馬鴻云 張小倩 楊偉 樊揚(yáng) 劉飛

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 寧夏 銀川 750000）

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一。子宮內(nèi)膜不典型增生（endometrial atyPical hyPerPlasia，EAH）是EC的癌前病變，EAH合并EC的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)25%～59%[1]，約70%[2]的年輕EC患者及22%～66%[3]的EAH患者發(fā)病時(shí)還未生育，這些患者保留生育功能的愿望十分強(qiáng)烈！因此，保留生育功能治療方案應(yīng)用而生，并取得了可喜的臨床效果。然而，保育治療往往持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在這種情況下，約有5%～6%的患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展[4]。故此，治療期間有效的隨診及療效評(píng)估顯得格外重要。本研究對(duì)接受宮腔鏡病灶電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(Levonorgestrel releasing intrauterine system，LNG-IUS)保留生育功能治療的早期EC及EAH患者采用經(jīng)陰道超聲血流參數(shù)及血清腫瘤標(biāo)志物作為療效評(píng)估指標(biāo)，整理報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年1月－2018年3月期間我院收治的早期EC及EAH患者共34例，年齡在22～38歲，平均年齡為（29.31±2.48）歲；疾病病理類(lèi)型：子宮內(nèi)膜樣腺癌（G1）6例，子宮內(nèi)膜不典型增生28例；BMI指數(shù)（25.29±1.51）kg/m2。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①年齡≤40歲，有強(qiáng)烈生育愿望；②病理類(lèi)型為子宮內(nèi)膜樣腺癌（G1）及子宮內(nèi)膜不典型增生；③病理分化程度為高分化；④病變局限于子宮內(nèi)膜內(nèi)，無(wú)肌層浸潤(rùn)、子宮外擴(kuò)散及淋巴受累；⑤PR表達(dá)陽(yáng)性；⑥無(wú)LNG-IUS治療禁忌癥；⑦患者經(jīng)充分知情，簽署知情同意書(shū)，并能順應(yīng)治療及隨診。

1.3 治療方法

患者靜脈麻醉后取膀胱截石位，術(shù)前靜滴間苯三酚注射液進(jìn)行宮頸軟化預(yù)處理，使用5%甘露醇溶液膨?qū)m，膨?qū)m壓力保持在70mmHg，使用10mm單極宮腔電切鏡手術(shù)，輸出功率設(shè)置為100W，采用垂直電切環(huán)在宮腔鏡直視下切除病灶組織及其下方的肌層（切除肌層深度約2～3mm）。病理證實(shí)腫瘤局限，無(wú)肌層浸潤(rùn)后，宮腔內(nèi)放置LNG-IUS（商品名：曼月樂(lè)，廠家：德國(guó)先靈公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20090144）進(jìn)行治療，放置后應(yīng)用彩超確定其位置正常。此后，門(mén)診隨診，每月復(fù)查經(jīng)陰道彩超及血清CA125、HE4，6個(gè)月后進(jìn)行宮腔鏡檢查術(shù)及子宮內(nèi)膜活檢術(shù)，評(píng)估治療效果。

1.4 療效評(píng)估及分組

腫瘤病理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解：子宮內(nèi)膜完全退縮，間質(zhì)蛻膜樣變，未見(jiàn)任何子宮內(nèi)膜增生或癌。部分緩解：子宮內(nèi)膜病變級(jí)別降低或子宮內(nèi)膜不完全退化或不規(guī)則增殖期子宮內(nèi)膜。病情穩(wěn)定：治療后內(nèi)膜病變無(wú)變化。病情進(jìn)展：子宮內(nèi)膜癌患者出現(xiàn)明確肌層浸潤(rùn)或子宮外病變；子宮內(nèi)膜不典型增生患者轉(zhuǎn)變?yōu)樽訉m內(nèi)膜癌。臨床療效評(píng)價(jià)：完全緩解視為有效；部分緩解或病情穩(wěn)定或病情進(jìn)展視為無(wú)效。根據(jù)療效分為有效組及無(wú)效組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療效果

34例患者接受宮腔鏡病灶電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS保留生育功能治療，6個(gè)月后評(píng)估療效：29例有效，總有效率85.29%（29/34），[其中子宮內(nèi)膜樣腺癌4例，有效率為66.7%（4/6），子宮內(nèi)膜不典型增生25例，有效率為89.29%（25/28）];5例無(wú)效，無(wú)效率14.71%，[其中子宮內(nèi)膜樣腺癌2例，無(wú)效率為33.3%（2/6），子宮內(nèi)膜不典型增生3例，無(wú)效率10.71%（3/28）]。

2.2 治療前后兩組血清指標(biāo)及超聲參數(shù)比較

有效組：治療6個(gè)月后血清CA125、HE4水平明顯下降，超聲子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）明顯升高，治療前及治療后6個(gè)月血清CA125、HE4水平及RI比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。無(wú)效組：治療6個(gè)月后血清CA125、HE4水平及RI變化不明顯，治療前及治療后6個(gè)月血清CA125、HE4水平及RI比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表。

