郭輝

前列腺癌是男性發(fā)病率最高的泌尿生殖系惡性腫瘤，同時(shí)也是癌癥導(dǎo)致死亡的主要原因之一。隨著PSA篩查的普及，越來(lái)越多的前列腺癌患者得到早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。然而，仍有一部分患者在診斷時(shí)已發(fā)生轉(zhuǎn)移，甚至一些患者以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀。前列腺癌的轉(zhuǎn)移部位分布廣泛。骨是前列腺癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，遠(yuǎn)處淋巴結(jié)、肺和肝也是比較常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，除此之外還有胸膜、肝、脾、腎上腺、胰腺、輸尿管、腎臟、腹膜及腹膜后、乳腺、皮下組織、肌肉、腮腺，甚至睪丸、陰莖等部位轉(zhuǎn)移。前列腺癌復(fù)發(fā)包括生化復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)。生化復(fù)發(fā)是前列腺癌根治術(shù)后疾病復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)，其中約1/3發(fā)展為轉(zhuǎn)移性前列腺癌。

對(duì)于局部前列腺癌，根治性前列腺切除術(shù)和根治性放療是成熟的治療選擇，但依然存在一定的治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。27%的根治性前列腺切除術(shù)治療的患者和53%的根治性放療治療的患者10年內(nèi)發(fā)生前列腺癌局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。準(zhǔn)確地評(píng)估前列腺癌患者術(shù)后生化復(fù)發(fā)概率，有助于選擇更精準(zhǔn)的個(gè)體化治療方案。

前列腺癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)及治療

根治性前列腺切除術(shù)后生化復(fù)發(fā)的定義，國(guó)際上標(biāo)準(zhǔn)是連續(xù)2次PSA》0.2納克/毫升。

對(duì)根治性切除術(shù)需全面評(píng)估是否發(fā)生臨床復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，綜合判斷措施包括以下幾種。

1.直腸指檢（DRE）。難以區(qū)分良性組織瘢痕與腫瘤組織，23%～50%活檢證實(shí)局部復(fù)發(fā)的患者DRE無(wú)異常。放療以后由于纖維化前列腺收縮，使DRE不能準(zhǔn)確判斷局部情況。25%～65%患者存在腫瘤殘余但DRE正常。

2.CT。CT檢測(cè)活檢證實(shí)局部復(fù)發(fā)的敏感性為36%，并且局部復(fù)發(fā)腫瘤需》2厘米才能被檢出。建議PSA《1.5納克/毫升時(shí)不用CT檢測(cè)局部復(fù)發(fā)。CT的價(jià)值僅限于檢測(cè)或監(jiān)測(cè)晚期病變。當(dāng)PSA》20納克/毫升，建議行骨掃描或CT確認(rèn)復(fù)發(fā)的解剖位置。

3.MRI。經(jīng)直腸MRI檢測(cè)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的敏感性及特異性較高，但目前技術(shù)仍未達(dá)到實(shí)時(shí)MRI引導(dǎo)下活檢，不能病理證實(shí)。在PSA》2納克/毫升可行直腸前列腺M(fèi)RI檢查。

4.ECT。根治術(shù)后PSA未達(dá)到40～50納克/毫升時(shí)，ECT掃描陽(yáng)性率小于5%

5.分子影像PET/CT。其價(jià)值在于診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可使20%～30%腫瘤患者改變分期。對(duì)RP后不能區(qū)別良性組織與腫瘤組織，也不能區(qū)分術(shù)后瘢痕與局部復(fù)發(fā)，對(duì)骨轉(zhuǎn)移的價(jià)值小于骨掃描。

6.同位素免疫掃描。是一種放射性標(biāo)記的前列腺膜抗原（PSMA）特異性抗體，適用于根治術(shù)后PSA升高而通過(guò)傳統(tǒng)影像學(xué)方法未發(fā)現(xiàn)前列腺外復(fù)發(fā)的患者，但受其敏感性（83%）和特異性（82%）的限制。

7.經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）或膀胱尿道吻合口活檢（VUA）的應(yīng)用。根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)，TRUS常表現(xiàn)為尿道膀胱吻合處、膀胱頸、膀胱后間隙低回聲腫塊，吻合口不對(duì)稱(chēng)或吻合口后水平不完整。但30%的復(fù)發(fā)為等回聲造成TRUS困難，敏感性為76%～97%，特異性為26%～44%。PSA小于0.5納克/毫升時(shí)陽(yáng)性率28%，大于2納克/毫升時(shí)為70%。

前列腺癌放療及術(shù)后復(fù)發(fā)的治療

前列腺癌術(shù)后及術(shù)后復(fù)發(fā)均應(yīng)早期進(jìn)行放化療。目前放射治療方式主要包括外放射治療和近距離照射治療（組織間粒子置人）。對(duì)只有局部復(fù)發(fā)傾向的生化復(fù)發(fā)患者，放療后挽救性RP、RP后前列腺窩的放療、冷凍治療、近距離照射均是可選擇的有效治療方案;對(duì)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者雄激素去除是主要選擇，同時(shí)還要結(jié)合考慮患者年齡、身體狀況及合并癥。

