陳濤 郭紅

（山西省汾陽醫(yī)院 山西 汾陽 032200）

隨著疾病譜的變化，惡性腫瘤發(fā)病率越來越高，并趨于年輕化。腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤重要的生物學(xué)特性，也是引起死亡的主要原因[1]。外科手術(shù)仍是目前治療惡性腫瘤最直接、最有效的方法[2]。外科手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，隨著腔鏡技術(shù)不斷成熟，腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)日益增多，但此類手術(shù)如何避免腫瘤種植轉(zhuǎn)移，成為手術(shù)室護(hù)士關(guān)注的聚焦點(diǎn)。2016版《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》首次提出了手術(shù)隔離技術(shù)的概念，手術(shù)隔離技術(shù)是指在無菌操作原則的基礎(chǔ)上，外科手術(shù)過程中采取的一系列隔離措施，將腫瘤細(xì)胞、種植細(xì)胞、污染源、感染源等與正常組織隔離，以防止或減少腫瘤細(xì)胞、種植細(xì)胞、污染源、感染源的脫落、種植和播散的技術(shù)[3]。我科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，但發(fā)現(xiàn)在實(shí)際工作中運(yùn)用還是不力。品管圈作為一種科學(xué)的質(zhì)量管理工具，應(yīng)用各種統(tǒng)計(jì)手法，進(jìn)行分析、解決工作場所中的障礙問題以達(dá)到改善工作品質(zhì)，提高工作效率及降低成本的目的。我科運(yùn)用QCC提高腔鏡下惡性腫瘤手術(shù)隔離技術(shù)執(zhí)行率，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

圈員9名，其中包括普外專業(yè)組、婦科專業(yè)組、胸外專業(yè)組、泌尿?qū)I(yè)組骨干護(hù)士，圈員推選出一名業(yè)務(wù)能力強(qiáng)且具有一定領(lǐng)導(dǎo)能力的主管護(hù)師擔(dān)任圈長。對(duì)我科2018年3月1日到7月30日隔離技術(shù)執(zhí)行率進(jìn)行調(diào)查對(duì)比，在品管圈進(jìn)行前后手術(shù)室人員沒有變動(dòng)，執(zhí)行項(xiàng)目沒有變動(dòng)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 查檢項(xiàng)目確定及計(jì)算方法 根據(jù)《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》提煉出13條執(zhí)行項(xiàng)目：

（1）建立明顯的隔離區(qū)，準(zhǔn)備專用的隔離盤；

（2）將帶穿刺套管固定；

（3）使用切口保護(hù)套；

（4）CO2加溫至接近體溫；

（5）壓力≤14mmhg，流量＜5L/min；

（6）接觸過腫瘤的器械放置于隔離區(qū)、不可重使；

（7）術(shù)中吸引通暢，隨時(shí)吸出滲液、滲血及外流內(nèi)容物，吸引器頭不可污染其他部分；

（8）標(biāo)本切除部位斷端用紗布?jí)|保護(hù)，用取物袋取出，放于隔離區(qū)；

（9）標(biāo)本取出后，手術(shù)人員及時(shí)更換手套及擦拭器械的濕紗布；

（10）腹腔內(nèi)使用過的電勾、超刀，均不能用于腹壁切口；

（11）使用未被污染的容器盛裝沖洗液反復(fù)多次沖洗術(shù)野；

（12）更換吸引頭吸凈沖洗液，不用紗布擦拭；

（13）術(shù)畢，先打開套管閥門使CO2逸出排凈后，再拔除套管。

現(xiàn)場查看13條項(xiàng)目執(zhí)行情況，每條執(zhí)行打“√”，每條未執(zhí)行或部分執(zhí)行打“×”。

根據(jù)查檢結(jié)果，計(jì)算隔離技術(shù)執(zhí)行率：

隔離技術(shù)的執(zhí)行率=(同一時(shí)期腔鏡惡性腫瘤手術(shù)中執(zhí)行隔離技術(shù)項(xiàng)目總數(shù)/同一時(shí)期腔鏡惡性腫瘤手術(shù)總例數(shù)×13)×100%。

1.2.2 現(xiàn)況把握 現(xiàn)場查看2018年3月1日－3月24日13例腹腔鏡惡性腫瘤手術(shù)，執(zhí)行隔離條目數(shù)共117條，執(zhí)行率69.5%，未執(zhí)行隔離條目數(shù)52條。從52條中排序，未執(zhí)行項(xiàng)目分別為：①CO2未加溫13例次②未建立明顯的隔離區(qū)10例次③未執(zhí)行壓力＜14mmhg，流量＜5L/min 10例次⑤未打開套管閥門使CO2逸出排凈后，再拔除套管10例次④使用未被污染的容器盛裝沖洗液未反復(fù)多次沖洗術(shù)野9例次。

1.2.3 目標(biāo)值設(shè)定 現(xiàn)況值為69.5%，改善重點(diǎn)為80.6%，圈能力為65%，根據(jù)公式計(jì)算出目標(biāo)值為85.5%。

