羅光榮

血液高凝狀態(tài)、凝血、出血、止血，是臨床最常遇到的情況。出血性疾病的篩查與診斷、血栓前狀態(tài)和血栓疾病的檢查、各種抗凝藥的正確應(yīng)用和預(yù)后估計(jì)，都離不開對凝血狀態(tài)的了解。解讀凝血過程及常用凝血指標(biāo)檢查，可以幫助醫(yī)生及患者準(zhǔn)確了解體內(nèi)凝血狀態(tài)是否出現(xiàn)障礙問題。

血液是怎樣凝固的

血液的凝固機(jī)制，狹義上是指機(jī)體在血管受損時所具有的，由凝血因子按照一定順序相繼激活而生成凝血酶，最終使纖維蛋白原變成纖維蛋白。廣義上的血液凝固還包括血小板的活性。

正常的血液循環(huán)系統(tǒng)使血液順暢地循環(huán)全身，不會發(fā)生血液凝固。當(dāng)血液由流動的液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣鲃拥哪z狀態(tài)，稱為血液凝固。在人體微血管與小血管破損時，血小板之間相互黏附、聚集成團(tuán)，在血管破損處形成血小板血栓，將微血管的裂傷處部分地或完全地阻塞，以阻止血液流失，這在機(jī)體止血過程中稱為一期止血。但當(dāng)血管破損較大時，單靠血管和血小板的止血作用不能達(dá)到完全止血，而須在損傷局部血液凝固形成凝血塊，進(jìn)行鞏固性的再次止血，堵塞傷口，以達(dá)徹底止血。這種血液凝固過程在機(jī)體止血過程中被稱為二期止血。二期止血過程分為三個途徑，有許多凝血因子參與，而任一凝血因子含量嚴(yán)重減低、缺乏或質(zhì)量異常時，患者就會出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。

1.內(nèi)源凝血途徑。內(nèi)源性凝血途徑是指從因子XI（12）激活，到因子X（10）激活的過程。當(dāng)血管損傷時，內(nèi)皮下組織暴露，血液中的因子I（12），接觸到內(nèi)皮下的膠原纖維而被激活，激活后的因子XI（12）再激活因子XI（11），然后激活因子X（9），形成（IXa-VIa-Ca2+-磷脂）復(fù)合物。該復(fù)合物激活因子X（10），然后共同形成凝血酶原激活物（Xa-Va-Ca2-磷脂）。

2.外源凝血途徑。是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來的凝血因子參與止血。這一過程是從組織因子（TF）暴露于血液而啟動，到因子X（10）被激活。

臨床上以凝血酶原時間測定來反映外源性凝血途徑的狀況。當(dāng)組織損傷時，釋放大量組織因子皿（TF）人血，因子皿與血液中的因子VI（7）和鈣離子一起形成（亞-VI-Ca2+）復(fù)合物，該復(fù)合物激活因子10，然后共同形成凝血酶原激活物（Xa-Va-Ca+-磷脂）。

3.共同凝血途徑。是指由因子X（10）的激活至纖維蛋白形成的過程，它是內(nèi)源、外源凝血系統(tǒng)的共同凝血途徑。主要包括凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個階段。

這些凝血因子的特性和凝血過程可以參見如下圖表。

常用凝血指標(biāo)檢查

二期止血缺陷常用凝血指標(biāo)檢查，包括血漿凝血酶原時間（PT）及由PT計(jì)算得到的PT活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和血漿凝血酶時間（TT）。

1.凝血酶原時間測定（PT）

主要反映外源性凝血途徑中凝血因子的含量與活性，用來證實(shí)先天性或獲得性凝血酶原、纖維蛋白原、凝血因子2、5、7、10因子缺陷或相應(yīng)抑制物存在。同時用于檢測口服抗凝治療時引起的凝血酶原（2）、因子7、10水平的下降。據(jù)報道，在口服抗凝劑的過程中，維持PT在正常對照1～2倍最為適宜。

正常參考值：12～16秒。與正常對照超過3秒以上為異常。

PT延長見于：①先天性因子2、5、7、10缺乏癥和低（無）纖維蛋白原血癥;②獲得性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏癥;③血液循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多。如口服抗凝劑肝素和纖維蛋白原降解物（FDP）存在以及抗因子2、5、7、10的抗體。PT延長最常見疾病是肝臟病變，因凝血酶原是由肝臟合成的，故急性或慢性肝損傷、肝硬化、肝癌患者往往凝血酶原不足而導(dǎo)致PT延長。

PT縮短見于：先天性因子5增多癥、口服避孕藥和血栓性疾病。

2.國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）

INR是患者血漿的凝血酶原時間與正常對照血漿的凝血酶原時間之比值的ISI次方。即患者INR=Xc。X為患者血漿凝血酶原時間比值，c為所用試劑ISI值。

凝血酶原時間比值的正常參考值：0.8～1.5。

由于不同來源、不同制備方法的試劑對結(jié)果影響很大，造成PT結(jié)果可比性很差，特別影響判斷治療結(jié)果。于是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出國際敏感指數(shù)ISI。它是以一種國際參考品定為ISI1.0，將自產(chǎn)試劑與標(biāo)準(zhǔn)參考品比對，確定試劑ISI值。因此，目前實(shí)驗(yàn)室使用試劑ISI值已由廠家標(biāo)定。有了ISI值，同一份標(biāo)本在不同實(shí)驗(yàn)室用不同的ISI試劑檢測，雖然PT值有差異，但測的INR值相同。這樣，其結(jié)果就具有可比性。目前國際上強(qiáng)調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達(dá)方式。

