羅紅

近年來，隨著女性生育年齡的推后及全面二孩政策的實施，有生育需求的高齡女性人數(shù)不斷增多。而隨著年齡的增長，不孕癥的發(fā)生率也逐漸升高。因此，越來越多的高齡女性希望通過輔助生殖技術(shù)來“圓夢”。與自然受孕一樣，采用輔助生殖技術(shù)治療不孕癥，年齡依然是影響成敗的第一要素。在臨床上，高齡（一般指分娩時大于35周歲）不孕不育夫婦接受輔助生殖治療后，妊娠率低、流產(chǎn)率高是不爭的事實。有數(shù)據(jù)顯示，每個體外受精一胚胎移植周期的活產(chǎn)率，在38～39歲女性中為19.2%，在39～42歲女性中迅速降為12.7%，在42～44歲女性中則為5.1%，在45歲及以上女性中僅為1.5%。那么，高齡女性助孕，到底有哪些難點呢？

卵巢儲備功能減退，卵細(xì)胞質(zhì)量下降

王女士以前忙于事業(yè)，等到想當(dāng)媽媽時卻一直未能如愿。她雖然月經(jīng)規(guī)律，但先后在不同的醫(yī)院做了3次試管嬰兒，均以失敗告終。到我院就診時已經(jīng)45歲了。檢查發(fā)現(xiàn)，王女士的月經(jīng)周期比以前縮短了5天，抗苗勒管激素（AMH）水平降低，僅為0.67納克/毫升，卵泡刺激素（FSH）水平升高。再次進(jìn)行輔助生殖技術(shù)治療時，醫(yī)院為她進(jìn)行了自然周期取卵。因為從理論上講，月經(jīng)規(guī)律的女性自然周期發(fā)育的卵子優(yōu)質(zhì)率，可能高于促排卵獲得的卵子。歷經(jīng)7次自然周期取卵，移植3顆胚胎，王女士終于受孕并喜得貴子，目前寶寶已經(jīng)2歲了。

高齡女性卵巢儲備功能減退，在輔助生殖技術(shù)治療過程中，卵巢對促排卵藥物的反應(yīng)能力下降，獲卵率低;而且在受精和胚胎培養(yǎng)過程中，還可能出現(xiàn)胚胎發(fā)育阻滯，導(dǎo)致最終無法完成胚胎移植。此外，高齡女性卵細(xì)胞的質(zhì)量也明顯下降，造成卵細(xì)胞受精能力和胚胎發(fā)育潛能明顯下降，胚胎非整倍體發(fā)生率上升，導(dǎo)致流產(chǎn)及出生缺陷率大大增加。

目前，對于卵巢儲備功能低下、卵巢低反應(yīng)的高齡女性，微刺激方案（使用較小劑量的促排卵藥物來促使卵泡生長）和自然周期取卵可能更有助于受孕。脫氫表雄酮（DHEA）及生長激素（GH）的應(yīng)用，是否可以改善卵巢反應(yīng)性、提高卵母細(xì)胞或胚胎質(zhì)量、增加獲卵數(shù)，以及提高臨床妊娠率，目前尚無定論，仍在探討中。

合并生殖系統(tǒng)疾病

二孩政策實施后，謝女士想生“二寶”，但做了了次試管嬰兒均未成功。她再次來醫(yī)院就診時已43歲，在進(jìn)行病史分析和相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)，她的輸卵管通而不暢，子宮稍大，子宮內(nèi)膜不典型增生，卵巢功能低下。子宮內(nèi)膜病變與激素水平有關(guān)，對謝女土而言，反復(fù)促排卵也許會加重子宮內(nèi)膜病變，因此我們建議她疏通輸卵管后嘗試自然受孕。次月月經(jīng)干凈3天后，謝女土接受了腹腔鏡下輸卵管疏通術(shù)，術(shù)后4個月自然受孕，目前寶寶已3歲。

