胡海軍

（四川省大邑縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 大邑 611332）

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）是一種安全、有效、簡便、經(jīng)濟、可逆的避孕工具，為我國育齡期婦女主要使用的長效避孕措施之一，占全球使用IUD避孕總?cè)藬?shù)的80%[1]。絕經(jīng)后婦女子宮萎縮變小，常出現(xiàn)節(jié)育環(huán)嵌頓、錯位，造成取環(huán)困難甚至失敗[2]。因此，絕經(jīng)后婦女取環(huán)難度較大，絕經(jīng)時間越長，取環(huán)難度和風險也越高。對我院2015年1月至2019年1月門診絕經(jīng)后婦女取環(huán)382例作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集四川省大邑縣第二人民醫(yī)院2015年1月至2019年1月門診絕經(jīng)后取環(huán)婦女382例，納入病例未見節(jié)育環(huán)尾絲。年齡最小43歲，最大68歲，平均（49.50±3.40）歲。置環(huán)時間5～38年，平均20.6年。絕經(jīng)時間0.5～20年，平均9.2年。根據(jù)臨床工作經(jīng)驗及相關(guān)文獻證據(jù)[3]，將其中123例絕經(jīng)時間少于1年的絕經(jīng)后取環(huán)婦女歸入試取組（未采取任何輔助措施），其余259例絕經(jīng)時間大于1年的絕經(jīng)后取環(huán)婦女歸入藥物輔助下取環(huán)組進行分析。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)術(shù)前準備：對絕經(jīng)后準備取環(huán)婦女常規(guī)詢問病史和全面查體，重點詢問有無宮頸手術(shù)史、嚴重心血管病史及靜脈栓塞病史、嚴重肝腎疾病史、哮喘、青光眼、癲癇病史以及藥物過敏史等[4]。術(shù)前行B超檢查確定有無節(jié)育環(huán)，了解環(huán)位及環(huán)型，必要時行X線檢查排除節(jié)育環(huán)子宮外盆腔異位。

1.2.2 簽署知情同意書：術(shù)前同患者進行溝通，告知絕經(jīng)后取環(huán)的難度及相關(guān)風險，存在取環(huán)失敗的可能，以及其他后續(xù)醫(yī)療措施。

1.2.3 按節(jié)育手術(shù)常規(guī)分組施術(shù)：絕經(jīng)時間少于1年的婦女直接進行試取，若試取困難或失敗歸入藥物輔助下取環(huán)組；絕經(jīng)時間多于1年的婦女在取環(huán)前應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇進行宮頸準備后再施術(shù)。米非司酮片75 mg（25毫克/片），每天1次，對時口服，連服2 d，服藥前后禁食2 h。第3天上午空腹一次性口服米索前列醇片600 μg（200微克/片），服藥后2～3 h來院取環(huán)。

2 結(jié)果

2.1 試取組結(jié)果：試取組123例常規(guī)擴宮后，一次試取成功118例，成功率95.93%。試取失敗5例，試取失敗的主要原因是宮頸管狹窄或封閉，器械進入困難。試取失敗對象在應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇后再次取環(huán)，均獲成功。

2.2 藥物輔助組結(jié)果：259例絕經(jīng)時間超過1年者，在術(shù)前使用藥物進行宮頸準備后取環(huán)成功251例，成功率96.91%。失敗8例在宮頸局麻下和B超監(jiān)測引導(dǎo)下，其中6例成功取出，2例取環(huán)過程中節(jié)育環(huán)斷裂殘留，后在宮腔鏡下成功取出殘留節(jié)育環(huán)。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果：術(shù)后1周常規(guī)隨訪，有部分婦女取環(huán)術(shù)后有輕微腹痛或少許陰道流血癥狀，多在3～5 d內(nèi)消失。全部382例婦女中有16例流血時間超過1周，均為少量陰道流血伴下腹輕度脹痛，予以抗炎、對癥治療后痊愈。