表 兩組治療前后血清CA125、HE4水平及RI值比較（±s）

表 兩組治療前后血清CA125、HE4水平及RI值比較（±s）

*注：P＜0.05有顯著性差異

有效組 29 CA125（KU/L）25.91±2.36 14.94±1.38* 67.328 ＜0.001 HE4（Pmol/L）46.60±4.24 32.29±3.03* 9.878 ＜0.001 RI 0.53±0.10 0.62±0.09* 32.233 ＜0.001無(wú)效組 5 CA125（KU/L）22.58±1.84 19.97±1.68 1.360 0.246 HE4（Pmol/L）40.46±3.30 35.92±3.02 0.343 0.749 RI 0.52±0.08 0.56±0.08 0.272 0.799

3.討論

年輕婦女EC的發(fā)病率已由2/10萬(wàn)上升至40～50/10萬(wàn)[6]，EAH的發(fā)病率也有上升趨勢(shì)[7]。約70%[2]的年輕EC患者及22%～66%[3]的EAH患者發(fā)病時(shí)還未生育，這些患者往往難以接受以切除子宮為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)治療方案。為滿(mǎn)足患者保留生育功能的愿望，保育治療的方法應(yīng)用而生，近年來(lái)，LNG-IUS連續(xù)被國(guó)內(nèi)外指南推薦為EC保育治療的常規(guī)方案[5，8]。本研究，采用宮腔鏡下病灶電切除術(shù)聯(lián)合LNG-IUS方案對(duì)早期EC及EAH患者進(jìn)行保留生育功能治療，隨訪(fǎng)6個(gè)月完全緩解率為85.29%（29/34），其中治療子宮內(nèi)膜樣腺癌完全緩解率為66.7%（4/6），高于文獻(xiàn)報(bào)道的50%左右[9，10]；治療子宮內(nèi)膜不典型增生完全緩解率為89.29%（25/28），高于文獻(xiàn)報(bào)道68%～73%[1]。我們認(rèn)為：宮腔鏡下病灶電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS方案用于早期EC及EAH患者保留生育功能治療，具有良好的應(yīng)用前景。

EC或EAH保育治療，其臨床效果是令人振奮的！然而，保育治療往往持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，在這種情況下，約有5%～6%的患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展[4]，因此，定期有效的隨診及療效評(píng)估顯得格外重要。宮腔鏡能夠?qū)m腔進(jìn)行直視下準(zhǔn)確、全面的評(píng)估，有助于早期EC及EAH的診斷，與診刮相比，可避免漏診，且不增加內(nèi)膜癌的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[11]，故推薦宮腔鏡技術(shù)用于EC及EAH患者保育療效的評(píng)估[12]。但宮腔鏡檢查畢竟是侵入性有創(chuàng)操作，不具備常規(guī)隨診反復(fù)實(shí)施的可行性，推薦每6個(gè)月進(jìn)行一次[12]。

血清腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)是腫瘤篩查的有效手段。CA125是腫瘤細(xì)胞膜表面的糖蛋白成分，其水平升高對(duì)EC的進(jìn)展具有指示意義。人附睪蛋白4（human ePididymis Protein 4，HE4）是近年發(fā)現(xiàn)的一種新型酸性分泌蛋白，具有促進(jìn)細(xì)胞增殖和腫瘤生長(zhǎng)、增強(qiáng)腫瘤侵襲能力的生物特性[13]。本組資料在隨訪(fǎng)中監(jiān)測(cè)CA125及HE4水平變化，有效組在治療后6個(gè)月CA125及HE4水平均明顯下降，且前后對(duì)比有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），無(wú)效組治療后CA125及HE4水平亦有下降，但前后對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可見(jiàn)疾病緩解則CA125及HE4的水平下降，CA125及HE4的升降可反應(yīng)保留生育功能治療中疾病的進(jìn)展或緩解情況。因此，檢測(cè)血清CA125及HE4不僅是子宮內(nèi)膜癌早期篩查的方法，更可作為治療后疾病轉(zhuǎn)歸的評(píng)估指標(biāo)。

超聲檢查是生殖系統(tǒng)疾病常用的檢查方法，相比宮腔鏡檢查，它具有無(wú)創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。超聲檢查一方面可以對(duì)病變組織進(jìn)行定位和定量診斷，另一方面可以通過(guò)血流參數(shù)反應(yīng)組織病變情況。子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）是指收縮期峰值流速和舒張末期流速的差值與收縮期峰值流速的比值，其水平越高表示血管遠(yuǎn)端阻力越高。子宮內(nèi)膜癌血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)RI與病灶內(nèi)細(xì)胞的增殖、侵襲性呈負(fù)相關(guān)[14]。本組資料顯示，有效組治療后6個(gè)月RI較治療前明顯升高，具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），無(wú)效組治療后6個(gè)月RI值較治療前略升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.799＞0.05），可見(jiàn)隨著RI的升高，子宮內(nèi)膜病變的增殖及侵襲性有所下降，提示RI可作為EC及EAH保留生育功能治療過(guò)程中病情變化的評(píng)估指標(biāo)。

最終，我們認(rèn)為：宮腔鏡病灶電切術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療早期EC及EAH，可取得比單藥或單純手術(shù)方案更高的完全緩解率，具有良好的應(yīng)用前景；超聲子宮動(dòng)脈血流參數(shù)RI，血清CA125及HE4的變化能夠反應(yīng)疾病的轉(zhuǎn)歸，可作為早期EC及EAH保留生育功能治療后療效評(píng)估的常規(guī)指標(biāo)。