羅清泉 陰曉晴 薛國進(jìn) 王哲 張歡 楊曉寧

（山西運(yùn)城同德醫(yī)院骨科 山西 運(yùn)城 044000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、代謝性骨病患者在病情發(fā)展到晚期階段的時(shí)候，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外翻畸形的可能性較大[1]。通過對雙下肢全長片股脛角和膝關(guān)節(jié)外翻程度進(jìn)行測量，可以對膝外翻病情嚴(yán)重程度做出判斷，當(dāng)雙下肢全長片股脛角在10°以上，可以判定為膝外翻，如果達(dá)到甚至超過20°的則屬于重度膝外翻[2]。本文研究膝外翻畸形患者采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方式進(jìn)行治療的臨床效果。匯報(bào)如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年4月－2018年4月在我院接受手術(shù)治療的99例膝外翻畸形患者，通過隨機(jī)分組法分成對照組（49例）和治療組（50例）。對照組中男性32例，女性17例；年齡34～76歲，平均51.7±5.8歲；發(fā)病時(shí)間1～17個(gè)月，平均4.8±0.5個(gè)月；骨關(guān)節(jié)炎16例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎12例，內(nèi)側(cè)韌帶不穩(wěn)9例，膝關(guān)節(jié)屈曲位畸形7例，膝關(guān)節(jié)粘連5例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)外翻21例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)外翻28例；治療組中男性33例，女性17例；年齡36～78歲，平均51.5±5.9歲；發(fā)病時(shí)間1～19個(gè)月，平均4.6±0.4個(gè)月；骨關(guān)節(jié)炎18例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎11例，內(nèi)側(cè)韌帶不穩(wěn)9例，膝關(guān)節(jié)屈曲位畸形8例，膝關(guān)節(jié)粘連4例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)外翻23例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)外翻27例。數(shù)據(jù)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較分析。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)開放正畸手術(shù)方式進(jìn)行治療；治療組采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方式進(jìn)行治療，① 截骨：首先幫助患者取仰臥位，實(shí)施常規(guī)消毒、鋪巾處理，在下肢位置上止血帶。于膝關(guān)節(jié)正中的位置做手術(shù)操作切口，并選擇髕旁內(nèi)側(cè)入路。將前交叉韌帶完全切斷，脛骨側(cè)截骨通過髓外實(shí)施定位，外側(cè)平臺(tái)的磨損程度較多及程度嚴(yán)重的膝外翻患者，可以選擇脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)最高點(diǎn)作為操作的參照點(diǎn)。外側(cè)平臺(tái)的磨損程度較輕且屬于中度膝外翻的患者，可以選擇外側(cè)平臺(tái)的最低點(diǎn)為操作的參照點(diǎn)。脛骨側(cè)首先實(shí)施少量的截骨，截骨量控制在8mm左右，對外側(cè)平臺(tái)缺損量進(jìn)行準(zhǔn)確的測量。股骨側(cè)截骨通過髓內(nèi)進(jìn)行定位，根據(jù)股骨外側(cè)髁骨的實(shí)際缺損程度，以及內(nèi)外側(cè)副韌帶松弛和攣縮的具體情況，減小股骨遠(yuǎn)端截骨外翻角。當(dāng)FTA達(dá)到甚至超過20°的時(shí)候可以認(rèn)定為重度膝外翻，股骨遠(yuǎn)端位置選擇實(shí)施7°外翻截骨； 如果FTA不足20°，則認(rèn)定為中度膝外翻，在股骨遠(yuǎn)端位置實(shí)施5°外翻截骨。并以Whiteside 線作為基準(zhǔn)，對患者實(shí)施股骨前后髁截骨，根據(jù)實(shí)際的伸直情況，對關(guān)節(jié)囊的后側(cè)進(jìn)行徹底的松解，甚至可以選擇實(shí)施股骨或脛骨二次截骨。將髕骨周緣的骨贅全部除去，髕骨經(jīng)過去神經(jīng)化處理之后，對髕骨的關(guān)節(jié)面進(jìn)行修整。② 軟組織松解：膝外翻畸形對于伸直及屈曲位外側(cè)間隙緊張的情況下，需要對軟組織進(jìn)行常規(guī)松解處理。如果屈膝位仍然表現(xiàn)為緊張狀態(tài)，可以選擇對腘肌腱股骨側(cè)止點(diǎn)實(shí)施松解處理，必要的時(shí)候還可以進(jìn)行切斷。對于伸膝位處于緊張狀態(tài)的情況，可以首先對后外側(cè)關(guān)節(jié)囊實(shí)施松解處理，隨后再對髂脛束進(jìn)行松解，采用規(guī)格為5mL的注射器針頭，對髂脛束進(jìn)行反復(fù)穿刺，必要的時(shí)候可以在脛骨側(cè)按照從上往下的順序，對止點(diǎn)進(jìn)行部分松解。對于屈伸膝位均會(huì)出現(xiàn)緊張狀態(tài)的患者，以對外側(cè)副韌帶進(jìn)行松解為主，首先將脛骨外側(cè)及股骨外髁的骨贅除去，再于韌帶緊張的部位實(shí)施拉花松解操作，也可以選擇實(shí)施外側(cè)副韌帶股骨側(cè)到脛骨側(cè)止點(diǎn)部分的剝離松解。屈伸膝關(guān)節(jié)發(fā)現(xiàn)髕骨的軌跡不是十分理想的時(shí)候，可以實(shí)施髕骨外側(cè)支持帶半弧形松解操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)治療總有效率；（2）術(shù)后不良反應(yīng)情況；（3）對治療方案及效果的滿意度。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療效果：根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能HSS評分對治療效果進(jìn)行評價(jià)。臨床治愈：膝關(guān)節(jié)外翻癥狀消失，HSS評分達(dá)到甚至超過90分，日常行走和運(yùn)動(dòng)沒有受到任何影響；顯效：膝關(guān)節(jié)外翻癥狀明顯減輕，HSS評分達(dá)到甚至超過80分但沒有達(dá)到90分，日常行走和運(yùn)動(dòng)略受影響；有效：膝關(guān)節(jié)外翻癥狀減輕，HSS評分達(dá)到甚至超過70分但沒有達(dá)到80分，日常行走和運(yùn)動(dòng)受到影響；無效：膝關(guān)節(jié)外翻癥狀沒有減輕，HSS評分沒有達(dá)到70分，日常行走和運(yùn)動(dòng)存在極大困難或異常[3]。