3 討 論

3.1 絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)的去留：李惠軍[5]等研究女性絕經(jīng)后節(jié)育環(huán)在體內(nèi)的安全性后認為不取環(huán)對婦女身體健康無明顯影響，不會明顯增加絕經(jīng)后婦女的患病率。臨床上也觀察到相當一部分婦女終身未取環(huán)，也并無特殊不適。但目前主流觀點認為，節(jié)育環(huán)在絕經(jīng)后婦女體內(nèi)作為異物存在，取出為佳。一則去除婦女可能罹患其他疾病進行診斷時的混淆因素，二則作為異物的節(jié)育環(huán)可能會引起腹痛、腹脹、異常分泌物增多，甚至移位，嵌頓，盆腔內(nèi)異位嵌入膀胱、腸管等，導(dǎo)致器官損傷。

3.2 絕經(jīng)后取環(huán)困難的原因：絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，體內(nèi)雌激素水平降低，宮頸組織萎縮，變硬、變平，宮頸管變狹窄，甚至粘連。子宮體萎縮，宮腔縮小，節(jié)育環(huán)受擠壓變形，導(dǎo)致節(jié)育環(huán)嵌頓、斷裂等需超聲引導(dǎo)下取出[6]，或者配合宮腔鏡取出[7]。因此，絕經(jīng)后取環(huán)困難的主要原因是宮頸萎縮和宮腔體積變小，其次與絕經(jīng)時間長短有關(guān)。

3.3 絕經(jīng)后取環(huán)的時機：絕經(jīng)時間越長，婦女的子宮萎縮越明顯，萎縮子宮與原來位置的節(jié)育器不相適宜，其取環(huán)亦越難。有報道[8]絕經(jīng)2年以內(nèi)的取器難度＜5%，2年以后取器難度明顯增加達18%～35%，其中4.7%取器失敗。故常建議在絕經(jīng)半年到1年內(nèi)取環(huán)最佳[9]。有些婦女絕經(jīng)過渡期較長，絕經(jīng)前已有生殖器明顯萎縮，對于這類婦女應(yīng)將取器時間提早至月經(jīng)不規(guī)律至停經(jīng)半年內(nèi)，更有利于降低取器困難率。

3.3 絕經(jīng)后取環(huán)的宮頸準備：對于絕經(jīng)時間少于1年的取環(huán)婦女，一般不需要采取其他措施，多能常規(guī)順利取出節(jié)育環(huán)，本組6資料顯示可達95.93%。但對于絕經(jīng)時間長于1年以上者，可以在取環(huán)術(shù)前進行宮頸準備，使宮頸軟化，易于擴張。

軟化擴張宮頸的方法很多，包括口服藥物、局部用藥、機械擴張等[10-11]方法，藥物種類包括補充雌激素、應(yīng)用前列腺素制劑、鎮(zhèn)靜解痙劑，局部麻醉藥等[12]。早前常用尼爾雌醇用于絕經(jīng)后婦女取環(huán)，臨床效果較好。目前我院使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于絕經(jīng)時間在1年以上的婦女取環(huán)，使取環(huán)的成功率提高到96.91%。

米非司酮片聯(lián)合米索前列醇常用于終止49 d內(nèi)的早期妊娠。米非司酮是孕酮拮抗劑，可以軟化擴張宮頸。米索前列醇為PGE1類似物，能夠促進宮頸膠原加速裂解、軟化宮頸，有明顯的擴宮頸的效果。使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇，宮頸擴張、變軟作用加強，二者合用是一種安全、有效、非機械性子宮頸擴張方法，有利于減輕婦女的痛苦，減少取環(huán)術(shù)并發(fā)癥，有利于提高絕經(jīng)后婦女取環(huán)成功率。

3.4 加強宣傳教育，履行告知義務(wù)，及時取環(huán)：婦產(chǎn)科醫(yī)師在放置節(jié)育環(huán)時，應(yīng)告知育齡婦女使用年限，及時更換節(jié)育環(huán)。尤其要告知育齡婦女在絕經(jīng)半年后應(yīng)及時取出節(jié)育環(huán)，不可久拖不取，避免因絕經(jīng)時間過久，子宮萎縮，宮頸管狹窄導(dǎo)致取環(huán)困難的情況發(fā)生。