王耀東 崔虎嘯 侯森 徐夢(mèng)輝

肝臟血管瘤(hepatic hemangioma，HCN)發(fā)病率約3%～20%，臨床分型以肝海綿狀血管瘤較為普遍，當(dāng)HCN直徑超過(guò)5 cm時(shí)，可將其稱(chēng)為肝臟巨大血管瘤[1]。疾病進(jìn)展到一定程度、不能排除惡變的情況下應(yīng)盡快進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)[2]。射頻消融技術(shù)已逐漸運(yùn)用于巨大肝臟血管瘤治療中，但其單次消融體積有限，使得治療效果具有一定局限性[3]。本研究，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下多針組合射頻消融治療巨大肝臟血管瘤，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2017年1月至2019年3月間收治的肝臟巨大血管瘤患者36例，納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①經(jīng)CT增強(qiáng)及彩超證實(shí)為HCN；②腫瘤直徑≥5 cm，患者出現(xiàn)肝區(qū)不適；③腫瘤直徑≥5 cm，患者無(wú)明顯臨床癥狀，但定期隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤持續(xù)增大、無(wú)法排除惡變；④病例資料完整，全程隨訪；⑤肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)；⑥簽署《知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受過(guò)針對(duì)HCN的其他治療；②合并其他組織器官惡性腫瘤；③合并嚴(yán)重血液、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為消融組和腹腔鏡組，每組各18例。消融組患者男性8例、女性10例，年齡在35～69歲，平均年齡為(51.65±10.74)歲，病灶大小在5.44～10.37 cm，平均病灶大小為(8.47±1.63)cm，單發(fā)14例，多發(fā)4例，左內(nèi)葉4例、右前葉6例、右后葉8例，肝功能Child-Pugh A級(jí)12例、B級(jí)6例。腹腔鏡組患者男性7例、女性11例，年齡在35～71歲，平均年齡為(52.82±10.24)歲，病灶大小在5.36～10.65 cm，平均病灶大小為(8.83±1.71)cm，單發(fā)15例，多發(fā)3例，左內(nèi)葉5例、右前葉4例、右后葉9例，肝功能Child-Pugh A級(jí)13例、B級(jí)5例。兩組患者上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，故具可比性。

二、方法

(一)消融組 儀器：射頻消融儀(綿陽(yáng)立德電子有限公司，型號(hào)：LDRF-120S)，設(shè)置f為400 kHz，阻抗在10～500之間；單針灌注射頻手術(shù)電極(綿陽(yáng)立德電子有限公司，型號(hào)：LDDJS-0200250)

彩超引導(dǎo)下多針組合射頻消融術(shù)：患者依據(jù)腫瘤部位取仰臥位或左側(cè)臥位，在靜吸復(fù)合全麻下行彩超引導(dǎo)下多針組合射頻消融術(shù)?；颊呷楹螅罁?jù)彩超定位腫瘤位置，于肋間或上腹部選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺方向。麻醉成功后，彩超引導(dǎo)下進(jìn)行射頻針穿刺。于預(yù)先確定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行第一根射頻針穿刺，射頻針途徑正常肝臟組織，使得射頻針到達(dá)腫瘤組織(5～10 cm)半部，射頻針尖達(dá)瘤體深處邊緣，讀取射頻針刻度可知穿刺深度。于預(yù)先確定的穿刺點(diǎn)進(jìn)行第二根射頻針穿刺，重復(fù)上述過(guò)程，使得第二根射頻針到達(dá)相對(duì)于第一根射頻針到達(dá)腫瘤組織的另一半。經(jīng)彩超確認(rèn)射頻針與腫瘤組織相對(duì)空間可進(jìn)行射頻消融后，開(kāi)始進(jìn)行射頻消融。兩根射頻針應(yīng)依據(jù)腫瘤組織的位置及大小，設(shè)置不同的射頻消融時(shí)間，調(diào)整泵液速度。退針消融應(yīng)在射頻消融前逐步進(jìn)行。射頻消融后，沿進(jìn)針孔道退出射頻針，期間應(yīng)用灼燒模式，防治孔道出血。依據(jù)腫瘤組織大小，調(diào)整射頻針數(shù)量，若腫瘤直徑≥10 cm，可應(yīng)用三針穿刺射頻消融，以達(dá)到更好的治療效果。一般情況下，5～10 cm腫瘤，2根針組合同時(shí)消融，10 cm左右，則3根針組合同時(shí)消融，在射頻消融時(shí)注意多針的位置，使得距離平均分散。為達(dá)到更好的消融效果，可通過(guò)調(diào)節(jié)泵液速度實(shí)現(xiàn)。消融結(jié)束后進(jìn)行退針消融，應(yīng)用退針模式灼燒針道，防治針道出血。