1.2.4 原因分析 目標(biāo)確定后，全體圈員對(duì)隔離技術(shù)執(zhí)行率低的項(xiàng)目應(yīng)用特征要因圖進(jìn)行分析，經(jīng)過要因分析及真因驗(yàn)證確定現(xiàn)有氣腹機(jī)無加溫功能，隔離區(qū)無明顯標(biāo)志，護(hù)士缺乏思維條理性，醫(yī)生沒有相關(guān)理論知識(shí)為導(dǎo)致隔離技術(shù)執(zhí)行率低的真因。

1.2.5 改進(jìn)措施 經(jīng)過全體圈員頭腦風(fēng)暴，制定出對(duì)策，根據(jù)對(duì)策擬定評(píng)分表，選出具體措施。如下：①利用輸血器和吸引頭制作成延長管，將延長管連接于氣腹機(jī)與穿刺器之間，將延長管卡在輸液加溫器上，調(diào)節(jié)輸液加溫器溫度為39℃～41℃，由于溫度梯度，進(jìn)入腹腔CO2溫度接近體溫。②隔離區(qū)使用顏色管理，規(guī)定藍(lán)色區(qū)域?yàn)楦綦x區(qū)并對(duì)所有人員（包括手術(shù)醫(yī)生）進(jìn)行培訓(xùn)，掀起隔離區(qū)域藍(lán)色風(fēng)暴。③制作手術(shù)室隔離技術(shù)執(zhí)行清單及操作流程圖，納入科室護(hù)士層級(jí)考核內(nèi)容并對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行績效管理。④將隔離技術(shù)與手術(shù)醫(yī)生共享，納入醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容。⑤對(duì)新配合該類手術(shù)的護(hù)士提前進(jìn)行情景模擬演練減少恐懼感，增加自信。⑥科室購進(jìn)大容量溫箱，3000ml生理鹽水滿足沖洗量及溫度的需求。

2.結(jié)果

實(shí)施對(duì)策后，對(duì)改善中2018年4-5月實(shí)行的24例腔鏡腫瘤手術(shù)，改善后2018年6-7月實(shí)行的20例腔鏡腫瘤手術(shù)進(jìn)行比較，隔離技術(shù)執(zhí)行率由改善前的69.2%提高到改善后的90.8%，目標(biāo)達(dá)成率為132.8%，進(jìn)步率為30.58%，見表。

表 改善前、中、后隔離技術(shù)執(zhí)行條目比較[n(%)]

3.討論

3.1 圈員能動(dòng)性增強(qiáng)

品管圈活動(dòng)采用科學(xué)的分析方法，通過提出問題，分析找到問題原因，制定解決問題的方案，實(shí)施并評(píng)價(jià)的流程，使得護(hù)理工作從被動(dòng)轉(zhuǎn)變到主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，大大激發(fā)了護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，也提高了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)與集體榮譽(yù)感[4]。全體圈員認(rèn)真學(xué)習(xí)《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》并提煉出13條執(zhí)行項(xiàng)目作為查檢項(xiàng)目，分析問題、查找原因，查閱文獻(xiàn)尋找解決方案，提出并執(zhí)行了醫(yī)護(hù)共同培訓(xùn)，顏色管理、情景演練、制作了腔鏡惡性腫瘤手術(shù)執(zhí)行清單及流程圖，指導(dǎo)全體護(hù)士如何利用思維導(dǎo)圖記憶，使醫(yī)護(hù)對(duì)隔離技術(shù)的認(rèn)知有了極大提高，為了激勵(lì)大家把認(rèn)知轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，應(yīng)用績效考核方法規(guī)范行動(dòng)，每位圈員均為培訓(xùn)師和考核員。

3.2 二氧化碳?xì)飧沟墓芾?/h3>

《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》指出：盡量縮短CO2氣腹持續(xù)時(shí)間，術(shù)中調(diào)節(jié)氣腹壓力≤14mmHg，流量＜5L/min。建議采用有氣體加溫功能的氣腹機(jī)，降低腫瘤細(xì)胞的霧化狀態(tài)，減少腫瘤種植[5]。目前氣腹壓力和流量能夠設(shè)定，但有氣體加溫功能的氣腹機(jī)數(shù)量少，我科6臺(tái)氣腹機(jī)均無加溫功能，我們利用輸血器和吸引頭制作成延長管，將延長管連接于氣腹機(jī)與穿刺器之間，將延長管卡在醫(yī)用輸血輸液加溫器上，調(diào)節(jié)加溫器溫度為39℃～41℃，由于溫度梯度，進(jìn)入腹腔CO2溫度接近體溫。我科用現(xiàn)有材料（輸血器一個(gè)和吸引頭兩個(gè)）、現(xiàn)有的設(shè)備（醫(yī)用輸血輸液加溫器）進(jìn)行組裝，起到二氧化碳加溫的作用。材料均為一次性物品，簡單易得，不會(huì)造成患者感染。但對(duì)二氧化碳流量及進(jìn)入腹腔時(shí)的溫度的變化曲線尚未進(jìn)行詳細(xì)研究。

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