滿意度：通過滿分為100分的不記名打分問卷，在患者治療結(jié)束出院當(dāng)天，對滿意度情況進(jìn)行調(diào)查。如果分?jǐn)?shù)＜60分為不滿意，如果分?jǐn)?shù)＜80分但≥60分為基本滿意，如果分?jǐn)?shù)≥80分為滿意[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)治療總有效率

治療組高于對照組，見表。

表 兩組總有效率比較[n(%)]

2.2 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療組術(shù)后不良反應(yīng)僅有1例（2.0%），少于對照組的7例（14.0%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 對治療方案及效果的滿意度

對照組15例患者對治療方案及效果感到滿意，24例基本滿意，10例不滿意，總滿意度為79.6%；治療組35例患者對治療方案及效果感到滿意，12例基本滿意，3例不滿意，總滿意度為94.0%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.討論

成年人膝外翻畸形大多數(shù)情況下會(huì)發(fā)生在各種膝關(guān)節(jié)疾病病情發(fā)展的終末期階段，外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨往往會(huì)受到嚴(yán)重的磨損，股骨外髁和外側(cè)脛骨平臺(tái)有些時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)程度不同的骨缺損情況，位于外側(cè)的軟組織會(huì)發(fā)生攣縮，同時(shí)還有合并內(nèi)側(cè)軟組織松弛的可能性[5]。實(shí)施膝外翻畸形矯正手術(shù)的操作難度高、松解較為復(fù)雜、松解的部位及順序通常表現(xiàn)得多種多樣，目前在臨床上還沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)的方式和程序，解決術(shù)中術(shù)后問題已經(jīng)成為所有骨科醫(yī)生所面臨的一個(gè)較為棘手的問題。當(dāng)畸形病變程度嚴(yán)重的時(shí)候，由于脛骨呈現(xiàn)過度的外翻狀態(tài)，髕骨外側(cè)的支持帶發(fā)生攣縮，會(huì)導(dǎo)致Q角水平過大，髕骨的軌跡發(fā)生明顯的外移。髂脛束產(chǎn)生病理性的攣縮牽拉狀態(tài)，使脛骨近端位置出現(xiàn)外旋畸形[6]。實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)對該病進(jìn)行治療的難度相對較大，特別是對于重度膝外翻患者而言，有些時(shí)候不得不選擇通過限制型或鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體進(jìn)行治療，這使得假體松動(dòng)及翻修的概率增大，使初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的治療效果明顯降低。與膝內(nèi)翻的表現(xiàn)較為類似，膝外翻在發(fā)病后也可能同時(shí)合并存在矢狀面的畸形，以屈曲畸形、過伸畸形、關(guān)節(jié)外畸形在臨床實(shí)際工作中最為常見，這些因素都會(huì)導(dǎo)致手術(shù)治療的難度水平進(jìn)一步加大。采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對外翻膝畸形進(jìn)行治療的臨床療效較為確切，可以使疼痛程度得到顯著緩解，對畸形現(xiàn)象進(jìn)行糾正，使關(guān)節(jié)的生理功能在最大程度上得到改善[7]。外翻膝生理解剖特點(diǎn)和手術(shù)操作難點(diǎn)，與臨床上常見的內(nèi)翻膝存在較大的區(qū)別，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，只有不斷的提高自身對其截骨和軟組織平衡等問題的認(rèn)識(shí)，反復(fù)進(jìn)行專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，注重對臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行積累，才能夠保證手術(shù)治療取得令人滿意的效果[8]。

綜上，膝外翻畸形患者采用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)方式進(jìn)行治療，可以減少術(shù)后不良反應(yīng)，使治療效果及患者的滿意度得到同步提升。