(二)、腹腔鏡組 經(jīng)腹腔鏡肝部分切除術(shù)：患者取仰臥位，在靜吸復(fù)合全麻下行腹腔鏡肝部分切除術(shù)。患者全麻后，常規(guī)位置置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，正常保證壓力在12～14 kPa。使用電鉤在正常肝表面做預(yù)切除線，使用超聲刀沿預(yù)切除線離斷正常肝臟與腫瘤組織，作鈍性分離，要求分離時(shí)緊靠正常肝臟組織，避免超聲刀傷及腫瘤組織，引起大出血。分離過(guò)程中，對(duì)進(jìn)入腫瘤的纖維管道進(jìn)行鉗夾、結(jié)扎、離斷。對(duì)肝臟斷面進(jìn)行止血處理。

兩組患者術(shù)后均予以常規(guī)抗感染、保肝、止血等治療。

三、 觀察指標(biāo)

①記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1月的肝功能水平。包括血清總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(Alb)；②比較兩組患者并發(fā)癥情況；③比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量、平均住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹情況、二次治療情況、輸血情況；④隨訪1個(gè)月，通過(guò)超聲、CT、MRI了解患者射頻消融后腫瘤壞死程度或肝部分切除術(shù)治療效果。

四、 檢測(cè)方法

采用全自動(dòng)生化分析儀，通過(guò)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)患者肝功能水平。儀器由貝克曼庫(kù)爾特公司提供，型號(hào)為AU5800。試劑盒有北京韋德科技有限公司提供。嚴(yán)格按照操作說(shuō)明書(shū)實(shí)施各項(xiàng)操作流程。

五、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。而所有的計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者手術(shù)前后肝功能水平比較

兩組患者肝功能水平變化均為一過(guò)性。兩組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肝功能水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1周，消融組患者血清ALT、AST水平均低于腹腔鏡組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后肝功能水平比較(±s)

注：兩組同期比較，*P<0.05

二、兩組患者并發(fā)癥情況比較

消融組患者術(shù)后發(fā)生1例血紅蛋白尿、1例發(fā)熱、1例肝膿腫，發(fā)生率為16.67%(3/18)。腹腔鏡組患者術(shù)后發(fā)生1例腹腔積液、1例黃疸、1例出血、2例發(fā)熱、1例膽瘺，發(fā)生率為33.33%(6/18)。并發(fā)癥經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥處理后，均得到有效緩解。血紅蛋白尿考慮為腫瘤體積過(guò)大，血管豐富，大量紅細(xì)胞損傷所導(dǎo)致。膽瘺經(jīng)保守治療后，順利拔出引流管，預(yù)后較好。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

消融組患者平均手術(shù)時(shí)間、出血量均低于腹腔鏡組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者平均住院均需要約6 d。消融組出現(xiàn)1例首次消融不完全，需進(jìn)行二次射頻消融，術(shù)后超聲造影提示病灶未見(jiàn)明顯造影劑充填。腹腔鏡組出現(xiàn)1例因腫瘤過(guò)大及腫瘤周?chē)闆r復(fù)雜，需進(jìn)行開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。腹腔鏡組出現(xiàn)2例因失血過(guò)多，需要進(jìn)行輸血的情況。兩組患者上述情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

討 論

射頻消融通過(guò)針尖電極發(fā)出射頻波，引起細(xì)胞組織各離子震蕩，產(chǎn)生熱量，灼燒、損毀腫瘤組織[5]。消融周?chē)鷧^(qū)域溫度足以使細(xì)胞蛋白變性，細(xì)胞磷脂雙分子膜溶解，組織損毀、炭化[6-7]。國(guó)內(nèi)學(xué)者提出，射頻消融術(shù)的手術(shù)指征為：①HCN直徑在3～8 cm間，有增長(zhǎng)趨勢(shì)，出現(xiàn)臨床癥狀，多病灶發(fā)??；②HCN直徑<3 cm，強(qiáng)烈要求行射頻消融術(shù)；③經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為不典型HCN[8]。