隨著年齡的增長，女性子宮、輸卵管、卵巢等生殖器官器質(zhì)性疾病的發(fā)生率逐漸增加，子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病的病情逐漸加重，子宮內(nèi)膜病變概率增加。這些改變均可影響高齡女性的助孕結(jié)果，而過度的促排卵刺激，反過來又可能會影響部分生殖系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展。輔助生殖技術(shù)并非高齡女性解決生育問題的唯一方法，高齡求子者首先要全面評估身體情況，發(fā)現(xiàn)生殖系統(tǒng)疾病要積極進(jìn)行治療，也許能獲得驚喜。

流產(chǎn)、并發(fā)癥等發(fā)生率高

42歲的劉女士5年前生女兒時就采用了輔助生殖技術(shù)，如今她想通過同樣的方式再生一個寶寶。結(jié)果做了5次試管嬰兒均未成功，有2次未受孕，有3次雖然受孕了，但很快就發(fā)生了流產(chǎn)或胚胎停育。她心里非常糾結(jié)：到底是就此放棄，還是再試一試呢？

高齡女性不僅卵細(xì)胞質(zhì)量下降，身體的其他系統(tǒng)也會出現(xiàn)衰老現(xiàn)象，如凝血功能異常、血糖升高、子宮容受性下降等。即使通過輔助生殖技術(shù)成功受孕，妊娠并發(fā)癥和內(nèi)、外科合并癥的發(fā)生風(fēng)險也會大大增加，如流產(chǎn)、胚胎停育、無胚芽胚胎發(fā)育、胎死宮內(nèi)、低出生體重、早產(chǎn)、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等。

高齡女性助孕前，應(yīng)進(jìn)行糖尿病相關(guān)檢查及凝血功能檢查，發(fā)現(xiàn)異常及時治療。胚胎移植前的遺傳學(xué)診斷可能會降低高齡女性的流產(chǎn)率，提高臨床妊娠率和分娩率。

《高齡女性不孕診治指南》的5條建議

中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會2017年發(fā)布《高齡女性不孕診治指南》，對高齡女性不孕診治提出以下建議。

1.積極評估生育力。對年齡》35歲且連續(xù)6個月或更短時間嘗試妊娠失敗者，宜積極評估和進(jìn)行治療;特別是年齡》40歲的患者，應(yīng)立即進(jìn)行積極評估和治療。評估內(nèi)容包括年齡、基礎(chǔ)性激素、血清抗苗勒管激素（AMH）和抑制素B（NH-B）檢測、影像學(xué)檢查及卵巢刺激試驗等等。

2.體外受精一胚胎移植技術(shù)（IVF-ET，俗稱一代試管嬰兒）比單精子卵胞漿內(nèi)顯微注射（ICSI，俗稱二代試管嬰兒）更經(jīng)濟(jì)。在排除嚴(yán)重畸形精子癥、少精子癥、弱精子癥和梗阻性無精子癥等男性不育因素的情況下，ICS1不能改善高齡女性輔助生殖的結(jié)局，且相同周期下ICSI費用更高，選擇VF-ET助孕更經(jīng)濟(jì)。年齡》35的女性，如果試孕6個月以上未成功，應(yīng)進(jìn)行檢查并接受助孕治療;年齡》40歲的女性，生育力已接近衰竭，宜直接使用體外受精一胚胎移植技術(shù)治療。

3.根據(jù)預(yù)后和年齡選擇胚胎移植數(shù)目。預(yù)后良好的35～37歲女性，宜選擇單胚胎移植，以降低多胎妊娠率和母嬰并發(fā)癥;預(yù)后不佳或年齡大于37歲的女性，在不違反地方法規(guī)的前提下可考慮雙胚胎移植，但需了解多胎妊娠和母嬰并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

4.根據(jù)意愿選擇黃體支持的用藥途徑。在輔助生殖技術(shù)應(yīng)用過程中，取卵可能會導(dǎo)致黃體功能不良。為了提高妊娠率、降低流產(chǎn)率，患者需通過口服、肌內(nèi)注射、經(jīng)陰道給藥途徑等補充黃體酮，即黃體支持。對接受輔助生殖治療的高齡女性而言，黃體支持的不同用藥途徑不影響臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率、多胎妊娠率、活產(chǎn)率，患者可根據(jù)自身情況進(jìn)行選擇。

5.治療基礎(chǔ)疾病。高齡女性助孕前，應(yīng)及時處理代謝異常等內(nèi)科疾病。