王君 朱秋月 肖勝春 張艷 儲云鵬

既往有研究發(fā)現(xiàn)，血小板、外周血白細胞計數(shù)能反映肝硬化失代償期患者預后情況，對評估預后具有一定價值[1-2]。然而，臨床對此并未達到共識。本次研究旨在分析血清學指標聯(lián)合終末期肝病模型(MELD)對失代償期肝硬化患者預后的預測價值，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年1月—2018年1月收治的失代償期肝硬化患者60例，其中男33例，女27例，年齡34～79歲，平均年齡(51.29±15.64)歲；體質指數(shù)18～24 kg/m2，平均(22.12±0.76)kg/m2；并發(fā)癥：消化道出血5例、感染18例；病因：自身免疫性肝病1例、乙型病毒性肝炎49例、酒精性肝病10例；Child-Pugh肝功能分級：A級22例、B級31例、C級7例。研究方案經(jīng)本院倫理委員會通過。

二、納入與排除標準

(一)納入標準 ①參考《肝硬化中西醫(yī)結合診療共識》[3]診斷，經(jīng)查體及肝功能、影像學、免疫學等檢查證實，臨床診斷明確；②入院時無肝衰竭(并發(fā)腹水、肝性腦病)；③入院后均給予常規(guī)對癥治療；④病例資料完整；⑤知情同意。

(二)排除標準 ①妊娠、哺乳期婦女；②惡性腫瘤；③人免疫缺陷病毒感染；④膽管結石；⑤入院時伴肺、心等重要臟器病變。

三、方法

(一)治療方法 所有患者均根據(jù)情況給予抗感染、維生素E等常規(guī)對癥治療，并加用拉米夫定與阿德福韋酯片，拉米夫定劑量(國藥準字H20030581，葛蘭素史克制藥有限公司)為100 mg/次，1次/d，阿德福韋酯片(國藥準字H20080365，江蘇天士力帝益藥業(yè)有限公司)劑量為10 mg/次，1次/d，療程為6個月。

(二)檢測方法 患者均于入院當日采集3 mL空腹靜脈血，離心25 min(3 000 r/min)，分離血清，利用貝克曼AU5800全自動生化分析儀及配套試劑盒檢測血清總膽紅素(TBil)、肌酐(Scr)、谷草轉氨酶(AST)、谷丙轉氨酶(ALT)、C反應蛋白(CRP)、白蛋白(Alb)、血鈉(Na+)。另外同時采集2 mL EDTA二鉀抗凝靜脈血，利用sysmex XE-2 100全自動血細胞分析儀進行白細胞計數(shù)(WBC)。

(三)MELD評分方法 MELD評分=9.6×1n肌酐(mg/dL)+3.8×1n膽紅素(mg/dL)+11.2×1n(INR)+6.43。針對結果<1.0的數(shù)據(jù)設為1.0，肌酐值上限為4.0 mg/dL，將結果根據(jù)四舍五入原則取值。

(四)分組方法 在患者出院后電話隨訪6個月，根據(jù)患者6個月內(nèi)的預后情況分成預后良好組、預后不良組，其中未出現(xiàn)不良事件，病情穩(wěn)定，治療有效的患者作為預后良好組，出現(xiàn)不良事件、療效差、死亡的患者作為預后不良組。

四、觀察指標

分析患者治療6個月后的臨床療效，療效評價標準：參考《肝硬化中西醫(yī)結合診療共識》[3]評估，將療效分為顯效、有效、無效3個標準。顯效：經(jīng)B超提示肝臟形態(tài)較治療前顯著改善，實驗室檢查提示肝功能顯著改善，臨床癥狀基本緩解；有效：B超提示肝臟形態(tài)好轉，實驗室檢查提示肝功能指標有所好轉；無效：患者治療前后的肝臟形態(tài)、肝功能未見明顯改變，甚至有惡化趨勢?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。比較預后良好組、預后不良組的血清TBil、Scr、AST、ALT、CRP、Alb、Na+、WBC水平與MELD評分，經(jīng)受試者工作特征曲線(ROC)分析各指標對患者預后的預測價值。

五、統(tǒng)計學方法

結 果

一、60例患者的預后情況分析

在60例患者中，有16例顯效，27例有效，17例無效，總有效率為71.67%。在治療無效的患者中，隨訪期間有7例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中腹水4例、肝性腦病3例。將治療有效者納入預后良好組(n=43)，將治療無效者納入預后不良組(n=17)。