WH0規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時INR的允許范圍如下：非髖部外科手術(shù)前1.5～2.5;髖部外科手術(shù)前2.0～3.0;深靜脈血栓形成2.0～3.0;治療肺梗塞2.0～4.0;預(yù)防動脈血栓形成3.0～4.0;人工瓣膜手術(shù)3.0～4.0。

3.凝血酶原活動度（PTA）

PTA（%）=（正常人凝血酶原時間-8.7）/（患者凝血酶原時間-8.7）

PTA是反映肝臟凝血功能好壞的一個重要指標(biāo)，也是反映肝臟儲備功能好壞的重要指標(biāo)，與病情輕重程度與預(yù)后密切相關(guān)，PTA常與前白蛋白、膽固醇和總膽汁酸用于評估肝功能分級。正常值80～120%。

PTA的臨床意義：①急性或重型肝炎早期出現(xiàn)PTA《40%，常提示肝細(xì)胞大片壞死的暴發(fā)性肝炎先兆;②慢性肝炎，壞死后肝硬化及酒精性肝硬化時，如果凝血酶原活動度顯著延長，且不能為維生素K所糾正時，提示遠(yuǎn)期預(yù)后差，病死率高;③重型肝炎時，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害和壞死，上述凝血因子合成減少及肝臟嚴(yán)重?fù)p害引起的彌漫性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進(jìn)等原因，使凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度下降，常小于40%;在重型肝炎早期，凝血酶原時間和活動度就有改變，故常作為重型肝炎的早期診斷方法;④長期膽道阻塞、膽汁淤積也可使凝血酶原時間延長，活動度下降，與膽道阻塞、膽汁淤積影響維生素K的吸收有關(guān)。但阻塞時間不長，無肝細(xì)胞損害時，凝血酶原時間和活動度正常。

4.活化部分凝血活酶時間（APTT）

主要反映內(nèi)源性凝血途徑凝血因子的含量與活性，用來證實(shí)先天性或獲得性凝血因子8、9、11的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物;也可用于了解因子12、激肽釋放酶原（PK）和高分子量激肽酶原（HMWK）是否缺乏。同時，APTT也用作對肝素抗凝治療的監(jiān)控或篩選狼瘡樣抗凝物質(zhì);另外，嚴(yán)重的因子5、10和纖維蛋白原、凝血酶原的缺乏，也可在APTT的延長中得到提示。

正常參考值：24～36秒。與正常對照延長10秒以上，即可判定APTT異常。

APTT延長見于：①血凝因子8、9和因子11水平減低，如先天性血友病甲、乙、丙分別缺乏8、9、11因子;還見于因子12、激肽釋放酶原（PK）和高分子量激肽酶原（HMWK）缺乏的患者;②嚴(yán)重的凝血酶原（因子2）、因子5、因子10和纖維蛋白原缺乏，如肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑、應(yīng)用肝素以及低（無）纖維蛋白原血癥;③纖維蛋白溶解活力增強(qiáng)，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)或血循環(huán)中有FDP存在等;④血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如抗凝因子8、因子9抗體等;⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡及一些免疫性疾病。

APTT縮短見于：①高凝狀態(tài)，如DIC的高凝血期、促凝物質(zhì)進(jìn)入血流以及凝血因子的活性增高等;②血栓性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗塞、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。

5.纖維蛋白原（FIB）定量

凝血酶一旦形成，就可使纖維蛋白原（即凝血因子1）變?yōu)槔w維蛋白，完成血液凝固所需要的時間。測定血液中纖維蛋白原含量，可反映凝血的原料是否足夠，是否過多。FIB減少則不易形成血絲和血塊，出血不易止住。纖維蛋白原是一種急性時相蛋白，其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng)，F(xiàn)IB過高，則易于在身體內(nèi)形成血栓。

FIB正常參考值：2～4克/升。

FIB減少（《1.5克/升）見于：①彌散性血內(nèi)凝血（DIC）和原發(fā)性或繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥、重癥肝炎和肝硬化;②也見于蛇毒治療（如抗栓酶、去纖酶）和溶栓治療（UK、TBA），故是它們的監(jiān)測指標(biāo)。

FIB增加常見于：①感染，如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長期的局部炎癥;②無菌炎癥，如腎病綜合征、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等;③其他，如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見輕度增高。

臨床上還有一種遺傳性異常纖維蛋白原血癥，患者纖維蛋白原含量可能在正常范圍，但其有質(zhì)的異常，臨床可無癥狀或僅有輕度出血傾向。

6.凝血酶時間測定（TT）

凝血酶時間測定主要反映患者血液中有無抗凝物質(zhì)的存在。與正常對照比較，超過3秒以上為異常。

凝血酶時間延長見于：肝素增多或類肝素抗凝物質(zhì)存在、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多及DIC、低（無）纖維蛋白原血癥等。

凝血酶時間縮短見于：血樣品中有微小凝塊或鈣離子存在時。

通過上述試驗(yàn)可全面測出凝血各階段障礙。在監(jiān)測上，PT首選用于口服抗凝劑治療的監(jiān)測;APTT主要用于靜脈應(yīng)用普通肝素治療的監(jiān)測;TT和Fbg可監(jiān)測溶栓治療效果。