國(guó)外已有研究報(bào)道，射頻消融術(shù)在巨大肝血管瘤治療上取得較為理想效果的病例[9]。但是，由于單針單次射頻能量有限，所能損毀的腫瘤組織有限。因此，擴(kuò)大射頻消融腫瘤組織的體積是射頻消融術(shù)應(yīng)加強(qiáng)的方向。單針多次穿刺射頻，由于第一次射頻消融后改變腫瘤組織形態(tài)，使得再次進(jìn)行穿刺的位置偏移，影響射頻消融的效果。研究發(fā)現(xiàn)，多針組合射頻消融能一次性完全消融肝巨大血管瘤，這種方法避免了單針多次消融無(wú)法準(zhǔn)確定位的缺陷，同時(shí)減少了手術(shù)時(shí)間，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[10]。多針組合射頻消融通過(guò)一次消融損毀腫瘤組織，避免了多次進(jìn)出穿刺針而引起的腫瘤轉(zhuǎn)移[11]。

本研究中，兩組患者肝功能水平變化均為一過(guò)性。術(shù)后1周，消融組患者血清ALT、AST水平均顯著劣于腹腔鏡組患者，術(shù)后1月，兩組患者肝功能水平均恢復(fù)至正常范圍內(nèi)，比較無(wú)顯著差異。射頻消融中，無(wú)法避免損傷正常肝臟組織。由上述結(jié)果可見(jiàn)，經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)對(duì)正常肝臟組織犧牲程度更小，較傳統(tǒng)方法對(duì)肝臟的保護(hù)更加全面。術(shù)后對(duì)患者給予常規(guī)保肝治療，能夠有效改善肝臟損傷情況，降低對(duì)患者正常生理機(jī)能影響。消融組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%(3/18)，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(6/18)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異。分析并發(fā)癥發(fā)生率較低原因，可能如下。本研究進(jìn)行射頻消融術(shù)前，已通過(guò)彩超明確HCN的血供關(guān)系，首先對(duì)主供血?jiǎng)用}進(jìn)行射頻，從而減少肝血管瘤血流量，緩解熱沉反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，嚴(yán)格把握HCN射頻消融術(shù)手術(shù)指征，操作仔細(xì)、規(guī)范，嚴(yán)格控制術(shù)后并發(fā)癥。腫瘤組織經(jīng)射頻消融壞死后，通過(guò)肝臟血管進(jìn)入循環(huán)進(jìn)行吸收，可引起短期發(fā)熱，并不需要特殊處理，臨床一般不將術(shù)后發(fā)熱認(rèn)定為并發(fā)癥。氣胸是射頻消融術(shù)較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，是射頻消融過(guò)程中傷及膈肌所造成的，本研究中操作均在彩超引導(dǎo)下，故可盡力避免氣胸發(fā)生。由于腫瘤組織血供豐富，射頻消融術(shù)后可引起大量壞死紅細(xì)胞入血，引起溶血性黃疸、血紅蛋白尿等，對(duì)癥處理即可。消融組平均手術(shù)時(shí)間、平均出血量均顯著低于腹腔鏡組。兩組平均住院時(shí)間比較無(wú)顯著差異。兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、二次治療、輸血等情況比較無(wú)顯著差異。由此可見(jiàn)，通過(guò)應(yīng)用彩超引導(dǎo)下多針組合射頻消融術(shù)，對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，使得患者恢復(fù)更快。將微創(chuàng)治療理念貫穿于治療全程中，避免了傳統(tǒng)手術(shù)需要開(kāi)腹的缺陷。同時(shí)在彩超引導(dǎo)下，能夠有效避免損傷周?chē)匾?、器官，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地避免中轉(zhuǎn)開(kāi)腹、二次治療、輸血等情況。射頻消融術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)切除，無(wú)肝臟切面，若操作過(guò)程仔細(xì)、避開(kāi)血管，則僅引起患者少量出血，避免因出血量過(guò)多而引起的相關(guān)不良反應(yīng)。本研究采用多針組合射頻消融，使得巨大肝血管瘤能夠避免由于多次穿刺、射頻非對(duì)稱(chēng)而引起治療效果受限。遠(yuǎn)端肝肝血管瘤，若行傳統(tǒng)切除手術(shù)，需要犧牲較多正常肝臟組織，對(duì)患者身體機(jī)能恢復(fù)具有較大影響。通多穿刺能夠到達(dá)遠(yuǎn)端組織，進(jìn)行射頻消融從而減少對(duì)正常肝臟組織的損傷體積，有利于術(shù)后后期恢復(fù)。彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，僅需要局部麻醉，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物即可，不需要全麻，減少麻醉藥物對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響。本研究?jī)H納入腫瘤直徑在5～10 cm間的HCN患者，然而筆者相信隨著科技進(jìn)步，腫瘤直徑>10 cm的HCN也可得到射頻消融術(shù)的有效治療。本研究，由于納入病例較少，缺乏多中心聯(lián)合研究，所得結(jié)果與其他研究結(jié)果有一定出入，因此還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較