二、兩組血清及外周血指標、MELD評分比較

預后良好組的血清TBil、Scr、AST、ALT水平及MELD評分低于預后不良組，血清Alb水平高于預后不良組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組血清CRP、Na+、外周血WBC水平比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

三、各血清學指標與MELD評分對患者預后的預測價值

根據(jù)表1得知兩組血清CRP、Na+、外周血WBC比較無差異，因此，僅針對血清TBil、Scr、AST、ALT、Alb水平與MELD評分繪制ROC曲線。結果提示血清TBil、Scr、AST、ALT、Alb水平及MELD評分預測患者預后的曲線下面積分別為0.804、0.725、0.772、0.737、0.653、0.695。當TBil>238.00 μmol/L、Scr>81.367 μmol/L、AST>198.096 U/L、ALT>150.625 U/L、Alb<29.830 g/L、MELD評分>25.704時，患者預后不良風險越高。各指標聯(lián)合預測的曲線下面積為0.813，敏感度、特異度分別為76.50%、86.00%，見表2。ROC曲線見圖1～圖6。

表1 兩組血清及外周血指標、MELD評分比較(±s)

表2 各血清學指標與MELD評分對患者預后的預測價值

圖1 血清TBil預測患者預后的ROC曲線

圖2 血清Scr預測患者預后的ROC曲線

圖3 血清AST預測患者預后的ROC曲線

圖4 血清ALT預測患者預后的ROC曲線

圖5 血清Alb預測患者預后的ROC曲線

圖6 MELD評分C預測患者預后的ROC曲線

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)在60例失代償期肝硬化患者中，有43例治療有效，總有效率為71.67%，而在治療無效的17例患者中，有4例發(fā)生腹水，3例出現(xiàn)肝性腦病。研究表明肝硬化早期無明顯癥狀，隨著病情進展，逐漸出現(xiàn)門脈高壓、肝功能損害等表現(xiàn)，可導致多個臟器受累，晚期甚至誘發(fā)嚴重并發(fā)癥，如感染、消化道出血、癌變、腹水等[4]，這為本研究結論提供了理論支持。通過繪制ROC曲線，提示血清TBil、Scr、AST、ALT、Alb、外周血WBC水平聯(lián)合MELD評分對患者預后具有較高的預測價值，臨床可將其作為重點監(jiān)測指標，便于分析預后。本研究發(fā)現(xiàn)預后不良組的血清TBil、Scr、AST、ALT、Alb、WBC水平顯著高于預后良好組，表明上述指標增高可能是導致預后不良的影響因素。研究表明AST、ALT、TBil在膽囊中均有存儲，當出現(xiàn)肝功能損害后，三者會進入血清內(nèi)，導致血清AST、ALT、TBil水平增高，從而反映肝功能損害情況[5]，與本研究結論基本符合。

肝硬化患者急性腎損傷發(fā)生率較高，目前，臨床可通過血清Scr水平對腎損傷進行評估。本研究發(fā)現(xiàn)預后不良組的血清Scr水平高于預后良好組，提示血清Scr上調(diào)可能影響患者預后。有學者發(fā)現(xiàn)隨著失代償期肝硬化進展，患者腎血流量逐漸減低，甚至引起血流動力學改變，加重腎損害，嚴重時導致死亡[6]。本研究表明預后不良組的血清Alb低于預后良好組，表明其也與患者預后存在關聯(lián)。Alb主要通過肝臟合成，若肝臟出現(xiàn)病變，則會引起Alb量與質的改變。既往有研究顯示與病毒性肝炎者相比，肝硬化患者的血清Alb明顯下降[7]。另有研究提示隨著肝損害越重，Alb下降越明顯，也表明血清Alb對患者病情影響較大[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)預后不良組的MELD評分高于預后良好組，提示MELD評分越高，預后越差。MELD評分在肝硬化評估中應用非常廣泛，已有研究證實其分值與肝臟體積有較強相關性，而肝臟體積是評估肝臟大小的重要指標，還能在一定程度上反映肝臟功能[9]。研究表明隨著肝臟儲備能力越低，MELD評分越高，二者呈負相關[10]。因此，臨床醫(yī)師需及時對患者進行MELD評分，了解疾病嚴重度，便于開展針對性治療。

本研究的創(chuàng)新之處在于繪制ROC曲線明確了各血清學指標及MELD評分對失代償期肝硬化患者預后的預測價值，獲得最佳截斷值，并證實各血清學指標聯(lián)合MELD評分的預測效果較好。此外，本研究也存在局限性，如僅選取60例患者為研究對象，樣本量少，未來需擴大樣本量對此進行分析。