、結(jié)節(jié),境界清楚,大小不一,皮溫升高,伴自發(fā)性疼痛、瘙癢,皮損觸之較硬,有壓痛,仍有發(fā)熱,乏力,納差,夜眠差。復(fù)查血細(xì)胞分析：WBC 14.7×109/L,嗜中性粒細(xì)胞絕對值10.72×109/L,嗜中性粒細(xì)胞百分比73%。皮損組織病理檢查：表皮輕度水腫,棘層增厚,真皮水腫,真皮內(nèi)有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。結(jié)合患者癥狀、皮疹特點(diǎn)及相關(guān)檢查,修正診斷：急性發(fā)熱性嗜中性皮病(Sweet綜合征)。給予甲潑尼龍片加量口服,每次24 mg,每日1次;雷公藤多苷片(上海復(fù)旦復(fù)華藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字Z31020415,10 mg/片)口服,每次20 mg,每日3次;外用丙酸氟替卡松乳膏,繼續(xù)靜脈滴注復(fù)方甘草酸苷注射液、注射用頭孢他啶,以抗炎、控制病情。治療1周后,患者皮損減少、變平,顏色轉(zhuǎn)淡,疼痛、瘙癢減輕,無發(fā)熱,精神狀況及飲食睡眠改善,血細(xì)胞分析：WBC 11.3×109/L,嗜中性粒細(xì)胞絕對值7.83×109/L,嗜中性粒細(xì)胞百分比69.5%?；颊卟∏闇p輕后出院。出院后繼續(xù)門診治療2個(gè)月,所有皮疹均消退并遺留色素沉著,無全身癥狀。

2 分析

Sweet綜合征又稱急性發(fā)熱性嗜中性皮病,是一種少見的、病因未完全闡明的反應(yīng)性皮膚病[1],其發(fā)病可能與感染、藥物、腫瘤等因素相關(guān),或與白塞病、結(jié)節(jié)性紅斑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和甲狀腺疾病等疾病伴發(fā)。該病多見于中年以上女性(40～70歲),男女比例為1∶3,主要表現(xiàn)為發(fā)熱,四肢、面、頸部突然出現(xiàn)疼痛性紅色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié),末梢血中性粒細(xì)胞增多,組織病理學(xué)真皮有密集的中性粒細(xì)胞浸潤。該病使用抗生素治療效果不佳,系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素治療效果較好。實(shí)驗(yàn)室檢查常有WBC計(jì)數(shù)增多,中性粒細(xì)胞比例升高或WBC計(jì)數(shù)不增多而僅有中性粒細(xì)胞比例升高,血沉加快。組織病理：真皮淺層顯著水腫,血管周圍有中性粒細(xì)胞為主的浸潤,可見核破碎;晚期皮損的浸潤細(xì)胞中摻雜淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞[2]。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型皮損的急性發(fā)作;②組織病理學(xué)特征。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有炎癥性疾病,或伴有潛在的血液系統(tǒng)疾病,或內(nèi)臟惡性腫瘤,或妊娠;②伴有一段時(shí)間的發(fā)熱或有全身不適;③實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常(4條中具備3條及以上)：ESR＞20 mm/h,WBC＞8×109/L,中性粒細(xì)胞＞70%,CRP升高;④糖皮質(zhì)激素或碘化鉀治療有效。具備以上2條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和2條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)即可確診[2]。

本例患者面、頸部紅色隆起性斑塊,突然發(fā)病,自發(fā)性疼痛,伴發(fā)熱,皮疹逐漸波及雙上肢、雙手;外周血WBC計(jì)數(shù)增多,中性粒細(xì)胞比例升高,ESR加快,CRP升高。組織病理檢查顯示：表皮輕度水腫,棘層增厚,真皮水腫,真皮內(nèi)有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及皮膚組織病理學(xué)檢查,符合診斷標(biāo)準(zhǔn),故診斷為Sweet綜合征。

本例誤診分析：①Sweet綜合征臨床并不多見,本例患者早期臨床表現(xiàn)不典型,單側(cè)發(fā)病,較少見,須與帶狀皰疹相鑒別;②僅從皮疹形態(tài)和實(shí)驗(yàn)室檢查上,Sweet綜合征難以與多形紅斑相鑒別;③臨床醫(yī)師思維局限,對該病認(rèn)識不足。故本例患者先后誤診為帶狀皰疹、多形紅斑。帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的,以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的紅斑基礎(chǔ)上簇集性小水皰為特征,常伴有明顯的神經(jīng)痛[3]。多形紅斑是一種免疫介導(dǎo)的皮膚病,以靶形或虹膜狀紅斑為典型皮損的急性炎癥性皮膚病,重癥可出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚表皮剝脫、黏膜損害及其他多系統(tǒng)癥狀[4]。誤診預(yù)防：①當(dāng)面、頸部突然出現(xiàn)疼痛性紅色丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)時(shí),應(yīng)注意將Sweet綜合征作為鑒別診斷之一;②詳細(xì)詢問患者病史及查體,在診斷可疑時(shí)或按原始診斷治療后病情無改善者,應(yīng)及時(shí)行皮損組織病理檢查,以明確診斷,避免延誤病情;③皮膚科醫(yī)師應(yīng)全面系統(tǒng)地掌握醫(yī)學(xué)理論知識,增強(qiáng)疾病辨識能力,綜合分析臨床問題,制訂正確的治療方案。