趙丹 付鳳俠 余月菊

食管胃底靜脈曲張出血(EGVB)為乙型肝炎肝硬化患者最常見的并發(fā)癥之一[1-2]。目前針對EGVB，可采用超聲或射線引導(dǎo)下的介入手術(shù)治療。其中經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)((TIPS)為最常用的術(shù)式之一[3]。奧曲肽為人工合成的天然生長抑素，能夠通過對胃酸及膽囊素分泌的顯著抑制，提高乙型肝炎肝硬化患者EGVB術(shù)后康復(fù)效果。本研究通過觀察TIPS術(shù)聯(lián)合奧曲肽治療效果及對肝功能的影響，為臨床治療乙型肝炎肝硬化合并EGVB提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

本研究以安康市中心醫(yī)院2015年1月至2016年1月期間收治的120例乙型肝炎并EGVB患者為實驗對象，男、女分別為57例和63例，年齡在33.79～64.25歲之間，平均年齡(49.34±4.53)歲，患者靜脈曲張程度中度患者72例，重度患者48例，肝功能Child-Pugh分級情況：A級21例，B級49例，C級40例。按照隨機原則，將上述實驗對象分為對照及觀察組2組，每組60例，2組患者的年齡、性別、靜脈曲張程度以及肝功能Child-Pugh分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②符合EGVB診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病患者；②不良飲酒史；③藥物性肝損傷患者；④反復(fù)治療及既往食管靜脈套扎患者；⑤妊娠期患者。

二、研究方法

對照組主要以TIPS手術(shù)治療為主，觀察組則在對照組治療基礎(chǔ)上術(shù)后口服奧曲肽治療。

TIPS術(shù)：患者常規(guī)消毒后，在超聲引導(dǎo)下，進(jìn)行右股動脈穿刺，穿刺導(dǎo)管到達(dá)患者腸系膜上動脈或脾動脈后造影，評價患者的靜脈曲張程度。隨后在患者的右側(cè)頸總靜脈處進(jìn)行穿刺，按照上述穿刺造影結(jié)果，對門脈分支進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管植入患者門脈分支，使用球囊導(dǎo)管擴張分流道行脾靜脈造影，使用鋼絲圈進(jìn)行曲張靜脈栓塞，同時使用直徑分別為8～10 mm金屬裸支架以及fluency支架，最后對患者的門靜脈繼續(xù)進(jìn)行造影檢查，確定患者的分流道通暢，術(shù)后再次測定患者的門脈壓力，術(shù)后囑患者右腿制動，平躺24 h，及時對穿刺部位以及足背動脈波動情況進(jìn)行查看。術(shù)后給予患者止血、抗炎治療，同時對患者可能出現(xiàn)的肝損傷以及血氨升高等情況及時給予治療。

表1 基線資料對比

奧曲肽(德國諾華制藥，批準(zhǔn)文號H20090948)術(shù)后，4 mg/d，持續(xù)輸注 (100～250 μg/h)。

三、觀察指標(biāo)

(一)手術(shù)前后門靜脈壓力比較。

(二)手術(shù)前后門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑比較。分別于手術(shù)前、手術(shù)后1個月、3個月的門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑進(jìn)行對比觀察。

(三)術(shù)后再出血率比較。展開為期1年的隨訪，觀察兩組患者再發(fā)出血率。

(四) 兩組患者的肝功能比較。治療前和治療后1個月空腹采集患者血液4ml，3000r，20min離心后，采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析系統(tǒng)對患者的肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST和總膽紅素TBIL進(jìn)行對比觀察。

(五)血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)對比觀察。分別對上述血清進(jìn)行ELISA法進(jìn)行VEGF、NO、ET表達(dá)水平檢測，檢測試劑均由上海酶聯(lián)免疫有限公司提供。

四 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、手術(shù)前后門靜脈壓力比較 治療前，對照組及觀察組患者門靜脈壓力分別為(31.17±5.93)mmHg和(30.91±6.07)mmHg，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.483，P=0.630)。經(jīng)治療1個月后，對照組及觀察組患者門靜脈壓力分別為(19.84±4.48)mmHg和(20.01±4.52)mmHg，2組患者門靜脈壓力均顯著下降，且2組患者治療后的門靜脈壓力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.605，P=0.000)。

二、手術(shù)前后門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑比較。

治療前后2組患者的門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑未發(fā)生明顯變化(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑對比

三、兩組再出血率對比

通過1年觀察，患者未發(fā)生失訪現(xiàn)象。治療3個月，2組患者再出血率之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而治療6、9、12個月觀察組治療觀察期間的再出血率顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

四、兩組肝功能對比

兩組患者的治療前肝功能各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療后，兩組患者的肝功能各項指標(biāo)均顯著改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

五、兩組血清炎性因子指標(biāo)對比

兩組治療前血清VEGF、NO、ET差異不明顯(P>0.05)，經(jīng)過治療后，兩組患者的血清VEGF、NO、ET表達(dá)水平均顯著降低，且觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表3 兩組患者再出血率對比

表4 兩組患者的肝功能對比

表5 兩組患者血清VEGF、NO、ET對比觀察

討 論

乙型肝炎肝硬化患者通常采用TIPS術(shù)，通過對患者門脈高壓血管建立通道，建立人工循環(huán)，從而減少并發(fā)癥[4-5]。但在臨床工作中，通過手術(shù)措施對患者的門脈高壓進(jìn)行緩解后，患者消化道相關(guān)蛋白酶等物質(zhì)對吻合血管支的刺激，極易造成患者的二次出血率升高。奧曲肽在臨床工作中常用于EGVB手術(shù)后的生長激素及胃腸道消化酶的抑制，對于患者術(shù)后二次出血率的降低具有積極的作用[6]。

本研究中，兩組患者手術(shù)前后門靜脈和脾靜脈內(nèi)徑未發(fā)生明顯變化，推測兩組手術(shù)治療措施一致，患者的臨床受益相似，具有可比性。通過對兩組患者為期1年的隨訪，從患者術(shù)后6個月的情況分析，觀察組患者再次出血率明顯低于對照組。其原因可能是，奧曲肽通過抑制病灶部位的消化酶類物質(zhì)分泌，降低患者手術(shù)部位的刺激作用，可對患者進(jìn)行有效止血，對于患者術(shù)后恢復(fù)具有積極作用[7]。本研究通過比較兩組患者肝功能，發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者的肝功能各項指標(biāo)均顯著改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明奧曲肽可降低患者的炎性反應(yīng)，對于患者的肝臟功能提供保護(hù)作用。其原因可能是，奧曲肽通過對患者生長激素以及胃腸蛋白酶的抑制，減少患者肝臟損傷，對肝硬化肝功能損害造成的靜脈曲張有顯著療效[8]。VEGF能加快患者內(nèi)皮細(xì)胞的炎性反應(yīng)，增加血管通透性[9]，而NO和ET均為肝硬化患者急劇升高的炎性因子，通過增加血管收縮性，增加出血風(fēng)險[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者的血清VEGF、NO、ET表達(dá)水平均顯著降低，且觀察組明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示奧曲肽可降低VEGF、NO和ET表達(dá)，降低患者出血風(fēng)險，有利于改善患者TIPS術(shù)預(yù)后。