放療后生化復(fù)發(fā)的定義，是指PSA值高于放療后最低點(diǎn)2納克/毫升;放療后局部復(fù)發(fā)的定義，是指放療后18個(gè)月以上，前列腺穿刺發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞。治療可選擇以下幾種方案。

1.挽救性治療。挽救性根治性前列腺切除術(shù)適用于無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)期壽命長(zhǎng)于10年、復(fù)發(fā)時(shí)臨床分期T2、活檢Gleason評(píng)分小于7分、術(shù)前PSA《10納克/毫升的患者，10年總體存活和腫瘤特異性存活分別為54～89%到70～83%。挽救性冷凍消融治療不作為常規(guī)推薦，挽救性近距離放療不適合接受SRP患者的選擇，挽救性高能超聲聚焦（HIFU）患者30%出現(xiàn)不同類(lèi)型尿失禁，2年腫瘤控制率30%～40%。

2.內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療是治療晚期前列腺癌的主要手段之一，其治療方案包括單純?nèi)?shì)、單一抗雄激素治療、雄激素生物合成抑制劑、最大限度雄激素阻斷、間歇性?xún)?nèi)分泌治療。現(xiàn)多采用“去勢(shì)治療+抗雄激素治療（MAB）”，最大限度雄激素阻斷。去勢(shì)治療主要包括藥物去勢(shì)和手術(shù)去勢(shì)，目前常用的方法為去勢(shì)加抗雄激素治療?？剐奂に厮幬镏饕袃纱箢?lèi)，即類(lèi)固醇類(lèi)（代表為醋酸甲地孕酮）和非類(lèi)固醇類(lèi)（主要有比卡魯胺和氟他胺等）。藥物去勢(shì)包括醋酸戈舍瑞林、亮丙瑞林，作為促黃體生成素釋放激素的類(lèi)似物，能夠通過(guò)抑制雄激素分泌，從而阻斷雄激素。手術(shù)去勢(shì)指行雙側(cè)睪丸切除術(shù)。

3.觀察等待。對(duì)于只有局部復(fù)發(fā)的患者（低危、復(fù)發(fā)較晚、PSA上升較慢者），不適合接受二線治愈性治療，適合接受觀察等待。

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷和治療

1.前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷?；颊卟〕屉[匿，多表現(xiàn)為疼痛，局部、間斷發(fā)作，夜間疼痛較重。多發(fā)生于下肢，脊柱部位的骨轉(zhuǎn)移常壓迫脊髓。?？赏ㄟ^(guò)影像學(xué)檢查、X線和CT檢查發(fā)現(xiàn)。骨掃描是發(fā)現(xiàn)早期骨轉(zhuǎn)移最佳影像學(xué)檢查，比X線早3～6個(gè)月。PET-CT也可用于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)，需結(jié)合骨掃描。病理診斷是診斷骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療。內(nèi)分泌治療是激素依賴(lài)型前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療手段?；熓羌に氐挚骨傲邢侔┑闹饕委熓侄危ǘ辔魉?強(qiáng)的松）。此外，分子靶向和免疫治療、雙磷酸鹽治療、放療、外科治療、癌痛治療可以選擇。

去勢(shì)抵抗性前列腺癌（CRPC）的治療

1.非轉(zhuǎn)移的CRCP推薦在持續(xù)去勢(shì)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察。盡管曾推薦包括酮康唑、甾體激素、己烯雌酚等多種傳統(tǒng)的二線內(nèi)分泌治療。但是在尚未行多西他賽化療的患者中，多個(gè)二線內(nèi)分泌藥物均未能表現(xiàn)出延長(zhǎng)生存期的效果。推薦包括阿比特龍、恩雜魯胺等二線內(nèi)分泌治療的新藥，只能以臨床實(shí)驗(yàn)的形式試用于非轉(zhuǎn)移CRCP。對(duì)于化療及免疫治療，則明確不推薦使用。

2.轉(zhuǎn)移的CRCP推薦多西他塞和Sipuleucel-T。阿比特龍為無(wú)癥狀的轉(zhuǎn)移性CRPC的一線治療藥物。對(duì)于有轉(zhuǎn)移癥狀的CRPC，各指南指出多西他塞具有顯著的生存期獲益，能改善患者生活質(zhì)量，減輕疼痛，推薦作為一線治療方案。鐳一223能夠改善無(wú)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的骨轉(zhuǎn)移患者的生存質(zhì)量，也列為骨轉(zhuǎn)移癥狀的一線治療方案。對(duì)于不適合多西他賽治療或拒絕化療的患者，可選擇阿比特龍聯(lián)合潑尼松、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素、米托蒽醌等作為二線治療。對(duì)于轉(zhuǎn)移性CRPC患者采用多西他賽治療失敗后的其他最佳二線治療方案尚未有一致性意見(jiàn)，卡巴他賽、阿比特龍、恩扎魯胺對(duì)于多西他賽治療之后進(jìn)展的CRPC是有效治療方法。